儿科病史采集+病例分析ppt课件.ppt

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1、13毕业考培训内容,儿科病史采集病例分析,儿科病史询问,考试方式： 考官扮演患儿家属 考试时间11分钟 不要求作回答（比如诊断？）,儿科病史询问,一般项目主诉现病史既往史个人史家族史,病史询问流程,第一步： 自我介绍 简介目的意义 一般项目（姓名、性别、年龄等）,病史询问流程,主诉现病史既往史个人史家族史,第二步：,病史询问流程,问诊结束，感谢病人的合作。简单说明下一步对病人的要求，下一步的处理计划。,第三步：,主诉：发热、咳嗽5天现病史：5天前无明显诱因出现发热，最高体温达39.3 ，伴畏寒，无抽搐，无午后潮热。咳嗽初为阵发性干咳，后带有痰，痰不易咳出，晨起明显，无气促，喘憋、呼吸困难、紫绀

2、，发病以来无腹痛，腹泻，精神、睡眠、胃纳尚可，大小便正常。,儿科病史询问,主诉: 起病情况及患病时间； 现病史：小儿特点 病因或诱因； 主要症状特点；病情的演变过程 伴随症状； 有意义的阴性症状； 治疗经过； 病后一般情况。,定系统,定疾病,定严重程度及鉴别,呼吸系统疾病,症状：发热、咳嗽、流涕、气促、气喘等疾病：上炎（特殊类型的上炎）、喉炎、支炎、肺炎,儿科病史询问,主要症状： 发热： 程度 热峰的升降 用退热药的效果 咳嗽： 程度 性质 痰量及性质 时间规律性,呼吸系统疾病,儿科病史询问,伴随症状： 寒战 流涕，眼红 气促、发绀、胸痛、心悸。 呕吐、腹胀、 中枢神经系统症状：头痛、烦躁、昏

3、迷、 惊厥,呼吸系统疾病,儿科病史询问,有意义的阴性症状：（鉴别诊断内容） 盗汗、消瘦、咳血。 异物吸入史、呛咳。 加重因素：哭闹和运动。 皮疹、关节痛。,呼吸系统疾病,主诉：发热、咳嗽5天现病史：5天前无明显诱因出现发热，最高体温达39.3 ，伴畏寒，无抽搐，无午后潮热。咳嗽初为阵发性干咳，后带有痰，痰不易咳出，晨起明显，无气促，喘憋、呼吸困难、紫绀，发病以来无腹痛，腹泻，精神、睡眠、胃纳尚可，大小便正常。,儿科病史询问 消化系统疾病,症状：大便改变、呕吐、腹痛疾病：腹泻病，急性胃肠炎，消化性溃疡,儿科病史询问,主要症状： 大便：性质、次数、量；里急后重； 呕吐：性质、次数、量； 腹痛：,消

4、化系统疾病,儿科病史询问,伴随症状： 发热 脱水症状：口干、眼泪、尿量； 电解质酸碱平衡紊乱：低钾、酸中毒,消化系统疾病,儿科病史询问,鉴别诊断内容： 如生理性腹泻：有湿疹史、对乳糖不耐 受。,消化系统疾病,泌尿系统疾病,症状：浮肿、尿液改变疾病：肾炎、肾综、泌感,泌尿系统疾病,浮肿 程度：严重？，凹(非凹）陷性 部位：晨起眼脸及面部； 变化：1-2日渐及全身；尿的改变 尿量：水肿时尿量减少； 颜色：洗肉水样或肉眼血尿、无泡沫；感染表现：低热、乏力等诱发因素：咽痛、皮肤感染；,2、伴随症状：高血压：头痛、视物模糊、一过性失明；惊厥、昏迷；严重循环充血：气促、呼吸困难，严重可引起口吐粉红色泡沫痰

5、。急性肾功能不全：恶心、呕吐、纳差、尿少或无尿。,有意义的阴性症状：尿频、尿急、尿痛既往有无类似发作，有无贫血皮疹、关节痛。,治疗经过：起病后一般情况：,新生儿疾病,新生儿黄疸：发病时间及主要症状； 24小时内：新生儿溶血病 生后1-3周出现：新生儿肝炎诱因：服食川连等中成药、未接触樟脑丸？病情进展：黄染初起为颜面部，进行性加重至躯干、四肢；是否有苍白； 伴随症状：发热、不吃、不哭；大便颜色；无抽搐、尖叫；鉴别：诊治经过：相关病史：母血型“O”，父血型“B”,儿科病史询问,个人史出生史：孕次、产次、出生时的情况和新生儿期情况。 胎儿史 流产史，详细询问母孕情况。 喂养史和营养：3岁 3岁,儿科

6、病史询问,生长发育：运动发育；语言发育；体重、 身长的增长；乳牙萌出时间； 学龄儿童应询问学习成绩；女生年长儿还应询问月经 初潮年龄。 特殊习惯和行为。 预防接种项目，接种年龄和反应。,儿科病史询问,既往史 既往疾病：特别与目前相关的疾病。 传染病接触史： 意外事故，外伤和手术。 过敏史：药物、食物及环境因素、湿 疹、荨麻 疹、哮喘等。 使用血制品史,儿科病史询问,家族史： 特别注意与目前相关的疾病，如贫血的患儿，了解是否有地中海贫血的家族史。亲属中有死亡者应问明原因,问诊评分要点：（总分100分）,（一）检查者自我介绍、询问病人的一般项目。（10分）（二）现病史（65分） 1.主要症状及时间

7、发生的时间（15分） 5.阴性症状（5分） 2.诱发因素（5分） 6.病情进展（10分） 3.主要症状的特点（10分） 7.治疗经过（10分） 4.伴随症状（5分） 8.一般情况（5分） （三）相关病史（15分） （四）问诊技巧（10分） 1.既往史过敏史（5分） 1.条理性差，不能抓住重点 2.个人史（5分） 2.没有围绕病情询问 3.家族史（5分） 3.问诊语言不恰当 4.暗示性问诊,儿科病史询问,基础知识不扎实 主要表现在不能围绕主要症状来进行病史询问。对疾病没有全面的认识，显得对病史询问无从下手；另外欠缺对该疾病全面的认识，不能对疾病的鉴别诊断很好的询问。,以往学生不足,儿科常见病:,

8、呼吸道疾病（上炎、上炎并热惊、支炎、肺炎、哮喘）腹泻病、急性胃肠炎（呕吐、腹痛）小儿营养性疾病（小儿贫血、佝偻病、营养不良、低血糖） 泌尿系统疾病（肾炎、肾综、泌感） 新生儿（黄疸）血液系统（ITP、皮肤黏膜出血）神经系统（化脑、病毒脑、结脑）主要症状：发热、抽搐、腹痛、呕吐、咳嗽、腹泻、尿改变、晕厥、营养性疾病的问诊,病 例 分 析,考试方式： 人机对话 书面回答,评分内容： 诊断 (30分) 诊断依据(30分) 鉴别诊断(或进一步检查)(20分) 治疗原则(20分),患儿男，7岁，发热4天，热峰38.539，伴轻咳，打喷嚏、流清涕，诉畏光、流泪，双眼红，精神稍倦。第3天出现红色小斑丘疹，先

9、于耳后、发际、颜面出现， 皮疹逐渐增多，无伴瘙痒，热峰升至39-40.5体查：神志清，双结膜充血，颜面躯干见红色小斑丘疹，咽充血，双肺呼吸音粗，无啰音。心腹无异常。,患儿生后无预防接种，起病前3天与有类似症状哥哥密切接触。实验室检查：血常规WBC 7.1109/L，LY 72%，PLT 164109/L，Hb100g/L，CRP 0.1mg/L。,1、诊断2、诊断依据3、鉴别诊断4、处理原则,1、诊断： .麻疹.轻度贫血2、依据： .流行病学资料：患儿无预防接种史，起病前3天与类似症状患儿密切接触； .临床表现：发热、轻咳、喷嚏、流涕，畏光、流泪，发热第四天出现红色小斑丘疹皮疹，出疹顺序为耳后

10、、发际、颜面、躯干、四肢，出疹后热峰升高。 .实验室检查：血WBC不高，淋巴比例为主，CRP正常，符合病毒感染。,鉴别诊断： 水痘 风疹 幼儿急疹 川崎病 猩红热 结缔组织病,处理原则：隔离时间：出疹前后5天，有并发症延至出疹后10天。一般治疗：注意休息，予易消化、营养丰富饮食。注意皮肤、口腔、眼、鼻等清洁。对症支持治疗。有并发症给予相应治疗。支持治疗,特别提醒：,诊断： 完整：急性重症支气管肺炎 急性重症支原体肺炎 营养性维生素D缺乏症（活动期） 全面：（特别是有并发症的） 急性重症腹泻病 重度低渗性脱水 重度酸中毒 其他并存诊断：贫血,特别提醒：,诊断依据：主要症状+重要阳性体征鉴别诊断：病名进一步检查：确诊、病因、并发症、鉴别治疗原则：,一般治疗对因治疗对症治疗并发症治疗支持疗法,常考的系统疾病,呼吸系统：上炎并热惊、肺炎（各种病原菌的肺炎）消化系统：腹泻病（轻、重）神经系统：脑炎（化脑、结脑、病毒脑）营养性疾病：佝偻病（包括手足搐搦）、缺铁贫、营养不良泌尿系统：肾炎、肾综、泌感心血管系统：先天心感染性疾病：麻疹、手足口病、幼儿急疹,预祝同学们好运！,