关于2022年医保基金专项整治行动处理情况的通报.docx

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1、关于2022年医保基金专项整治行动处理情况的通报为进一步提高医疗保障基金的使用效率，确保医保基金安全，按照XX市XX区医疗保障局关于印发XX市XX区2022年医保基金监管专项整治行动工作方案的通知（X医保发（2022）X号）文件要求，区医保局于5月1日至6月30日对我区定点医药机构开展专项整治行动，现将有关情况通报如下。一、基本情况区医保局高度重视，组织成立专项整治行动专班，制定整治方案，采取现场检查与查验资料相结合的方式，对医药机构开展专项整治。现场检查工作组由班子成员任组长，采取自查自纠与现场检查相结合的方式，专项整治定点医药机构共计X家，其中医院X家，诊所X家，零售药店X家。现场检查组通

2、过查看资料、现场审核、回访病人、查阅台账等方式，对综合管理、就医管理、财务管理、药事管理、结算管理等方面进行重点检查。二、存在问题（一）有住院业务定点医疗机构1.医疗质量方面。一是不合理、重复检查。部分医疗机构存在无指征检查、部分病历自费项目未签订自费同意书等问题。二是不合理用药。部分医疗机构存在无指征用药、无指征治疗等问题。三是违规收费。部分医疗机构存在未按物价标准收费（多收少收漏收）、部分收费项目（名称、计价单位）设置不规范。2 .综合管理方面。一是医保制度不健全或制度落实不到位。部分医院存在医保监管制度无运行记录分析、医保领导小组责任分工不明确等情况；村卫生室协议内容不完善、无针对性。二

3、是医保政策宣传、培训不到位。部分专科医院医保宣传栏内医保政策未及时更新，医务人员或医保经办人员对新的医疗保险政策不熟悉，培训资料不完善，对医务人员政策培训不到位。3财务管理方面。一是记账凭证管理不规范。个别医疗机构存在财务凭证装订不及时、签字不完善的问题。二是药品、医用耗材购销存管理不规范。个别医疗机构存在药械盘点不完全或购销存有差异，耗材有加成现象。4 .现场核查方面。部分医疗机构中医物理执行单执行人、患者签字不及时。（二）无住院业务定点医疗机构1.个别诊所无医保定点刷卡标识、未进行“打击欺诈骗保”宣传、无医保管理制度、无医保刷卡流程。2.部分诊所存在未建立完整的购销存台账、未盘点或者药品实

4、际库存与盘点库存有差异。3.个别诊所未按规定上传参保人员购药、结算信息。（三）定点零售药店1.个别药店无医保定点刷卡、未进行“打击欺诈骗保”宣传、无医保管理制度，无医保刷卡流程。2.部分药店的药品未按要求分区摆放。3.部分药店购销存台账记录不完整、未盘点，个别药品实际库存与盘点库存有差异。4.部分药店未按医保规定上传参保人员购药、结算等相关信息。三、处理情况（一）定点医疗机构。根据2021年XX医疗保障定点医疗机构服务协议，追回X家医院违规医疗费用X万元、自查自纠X万元，处违约金X元，共计X万元；追回X家诊所违规医疗费用X万元，处违约金X万元，共计X万元；其中中止2家诊所医保刷卡业务1个月。（

5、二）定点零售药店。根据2021年XX医疗保障定点零售药店服务协议，追回17家定点零售药店违规费用X万元，自查自纠金额X万元，处违约金X万元，共计X7万元；对违反医保服务协议规定的其中2家药店处暂停医保刷卡业务2个月，其中2家药店处暂停医保刷卡业务1个月。四、工作要求（一）加大监管处罚力度。下一步，我局将继续按照国家、省、市关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金相关工作要求，对全区定点医药机构开展打击欺诈骗取医疗保障基金实行常态化管理，进一步加大对定点医药机构的监管处罚力度，对屡禁不止、多次违规的医疗机构，除按医保服务协议执行外，同时开展行政处罚，保持基金监管高压态势,切实维护医保基金安全。（二）规范

6、医疗服务行为。各定点医药机构要切实加强医保管理运行制度的建设与落实，重点围绕医保内控和监管重要环节，注重制度建设的可行性和可操作性，确保制度行得通、管得住、效果好。同时，强化内部监管力度，规范服务行为，督促医务人员做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。（三）务必及时整改到位。各定点医药机构针对此次专项整治行动发现的问题要务实整改，举一反三，全面开展自查自纠。我局将组织相关人员对问题突出的医药机构进行督查回头看，对整改不到位的医药机构严肃处理。此次专项整治行动所涉及的费用定点医药机构分别按“专项整治行动违规费用”“专项整治行动违约金”“专项整治行动自查自纠金额”三个类目，在发文后10个工作日内上缴到指定账户。