风湿病例分享ppt课件.ppt
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1、病例分享系统性红斑狼疮肺泡出血(SLE伴DAH),攀枝花市中心医院 风湿科 康丽,简要病史,23岁男性 ,因“咯血、畏寒、发热、咳嗽、咯痰7天” 于2014.10.22入住我院呼吸科。,简要病史,入院前7天,患者无诱因出现咯鲜血,数十毫升100余毫升/日;伴畏寒、发热、咳嗽、咯痰。既往史、个人史、家族史:无特殊。,体格检查,生命体征平稳,神志清醒,贫血貌。肺部呼吸音粗,右下肺闻及少量湿罗音。余阴性。,检查结果,急查肺动脉CT示:右肺感染伴部分肺泡出血可能;血常规中血红蛋白86g/L。,检查结果,三大常规: 血常规:RBC:2.581012/L,Hb:74g/L(急诊查为86g/L,1天之内Hb
2、已有下降); 尿、便常规正常; 凝血功能正常; 炎性指标:血沉:47mm/h;降钙素原:0.063ng/mL; C反应蛋白正常;,检查结果,ENA 15项: nRNP/Sm抗体、Sm抗体、SS-A抗体、RO-52抗体、SS-B抗体:阳性(+) ; ANA:滴度1:1000阳性(+);核颗粒型;ANCA:PANCA:阳性(+);,检查结果,痰培养见少量酵母样真菌; 无抗酸杆菌; 痰细菌培养:链球菌奈瑟氏菌优势生长;,检查结果,叶酸、VitB12测定、输血前十项、腹部彩超、心脏彩超、肿瘤标志物正常; 淋巴结彩超:双侧腋窝及纵隔内多发肿大淋巴结;右侧胸腔少量积液;右侧锁骨上淋巴结肿大。,呼吸科治疗经
3、过:,输血:AB型RhD+ 红细胞悬液2.0u;抗感染:阿奇霉素+头孢哌酮舒巴坦;后换用美罗培南+氟康唑。祛痰:福多司坦止血:卡络磺钠、止血芳酸、邦亭等;以及其他对症支持治疗。,2014年10月24日我科(风湿科)会诊后确诊:“系统性红斑狼疮、狼疮性肺泡出血;肺部感染;狼疮性血液损害?”,遂于当日转入我科继续治疗。,我科追踪病史: 诉近1+年以来有非瘢痕性脱发、手足关节疼痛。 无光过敏、皮疹、口腔溃疡、肌痛、雷诺现象等。,10月25日我科辅查:,血常规:RBC:2.851012/L ,Hb:80g/L(转科前呼吸科输完血后;1天前未输血时为66g/L); 免疫全套: 类风湿因子:18.2 IU
4、/mL 免疫球蛋白:IgG 28.54 g/L, 补体:C3:0.41 g/L,C4:0.05 g/L尿蛋白定量:232.76mg/24小时;,我科治疗经过:,1. 、10-2410-28:甲强龙500mg ivgtt qd*5天; 、 10-2910-31:甲强龙200mg ivgtt qd*3天;、 11-111-8:强的松40mg早上po、25mg中午po;、 10-27及11-5:环磷酰胺0.4 ivgtt qw(2次);2. 10-24开始持续服用:羟氯喹0.2 po bid;3. 10-26、27、28开始:人免疫球蛋白:15g*1天、20g*2天 ivgtt;(调节免疫+抗感染)
5、,我科治疗经过:,4. 止血:邦亭、卡络磺钠(10-2411-1;11-611-8)、垂体后叶素(10-2410-27);5.抗感染:亚胺培南+氟康唑;6.纠正低蛋白:人血白蛋白10g ivgtt st*2次;7.其他:护胃、预防骨质疏松等对症治疗。,病情发展:,患者入院第7天,即转入我科治疗第5天(10月28日),咳嗽减轻,仅在晨起咯鲜血1-2ml、3次/日,痰多、粘稠、拉丝。 (甲强龙0.5g冲击期间)查体:心电监护提示生命体征平稳,SPO2:95%,神清语晰,精神差,贫血貌,双肺呼吸音粗,右下肺闻及湿罗音。心腹查体阴性。双下肢无水肿。10月28日复查心胸CT平扫,结果如下:,病情发展,1
6、0月28日心胸CT平扫报告 双肺广泛片状毛玻璃影,双肺间质性肺炎,不除外合并肺泡炎。,2014.10.22(左)Vs. 10.28(右),病情进展:,患者入院第15天(11月5日),咯血停止,咳嗽、咯痰轻微,痰中少量红血丝。(期间经过甲强龙减量,11-1始停用甲强龙,换用强的松治疗)查体:生命体征平稳,SPO2:97%,贫血貌,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干、湿罗音。余阴性。,病情进展,2014年11月6日心胸CT平扫双肺叶内可见大片状磨玻璃样模糊影,双侧胸腔少量积液:双肺间质性肺炎,与2014-10-28CT比较明显好转。,2014.10.28(左)Vs. 11.6(右),11月1日至6日复查,
7、血常规: 1日 2日 6日RBC(1012/L):3.03 3.09 2.41 Hb(g/L): 86 86 68在临床症状及肺CT提示病情好转时,血红蛋白却再次出现下降!病情缓解or加重?,病情进展:,患者入院第17、18天(11月7、8日):咳嗽突然加重,晨起出现咯鲜血,量约2-4ml左右。(足量强的松口服期间)查体:生命体征平稳,SPO2(鼻导管吸氧)90%,双肺呼吸音极粗,双下肺可闻及大量湿罗音,余阴性。,我科急查血常规示RBC:1.951012/L;Hb:53.00g/L(2天前为68g/L)。截止目前,患者肺泡出血未能有效控制,处于重症狼疮阶段,而我科在重症监护、呼吸辅助等方面有所
8、不足,遂于11月8日转ICU治疗。,ICU诊疗经过:,入科后急查血常规:RBC:2.031012/L,Hb:56g/L(与我科当天复查结果基本一致);凝血功能基本正常;D-二聚体:615ng/mL;降钙素:0.154ng/mL;,急查床旁胸片:双肺呈“磨玻璃样”改变双肺广泛感染性病变可能,肺水肿及其它待排;心影稍大,心衰可能,请结合其它检查。,ICU治疗经过:,立即予无创呼吸机面罩吸氧。抗免疫:甲强龙500mg*5天、200mg*3天+羟氯喹0.2 po bid+环磷酰胺0.4g ivgtt qw*1次(11.12);抗感染:两性霉素B+头胞哌酮舒巴坦;对症:护胃、止血、预防骨质疏松等对症治疗
9、。输血:11月9、10日给予AB型RhD+红细胞悬液共4.5u输注。,病情进展:,患者入院第1821天(11月8日11日),咳嗽剧烈,伴大量咯血,数十毫升/次,数十次/日;伴白色粘稠痰;呼吸急促。查体:持续无创呼吸机面罩吸氧、SPO2在90%以上,双肺呼吸音极粗,满肺可闻及大量粗湿罗音(类似稀粥沸腾),余阴性。,11.10心胸CT双肺叶内可见大片状磨玻璃样模糊影,双侧胸腔少量积液(与2014.11.06 CT片比较病灶范围明显增加)。,2014.11.6(左)Vs. 11.10(右),病情进展:,患者入院第2226天(11月12日16日),咳嗽、咯血逐渐减轻,可间断脱离呼吸机,仅用面罩吸氧。查
10、体:生命体征平稳,脱离呼吸机面罩吸氧状态下SPO290%,双肺呼吸音粗,双肺未闻及明显干湿罗音,余阴性。,11月16日复查:,血常规:RBC:3.201012/L,Hb:92g/L(输血后1周复查的结果;3天前为71g/L)。10月16日患者因病情稳定,可完全脱离呼吸机,由ICU转回我科继续治疗。,我科治疗经过:,患者转回我科后,继续予以:、抗免疫:甲强龙80mg ivgtt qd*13天(一直到出院),出院时改为口服强的松60mg qd;继续环磷酰胺0.4g ivgtt*qw 1次(11.19;住院期间0.4g*4次,累及1.6g);同时联用羟氯喹0.2 po bid;、其他:抗感染、护胃、
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