2019 重症医学理论与技能ppt课件.ppt

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1、1,重症医学理论与技能,2,是卫生部在医疗机构诊疗科目名录中新增加的诊疗科目。重症医学科的主要业务范围为：急危重症患者的抢救和延续性生命支持；发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持；防治多脏器功能障碍综合征。,释义,3,重症医学科负责对危重患者及时提供全 面、系统、持续、严密的监护和救治。重症医学科以综合性重症患者救治为重点，独立设置，床位向全院开放。,释义,4,重症医学科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。 医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士

2、人数与床位数之比应为3:1以上,基本条件,5,重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备，以保证危重症患者的救治需要。三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%，床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。重症医学科每天至少应保留l张空床以备应急使用。,基本条件,基本条件,医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重症医学科提供床旁B超、血液净化仪、X线摄片等影像学，以及生化和细菌学等实验室检查。重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。重症医学科位于方便患者转运、

3、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等。,6,基本设备,每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应。重症医学科应有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器。,7,基本设备,应配备适合的病床，配备防褥疮床垫。每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个重

4、症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪。三级综合医院的重症医学科原则上应该每床配备1台呼吸机，每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机。,8,基本设备,每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原则上每床4台以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。其他必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备。,9,基本技能要求,经过严格的专业理论和技术培训并考核合格掌握重症患者重

5、要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法常用评分系统：APACHE、Rammsay镇静、Glasgow昏迷评分具备独立完成监测与支持技术的能力,10,APACHE评分,APACHE由A项、B项及C项三部分组成A项：即急性生理学评分（APS），共12项生理参数。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分,11,APACHE的临床应用,评估病情，有利于制定治疗方

6、案用评分选择手术时机用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果危重疾病评分与质量控制危重疾病评价与入住ICU时间危重疾病的评分与医疗费用用危重疾病评分控制组间的可比性科研需要通过APACHE评分可以指导ICU资源的合理利用，把监测、治疗的重点放在真正需要的病人预测预后,12,Rammsay镇静评分,13,Rammsay镇静评分,解释 1: 镇静不足 2 - 4: 恰当 5 或 6: 镇静过度,14,Glasgow昏迷评分,15,Glasgow昏迷评分,16,Glasgow昏迷评分,17,需要掌握的基本技能,休克呼吸功能衰竭心功能不全严重心律失常急性肾功能不全中枢神经系统功能障碍严重肝功能障碍胃肠功

7、能障碍与消化道大出血、,急性凝血功能障碍严重内分泌与代谢紊乱水电解质与酸碱平衡紊乱肠内与肠外营养支镇静与镇痛严重感染多器官功能障碍综合症免疫功能紊乱,18,基本监测与支持技术,心肺复苏术颅内压监测技术人工气道建立与管理机械通气技术深静脉及动脉置管技术血流动力学监测技术持续血液净化纤维支气管镜等技术,19,20,急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的

8、患者。其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。,收治范围,21,慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。,收治范围,转出标准总论,急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；病情转入慢性状态；病人不能从继续加强监护治疗中获益。,22,23,心搏骤停休克急性呼吸功能不全急性心功能不全急性心肌梗死和不稳定型心绞痛严重心律失常高血压危象急性肾功能不全大出血,收治标准总论,24,危重创伤、多发伤重大、高危手术患者围手术期管理急性中毒严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调 多器官功能障碍综合征(MODS)其他 电击伤、

9、溺水、自缢、中暑、妊娠中毒症、播散性血管内凝血(DIC)、甲状机能亢进危象、甲状腺机能减退危象、肾上腺危象、非酮症性昏迷等需入ICU监护治疗。,收治标准总论,25,具有以下体征之一心率150次/分钟；收缩压120mmHg;呼吸35次/分钟。,体征及辅助检查指标,26,实验室有以下指标者：血清钠170mmol/L;血清钾7mmol/L;PaO27.7;血糖800mg/dl(44.4mmol/L);血清钙15mg/dl(3.75mmol/L);药物或其他化学物质血液浓度达中毒水平并导致神经系统或血流动力学方面的临床危险,体征及辅助检查标准,27,超声或CT成像1. 脑出血，同时伴随意识障碍或呼吸、

10、血压不稳定者；2. 内脏破裂（膀胱、肝病性食管静脉曲张、子宫）同时伴血流动力学不稳定3. 主动脉夹层动脉瘤ECG1. 心肌梗死伴有心率失常、血流动力学不稳定或急性充血性心脏功能衰竭2. 心室纤颤或持续性室性心动过速3. 完全性心脏阻滞伴有血流动力学不稳定,体征及辅助检查标准,28,其他1. 各种多脏器功能衰竭/休克/昏迷2. 复合性外伤伴出血/患者昏迷且瞳孔大小不等者3. 中度以上中毒的抢救和观察4. 高危病人术后/大中型手术后5. 烧伤总面积超过体表面积50%，III度烧伤面积超过10%6. 消化道大出血、重症胰腺炎、肝昏迷7. 甲状腺危象、糖尿病危象,体征及辅助检查标准,29,8. 气道阻

11、塞和呼吸衰竭使用气管插管或气管切开使用呼吸机患者9. 严重感染/败血症10. 癫痫持续状态11. 心包填塞12.其他需要加强监护和治疗的疾病,体征及辅助检查标准,30,收治标准 SBP90mmHg 尿量30ml/h 需要应用升血压药需要血液动力学监测,心脏,31,转出标准 无休克症状不需要有创监测心律稳定并无致死性心律失常 SBP90mmHg HR45次/分 RR12次/分 x12小时 无发热,心脏,32,收治标准 活动性出血 BP90/60mmHg 尿量30ml/h 需要应用升血压药物 需要血液动力学监测,血液,33,转出标准 明确出血部位并且控制出血 达24小时BP90/60mmHg x

12、24小时静脉升压药不持续应用x24 小时不需血液动力学监测Hb10g/dl,血液,34,收治标准 急性呼吸困难伴呼吸暂停 或Pco260mmHg PH 7.35 急性CHF Pco260mmHg 需要辅助通气 急性肺栓塞 手术后肺部合并症 不能有效排出气道分泌物 气胸,急性呼吸窘迫,35,转出标准 自主通气、氧饱和度92%x24 小时呼吸功能稳定x24小时不伴有机械辅助通气 (ABGs正常范围或代偿正常范围)肺部分泌物通过普通护理单位和呼吸治疗可以控制稳定抗凝治疗,并且PT及PTT处于可接受的范围终末及即将发生终末状态无主要心律失常、无致死性心律失常可终止监护转出ICU进行辅助机械通气 (家庭

13、呼吸机),急性呼吸窘迫,36,收治标准 体温过高/体温过低 酮症酸中毒 严重的电解质紊乱K2.5mmol/L或5.5 mmol/L ；Ca7.5mg/dl或11mg/dl ；PO41.5 或5.5；Na120 mmol/L或150 mmol/L损伤的LOC(Impaired LOC),内分泌系统,37,转出标准 体温处于可按受范围正常电解质神经系统功能完整x24小时 (无神经系统功能损伤) x24,内分泌系统,38,收治标准 胸痛 心律失常 EKG/心肌酶改变 需要溶栓治疗 需要血液动力学监测需要主动脉内泵反博 生命体征不稳定,急性心肌梗塞,39,转出标准 胸痛消失x24小时,并且被 诊断非心

14、源性胸痛尿量在25-30ml/h可行性远距离遥测生命体征稳定并无致死性改变达24小时无危胁生命(致死性)心律 失常或传导障碍达24小时心肌酶有所改善无进展性EKG改变溶栓治疗已不持续x24小 时血液动力学监测已不持续IABP已不连续x24小时,急性心肌梗塞,40,收治标准 气道梗阻 需要辅助通气 需要血液动力学监测 在术前及术后期间,需要护士密切观察活动性出血或休克生命体征或者神经系统功能处于变动或超出可接受参数之处,多系统损伤,41,转出标准 呼吸不需要机械通气辅助达24小时 (ABGs处于正常或代偿正常范围之内血液动力学不需持续监测生命体征,神经系统功能及肾功能处于可接受的范围内BUN及肌

15、酐有所改善或无明显改变x24小无发热DNR,多系统损伤,42,收治标准 明确的恶性心律失常,心律失常（致死性心律失常）,43,转出标准 遥测技术可以应用生命体征稳定x24小时酶无明显变化(阴性)x36小时无发热,心律失常（致死性心律失常）,44,收治标准 持续惊厥需要持续性监护护理气道梗阻需要辅助通气 需要心脏监护 生命体征不稳定明显神经系统功能障碍,癫痫持续状态,45,转出标准 无惊厥活动x24小时自主呼吸氧饱和度 92%x24小时稳定心脏,神经及呼吸功能达x24小时,癫痫持续状态,46,收治标准 不稳定生命体征需要经常评估 慢性肾功能不全(CHF)的症状及体征需要紧急透析 电解质不平衡K5

16、.5 PH7.3 因电解质不平衡导致心律失常需要进行心脏监护观察,肾功衰竭,47,转出标准 生命体征稳定x24小时电解质稳定BUN及肌酐有所改善ABGpH为7.25 无严重心律失常,肾功衰竭,48,收治标准 术后麻醉需要辅助通气心脏监测x24小时 术后期间需要医护人员密切观察进行药物处理,主要外科病例,49,转出标准 自主通气x24小时生命体征稳定x24小时,主要外科病例,50,收治标准 需观察呼吸状态并需要辅助通气者 心脏心律监护x24小时,药物中毒,51,转出标准 自主呼吸功能不需要辅助通气无心脏心律失常x24小时神经系统功能完整x24小时BUN/肌酐/肝酶学有所改善或未改变x24小时,药物中毒,52,重症医学科,谢 谢！,