低血压及麻醉ppt课件.ppt

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1、低血压与麻醉,福建省立医院麻醉科 陈本禄,一、有关动脉血压(BP)的几点看法：,1、测定血流动力学（包括BP）只是“手段”，测定微循环的“灌流”情况（血管内外物质交换）才是“目的”。测定血液流变学则能反映“手段”尤其是“目的”。,一、有关动脉血压(BP)的几点看法：,2、(1) 对BP所能反映的血流动力学情况简介：(图1、2) 收缩压(SBP)：主要反映心搏出量和末梢总阻抗； 舒张压(DBP)：主要反映末梢总阻抗、血容量和大动脉弹性； 平均压(MBP)：主要反映心排血量和末梢总阻抗； 脉压差(SBP-DBP)：主要反映心搏出量、血容量和大动脉弹性。,图1、影响动脉血压的因素,心 率 心排血量

2、心肌收缩力 心搏出量 影响血 回心血量压因素 血管腔内径 外周血管总阻力 血液黏度,图2 一个心动周期中 冠状血流曲线,左右,0.2,0.6,0.8,1.0,0.4,20,10,5,100,100,60,80,120,主动脉压,（mmHg),相位性冠脉血流,（毫升/分）,心动周期时间,（秒）,主动脉压曲线,左冠脉血流曲线,右冠脉血流曲线,舒张区,收缩区,舒张区,一、有关动脉血压(BP)的几点看法：,2、(1) 对BP所能反映的血流动力学情况简介：(图1、2) 收缩压(SBP)：主要反映心搏出量和末梢总阻抗； 舒张压(DBP)：主要反映末梢总阻抗、血容量和大动脉弹性； 平均压(MBP)：主要反映

3、心排血量和末梢总阻抗； 脉压差(SBP-DBP)：主要反映心搏出量、血容量和大动脉弹性。,一、有关动脉血压(BP)的几点看法：,2、(2) BP各因素生理作用也有所不同，如：平均压推动动脉内血流前进，舒张压是 冠脉血流的主要推动力。,图3 动脉 示意图,主动调节被动调节,心搏出量,0,50,100,动脉平均压,MAP（mmHg）,3、BP对心脑的灌流有“主动调节”作用。,一、有关动脉血压(BP)的几点看法：,4、体位对BP的影响： (1)影响收缩压的作用大于舒张压 (2)斜坡卧位时全身上下血压的差异。 （图4） (3)对BP及HR影响有所不同。（图5、6） (4)体位对BP的影响与交感反射有关

4、。 （图14）,图4 头高25斜坡位影响血压示意图,25cm,25cm,50cm,100mmHg,80mmHg,120mmHg,160mmHg,25,一、有关动脉血压(BP)的几点看法：,4、体位对BP的影响： (1)影响收缩压的作用大于舒张压 (2)斜坡卧位时全身上下血压的差异。 （图4） (3)对BP及HR影响有所不同。（图5、6） (4)体位对BP的影响与交感反射有关。 （图6）,图5 体位对 的影响（脊髓损伤病人）,动脉血压心 率,5,25,20,15,10,0,30,Upright,a,0,25,20,15,10,5,30,a 健康志愿者b 脊髓（c5）受伤病人,直立位,b,Upri

5、ght,图6 体位对体内 分泌的影响（脊髓损伤病人）,肾上腺素去甲肾上腺素,P0.05,a,Upright,P0.001,P0.001,P0.01,一、有关动脉血压(BP)的几点看法：,4、体位对BP的影响： (1)影响收缩压的作用大于舒张压 (2)斜坡卧位时全身上下血压的差异。 （图4） (3)对BP及HR影响有所不同。（图5、6） (4)体位对BP的影响与交感反射有关。 （图14）,图14大脑对心血管的影响机制示意图,Cerebral Cortex / Insula,Hypothalamus,Medullary Nuclei Involved in Cardiovascular Contr

6、ol,Heart,Vasculature,Descending sympathetic pathways,Preganglionic neuron,Vagus nerve,Postganglionic neuron,synapse,T1-T5,二、微循环简介：,(1)微循环示意(图7) (2)微循环正常灌流的基本条件:有效灌注压(微循环压-静脉压) 正常血流动态（图8 ） (3)血流稀释简介:重要性 安全性（图9 ）,图7 正常微循环结构模式示意图,二、微循环简介：,(1)微循环示意(图7) (2)微循环正常灌流的基本条件:有效灌注压(微循环压-静脉压) 正常血流动态（图8） (3)血流稀释简

7、介:重要性 安全性（图9 ）,图8 红细胞通过真毛细血管示意图A红细胞和真毛细血管管径比例（8微米46微米）,（直径46微米）,（侧面）,红细胞,（正面）,真毛细血管,B 红细胞通过真毛细血管示意,（血流方向）,C 病态（为休克中瘀积）时红细胞在真毛细血管影响灌流,二、微循环简介：,(1)微循环示意(图7) (2)微循环正常灌流的基本条件:有效灌注压(微循环压-静脉压) 正常血流动态（图8） (3)血流稀释简介:重要性（图8） 安全性（图9 ）,图9 血液稀释对 分压的影响,心排血量 局部组织氧分压,P5O2mmHg,（%）,三、纠正不正常的一些问题：,1. “升压药”的临床应用问题:主要目的

8、(增加微循环血流,有利于血管内外物质交流),避免破坏心肌氧耗与氧供平衡。 2.恢复有效循环血容量应列为重要手段,在“输液量”上应注意“功能性细胞外液” 、“第三间隙” 、“微循环充分灌流”等问题。在“质”上应注意晶、胶体，葡萄糖液及输血等问题（图10） 3.应注意主被动调节问题。,图10 静脉输注 对 的影响,输入“5%葡萄糖液“23000ml,输入“等渗盐水”27000ml,等渗盐水5%葡萄糖液,细胞外液量血浆蛋白浓度,（克）,（升）,细胞外液量,血浆蛋白,48,96,48,96 （小时）,四、几个有关名词：,临界闭合压(约为20mmHg,某些脏器如肾可能为50mmHg)循环系统平均充盈压（

9、约为78 mmHg）BP的“最后防线”（约为50mmHg）,五、有关低血压的一些问题：,1、定义：(1)传统定义：收缩压80mmHg ,舒张压50mmHg(2)收缩压较麻醉前降低2530mmHg(多指高血压者)2、低血压状态（有别于休克、创伤、大失血、多功能所致低血压）（图11）,图11 “低血压状态”的处理步骤,低血压状态,测定BP（CI.PCWP）或CVP,BP CVP,BP CVP不,BP CVP,CI2.2,CI2.2,CI2.2PCWP12mmHg,CI2.2PCWP18mmHg,继续输液，同样速度（继续容量负荷）,继续输液，速度减慢,正性肌力药利尿药,血管扩张药利尿药,BP80mm

10、Hg(CI2.2,PCWP12mmHg, 晶（胶）体液250ml/30min(容量负荷),五、有关低血压的一些问题：,3、低血压时脏器互相影响举例(1) 循环系统血流动力学（图12）心率：1）过慢：CO下降（一般HR50次/分，运动员可能慢得多） BP下降 2）过快：依不同情况而异（一般HR不超过150-170次/分,安装起搏器者HR不超过100-150次/分，否则可能引起BP下降）,图12 影响心排血量的因素,心搏出量SV,前负荷VEDV,后负荷SVR,心肌收缩力,心率HR,心排血量CO,心肌收缩协调性,心肌顺应性,（末梢总阻抗）,VEDPCVP,五、有关低血压的一些问题：,3、低血压时脏器

11、互相影响举例(1) 循环系统血流动力学（图12）心率：1）过慢：CO下降（一般HR50次/分，运动员可能慢得多） BP下降 2）过快：依不同情况而异（一般HR不超过150-170次/分,安装起搏器者HR不超过100-150次/分，否则可能引起BP下降）（图13）,图13 不同心率的收缩期/舒张期时相比率,五、有关低血压的一些问题：,冠脉血流：基本左冠脉属舒张期灌注供血，因此舒张压水平及舒张期长短直接影响左心室冠脉血流。收缩压对冠脉室血流影响小，如收缩压过高，不但影响左冠脉血流，且耗氧增加，更影响耗氧/供氧平衡。同时心率过快，也影响左冠脉血流。,五、有关低血压的一些问题：,(2)呼吸系统通气/血

12、流（V/Q）比值间接受BP变动的影响，尤其左冠状动脉粥样硬化的病人，影响可能较大。PEEP、CPAP等人工通气如正压过大，均可影响回心血量而影响BP。,五、有关低血压的一些问题：,PaCO2的变动对循环生理影响复杂，因此对BP有间接影响，但也较复杂。（图13）CO2排出综合征：尤其在PACO2较高的病人，过度通气可引起BP剧降，严重者可发生心律失常甚至循环骤停。,图13 不同心率的收缩期/舒张期时相比率,五、有关低血压的一些问题：,(3)脑血流：脑血管存在“自动调节”机制，在BP降至50mmHg以下时，脑血流可能剧降，低血压易引起脑血管意外，（图3）如脑血栓，头高体位可增加BP下降时的脑缺血危

13、险性。,图3 动脉 示意图,主动调节被动调节,心搏出量,0,50,100,动脉平均压,MAP（mmHg）,3、BP对心脑的灌流有“主动调节”作用。,五、有关低血压的一些问题：,(4)肾血流：也存在“自动调节”机制，但临界BP更高。（有人认为BP70mmHg，肾血流即迅速减少，甚至停止灌流）,六、临床麻醉中引起BP下降的较罕见原因：,(1)呼吸操作管理不善，除上面所述外，例如气管导管误入食管引起急性缺氧，BP可能剧降甚至循环骤停。 (2)原已血压偏高的病人更可能引起低血压（血压下降原水平的25-30）,六、临床麻醉中引起BP下降的较罕见原因：,(3)应用高渗性液体静滴，可迅速提高血容量，改善血流

14、动力学，但如静滴过快也会出现一过性BP下降。(4)某些神经反射性因素也会引起BP波动，如脊髓损伤病人，颈动脉窦综合征等。（图14）(5)此外生活中某些因素，如国外曾报道食用蜂蜜也会出现严重低血压。,图14大脑对心血管的影响机制示意图,Cerebral Cortex / Insula,Hypothalamus,Medullary Nuclei Involved in Cardiovascular Control,Heart,Vasculature,Descending sympathetic pathways,Preganglionic neuron,Vagus nerve,Postganglionic neuron,synapse,T1-T5,六、临床麻醉中引起BP下降的较罕见原因：,(3)应用高渗性液体静滴，可迅速提高血容量，改善血流动力学，但如静滴过快也会出现一过性BP下降。(4)某些神经反射性因素也会引起BP波动，如脊髓损伤病人，颈动脉窦综合征等。（图14）(5)此外生活中某些因素，如国外曾报道食用蜂蜜也会出现严重低血压。,