膝关节骨关节炎循证医学指南解读ppt课件.ppt

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1、骨关节炎概述,年龄，肥胖,炎症、创伤,遗传因素,软骨纤维化、,皲裂、溃疡、,脱失,中老年多见，女性男性,好发于负重关节,病因,特点,致残率高达,53%,临床表现,症状,体征,血沉,C,反应蛋白,关节液,白细胞,间隙狭窄,软骨下骨硬化,囊性变,骨赘形成,关节积液,游离体,疼痛,僵硬,肿大,骨擦音（感）,活动障碍,X,线,实验室,诊断标准,1,2,3,近一个月内膝关节反复疼痛,X,线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、,软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成,关节液（至少两次）清亮粘稠，,2000,4,5,6,中老年患者（,40,岁）,晨僵,30,分钟,活动时有骨擦音（感）,注：结合临床、实,验

2、室及,X,线检查，符,合,1+2,条或,1+3+5+6,条或,1+4+5+6,条，可,诊断膝关节。,中国骨关节炎指南（,2007,）,骨关节炎的治疗现状,功能锻炼,口服药物,外用药物,按摩、理疗,支具,关节腔注射,关节镜清理,针灸,截骨,关节置换,无创,有创,美国骨科医师学会简介,?,成立于,1933,年,?,面向骨科医生的教育组,织，活动包括年会、继,续教育课程、出版等,制定指南的目的,提供最新的完整的循证医学信息,提出建议供医生参考,探讨未来的研究方向,指南制定流程,16,位专家建议,样本量,30,随访时间,4,周,10000,篇独,立文献,针对性修改,纳入分析,初稿,指南,推荐等级的含义

3、,临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方,法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。,尽管他们可以优先选择，但是否遵循该,项建议主要由医生决定，但患者的意愿,是决定治疗的关键因素。,有限,中度,推荐,专,家共,识,不确定,除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临,床医生应遵循该项建议。,强,烈,（推荐或不推荐）,支持的证据较多，且质量和强,度很高,支持的证据较多，但质量和强,度一般,证据勉强，不能得出清晰,的结论,缺乏完善的有说服力的,研究,专家支持，但,缺乏研究证据,医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关,注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的,意愿是决定治疗的关键因素。,医生应根据自己经验决

4、定是否采用；,应高度关注那些反对该项治疗的最新研究；,患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐,1,推荐等级,含义,内容,对于有症状的患者，建议参与自我管理项目，,包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训,练和参与与国家指南一致的体力活动。,强烈推荐,除非出现一个明确且令人,信服的替代方案，临床医,生应遵循该项建议。,推荐,2,等级,内容,对于有症状的患者，如,果体重指数超过,25,，建,议减肥。,中度推荐,临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者,偏好，可以适当调整治疗方案。,含义,推荐,3a,等级,含义,内容,对于有症状的患,者，我们不建议,使用针灸疗法。,虽然没有进行有害性分析，

5、但仍然强烈推荐。,除非出现一个明确且令人信服的替代方案，,临床医生应遵循该项建议。,推荐,3b,含义,内容,对于有症状的患者，我们既不赞成也不反对,他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。,医生应根据自己经验决定是否采用；,时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；,患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐等级,不确定,推荐,3c,推荐等级,含义,内容,对于有症状的患者，我,们既不赞成也不反对他,们使用按摩治疗。,不确定,医生应根据自己经验决定是否采用；,时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；,患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐,4,推荐等级,含义,内容,既不赞成也不反对他们,使用外翻应力支具（使,

6、膝内侧间室不负重）。,不确定,医生应根据自己经验决定是否采用；,时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；,患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐,5,推荐等级,含义,内容,对于内侧关节间隙疼,痛的患者，不建议使,用外侧楔形鞋垫。,中度推荐,临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符,合患者偏好，可以适当调整治疗方案。,推荐,6,推荐等级,含义,内容,对于有症状的患者，我,们不建议使用氨基葡萄,糖和软骨素。,虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。,除非出现一个明确且令人信服的替代方案，,临床医生应遵循该项建议。,和安慰剂的对比研究,疼痛相关评估,功能相关评估,氨基葡萄糖,无差异,无差异,软骨素

7、,评分有差异,无差异,唯一,评分差异分析,支持软骨素,支持安慰剂,最小临床意义变化,值标准,有不少文献支持软骨素缓解疼痛，但统计分析后未达到最小临床,意义变化值（）标准（红线）。,不推荐的原因分析,将功能改善作为重要评价标准,疼痛改善有限,以中等水平证据研究居多,不推荐,推荐,7a,推荐等级,含义,内容,对于症状性膝关节骨关节炎,患者，我们推荐口服或局部,使用非甾体抗炎药或曲马多。,强烈推荐,除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医,生应遵循该项建议。,2013,新增加,疼痛的阶梯治疗,强阿片类药物,非阿片辅助,非阿片类药物辅助药物,吗啡，芬太尼,曲马多,等,弱阿片类药物,非阿片辅助,面临

8、的问题,疗效,成瘾性,优势,？,？,？,曲马多,推荐原因后续研究,l,由于中枢介导，患者的痛阈低于正常人,3,l,研究发现大脑中有多个与疼痛相关的区域,4,l,曲马多的中枢镇痛作用可发挥优势,曲马多的成瘾性和相似，且明显低于羟考酮,2,曲马多缓释剂能缓解引起的慢性疼痛及睡眠障碍,1,疗效,成瘾性,优势,1 J . 2009 ; 63(10):1531-43.,2. , , J . 2006 ; 31(5):465-76.,3. Y, . . 2011;13:211,21.,4. N, . . 2011;50:2157,65.,药物机理,作用于外周,1/2,受体,胃肠道刺激,耐药性,心血管风险,

9、曲马多,人工合成的非阿片类药物,作用于中枢神经系统,曲马多在治疗中的应用,1,3,分析表明：,曲马多治疗骨性关节炎，可缓解疼痛，改善功能。,1 L, A, A. , , 2 . : , 2002.,2. , . 2012 , , .,(). 2012 ;64(4):465-74.,3. , F, C, L. : A . J 2007;34:543-55.,2,早在,2002,年，曲马多即列入美国疼痛学会制定的,关节炎治疗指南中。,2012,年，美国风湿病学会将曲马多和并列为,治疗的推荐用药，和处于同等推荐级别。,指南纳入的曲马多相关研究,2004, : a 12 .,J 2004;28(1):

10、59-71.,2008, : a .,2008;13(2):103-110.,2007,12 ( ).,J 2007;3(5):273-280.,1999,: a , , .,1999;42(7):1370-1377.,2007,A .,J 2007;34(3):328-338.,2001,: A , , ., 62:113-128.,在纳入的,5,项曲马多和其他药物（安慰剂）的对照研究中，共有,14,个评价指标，其中有,10,个指标都有利于治疗组（曲马多）。,尤其是,7,个疼痛指标中有,5,个显著地有利于治疗组（曲马多）。,曲马多和安慰剂对照研究,曲马多组整体表现改善的患者比例明显高于安慰剂

11、组。（,0.0002,）,646,例患者,随机分为曲马多组和安慰剂组,给药后观察,12,周,F, . J . 2007 ;34(3):328-38.,（整体表现的改善）,无改善,改善很小,改善较大,改善很大,患,者,比,例,曲马多组,安慰剂组,曲马多和安慰剂对比研究,服用曲马多的疼痛缓解明显优于安慰剂。（,P0.05,）,F, . J . 2007 ;34(3):328-38.,推荐,7b,推荐等级,含义,内容,既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、,阿片类药物以及其他镇痛处理。,不确定,医生应根据自己经验决定是否采用；,时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；,患者的意愿是决定治疗的关键因素。,

12、推荐,8,推荐等级,含义,内容,既不赞成也不反对使用关,节腔内注射糖皮质激素。,不确定,医生应根据自己经验决定是否采用；,时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；,患者的意愿是决定治疗的关键因素。,统计结果,大多数研究表明，关节内注射糖皮质激素可缓解疼痛改善功能，,但大多数研究证据水平仅为中等，因此推荐级别为“不确定”。,支持糖皮质激素,支持安慰剂,推荐,9,推荐等级,含义,内容,对于有症状的患,者，我们不建议,使用透明质酸。,虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。,除非出现一个明确且令人信服的替代方案，,临床医生应遵循该项建议。,透明质酸注射的应用,1,3,曾被写入多个治疗的指南，甚至被美国

13、风湿病,学会列为替代药物治疗。,2,作用：增加关节液的粘弹性，减少磨损。,高分子量更有效，高于,750,的产品间无明显差异。,大量研究表明：注射后可缓解疼痛、改善功能,存在的问题,13,周内短期有效；到目前为止有,6,项长达,1,年,的研究，,4,项无明显疗效，仅有,2,项有疗效,安慰剂的有效率达,50-70%,，与患者教育、,心理作用、关节穿刺等有关。,不同研究中患者的纳入标准（即关节注射的,适应证）不统一，因此整体效果难以评估。,与安慰剂比较，能缓解疼痛、改善功能，,虽然有统计学差异，但临床有效性很小。,随访时间,临床有效性,安慰剂,适应证,透明质酸缓解疼痛,疼痛有缓解，但是未达到。,有不

14、少文献支持透明质酸缓解疼痛，但统计分析后未,达到最小临床意义变化值（）标准（红线）。,支持透明质酸,支持安慰剂,推荐级别的演变,2008,年指南,1.,纳入标准更高，要求观察,4,周以上的疗效,2.,要求研究有测量设备，以准确的评估透明质,酸注射后对患者的效果是否达到临床重要性。,3.,小样本阳性结果的发表过多，存在出版偏倚，,此次分析去除了此类低强度的研究。,2013,年指南,不确定,不推荐,原因,病例选择建议,年龄,50,岁,分级,2-3,级,（轻到中度）,50,步评分,4,透明质酸,关节内注射,关节严重退变,明显的间隙狭窄,内外翻超过,12,2,周内注射过激素,明显的关节积液,纳入标准,

15、排除标准,推荐,10,推荐等级,含义,内容,既不赞成也不反对使用,关节腔内注射生长因子,和,/,或富血小板血浆。,不确定,医生应根据自己经验决定是否采用；,时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；,患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐,11,推荐等级,含义,内容,不建议使用注射,器灌洗治疗。,中度推荐,临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他,方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。,推荐,12,推荐等级,含义,内容,对于主要诊断为有症状,的膝关节骨关节炎患者，,我们不建议使用关节镜,下灌洗和,/,或清理术。,虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。,除非出现一个明确且令人信服的替代方案，,临床

16、医生应遵循该项建议。,推荐,13,推荐等级,含义,内容,对于合并半月板撕裂的膝关节患者，既不赞成,也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。,不确定,医生应根据自己经验决定是否采用；,时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；,患者的意愿是决定治疗的关键因素。,争议,不确定,不推荐,一致赞成,半月板切除治疗,循证医学,专家意见,指南,?,修整损伤的半月板,?,清除软骨碎霄和游离体,?,解除影响关节活动的绞锁与阻挡,?,减轻疼痛症状，改善功能，提高生活质量,关节镜清理目的,清理滑膜增生,半月板成形术,骨赘磨削清理术,游离体取出,取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤,髌股关节软骨损伤的处理,关节镜下射

17、频髌支持带松解术,?,关节镜下射频髌外侧支持带松解术可减轻髌股关节摩擦力，,降低髌股关节软骨的磨损,?,髌骨周围等离子刀松解具有去神经化的作用，达到止痛目的,髌股支持带松解去神经化,?,恢复髌股关节运动轨迹，减轻髌股关节软骨应力磨损,?,髌骨周围射频去神经化，减轻疼痛改善症状,髌周去神经化,髌支持带松解与微骨折术,推荐,14,推荐等级,含义,内容,可能可以实施胫骨,近端外翻截骨术。,有限,医生应根据自己经验决定是否采用；,应高度关注那些反对该项治疗的最新研究；,患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐,15,推荐等级,含义,内容,由于缺乏可信的证据，对于有,症状的内侧间室膝关节患者，,建议不使用自由浮动（非固定）,的支撑垫片。,专家共识,尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要,由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素。,间室支撑垫片,总结,推荐,理疗、按摩,应力支具,对乙酰氨基酚,阿片类药物,糖皮质激素注射,生长因子,半月板部分切除,截骨术,针灸,氨基葡萄糖,软骨素,透明质酸注射,注射器灌洗,关节镜清理,间室支撑垫片,楔形鞋垫,体力活动,减肥,曲马多,不推荐,不确定,2020/4/5,指南仅供参考，可辅助形成最后的临床路径，指导临床决策,指南,恰当应用标准,（）,临床路径,讨论：指南的意义,讨论：临床决策三要素,患者意见,医生经验,科学证据,谢,谢！,