高尿酸血症与痛风精华版ppt课件.ppt

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1、背景与流行病学高尿酸血症与痛风的定义临床表现辅助检查痛风诊断治疗方案及原则,提 纲,发病率各地不一常常出现误诊治疗不规范饮食治疗的误区何时给予降尿酸治疗存在争议降尿酸治疗的目标与疗程存在争议发病机制尚未完全清楚,一、背 景,多发于4045岁男性：女性 50:1女性更年期前后首次发病率男性,流行病学,国内随着生活水平的提高和饮食结构的改变，特别是高蛋白质、高脂肪、富含嘌呤的食物和富含果糖的饮食增加，我国高尿酸肾病的发病率显著增长。80年代和90年代我国部分地区的流行病学调查数据显示，10年期间我国高尿酸肾病发病率增长近10倍。国内尚无高尿酸肾病的确切发病率，发达国家中正常人群中的高尿酸肾病比例约

2、为5%。 (痛风是一种富贵病),目前中国高尿酸血症患者达1.2亿，痛风患者约1700万！,高尿酸血症发病率,痛风发病率,中国高尿酸血症和痛风发病率,青壮年患者剧增，痛风不再是老年人专利,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C、PH7.4时血清中尿酸含量超过416mol/L (7.0mg/dl)；不分性别、年龄， 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,高尿酸血症的定义,二、定义,痛风的定义,痛风:是一种尿酸、尿酸单钠盐晶体沉积所致的相关性疾病 ，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风特指急性、特

3、征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损甚至肾功能衰竭.痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴，中医属风湿热病。,二、定义,尿酸化学结构式,嘌呤化学结构式,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,尿酸的作用,神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺 激剂相似，可增加敏捷和智慧抗氧化剂：象Vit C样作为抗氧化剂，减少氧 化应激的伤害升血压： 人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血皮肤保湿,5-磷酸核糖+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶,嘌呤代谢和

4、尿酸产生,尿酸的排泄,内源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天产生750mg,尿酸池(1200mg),肾脏排泄 2/3,肠内分解 1/3,进入尿酸池,60%参与代谢,每天排泄500-1000mg,肾脏排泄尿酸,血尿酸水平升高的原因,排出减少合成增加混合,成年人的高尿酸血症,排出减少占90,高尿酸血症与痛风的关系无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,血尿酸水平与痛风发病率,高尿酸血症痛风,5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风

5、 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病,痛风异质性的（heterogenous)疾病,痛风性急性关节炎高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石, 急性发作期：红、肿、热、痛，痛如虎咬刀割，如刀刺。 间歇发作期 慢性痛风石病变期,三、临床表现：痛风病程分期,急性发作期,痛风临床表现,无症状性高尿酸血症急性痛风性关节炎痛风石及慢性痛风性关节炎痛风性肾病： 尿酸钠盐肾病：慢性进行性间质性肾炎(早期表现，逐步肾髓质、皮质)，晚期肾衰 尿酸结石：40%尿路结石 急性尿酸性肾病：血尿酸突然升高，尿酸结晶沉积在肾小 管严重阻塞尿路，导致急性肾衰,三、临床表

6、现,急性关节炎是痛风最常见的、最初的临床表现 6070首发于第一趾跖关节 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,三、临床表现：痛风性关节炎,痛风性关节炎发病机制：尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。,血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽、缓激肽、组胺和趋化因子 炎症细胞释放IL-1， IL-4, IL-6，TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎,饮酒 过度疲劳创伤 受凉药物 高嘌呤饮食手术（术后35天） 放

7、疗,三、临床表现：痛风急性发作诱因,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短,急性发作的频率增大。,三、临床表现：痛风间歇发作期,痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志,三、临床表现：慢性痛风石病变期,痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性尿酸性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管

8、、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。尿酸性肾结石：20以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,三、临床表现：痛风性肾病,非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高老年女性甚至出现多关节炎。高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出现痛风石，20年后出现痛风石的比例为55%。骨关节炎患者，存在Heberdens结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。,三、临床表现：其他特点,血尿酸、相关血脂、血糖尿尿酸、PH值关节液鉴别晶体、炎性组织

9、学检查尿酸盐结晶X线骨质破坏,四、实验室检查,血尿酸,成年男性血尿酸值约为333.9mol/L（3.5-7.0mg/dl，1mg/dl=59.45mol/L），女性约为225.85mol/L（2.5-6.0mg/dl ）（ 370C、PH7.4时血清中尿酸饱和度416mol/L (7.0mg/dl)；急性发作时也可正常,.血尿酸测定的正常值对痛风的诊断意义,多采用血清标本、尿酸酶法，血尿酸正常值男性150380mol/L（2.46.4 mg/dl），女性100300mol/L（1.63.2 mg/dl）。 痛风急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高。一般认为采用尿酸酶法测定，男性420mol/

10、L(7mg/dl)，女性357mol/L (6mg/dl)，具有诊断价值。若已用排尿酸药或肾上腺皮质激素，则血清尿酸含量可以不高。缓解期间可以正常。,尿尿酸,低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量600mg为尿酸生成过多型（约占10%）；600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能排除同时存在两方面缺陷的情况。在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分,关节液,量增多，乳白色不透明 细胞数常50 000/ul,中性粒细胞75细菌培养阴性结晶偏振光显微镜下被白细胞吞噬或游离、针状、负性双折光,急性期尿酸盐结晶,X线,早期正常 软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损,影像学

11、,CT双能量CTB超 关节B超 肾脏B超,双能量CT,五、痛风诊断诊断要点中年以上男性第一跖趾关节关节炎的表现泌尿系统结石史，痛风石血尿酸升高关节软骨下骨质穿凿样缺损滑囊液检查有尿酸盐结晶秋水仙碱的诊断性治疗有效,五、痛风诊断： 诊断标准 1.血尿酸7mg（男性）或6mg（女性） 2.痛风石 3. 关节腔内有尿酸盐结晶，组织内有尿酸钠沉积 4.有两次以上发作 5.有典型的关节炎发作（突然起病，夜剧昼轻， 局限于下肢远端） 6.秋水仙碱治疗48小时有效 以上有两项符合即可诊断,五、痛风诊断：2007年EULAR痛风诊断,1、急性发作时，出现严重疼痛、肿胀、触痛，在612h内迅速进展达高峰，尤其是

12、出现红斑，这些均高度提示有晶体炎症存在，但对痛风诊断不特异2、对于有典型痛风表现的患者，如痛风复发同时出现高尿酸血症，单一的临床诊断可能是相当精确的，但若未检出尿酸盐晶体则不能确诊3、在滑液中检出尿酸单钠（MSU）晶体或结节抽吸物呈现阳性，则可确诊为痛风4、建议对未确诊的炎性关节的所有滑液样本进行常规的MSU晶体检测,5、在痛风间歇期，在无症状的关节检测出MSU晶体可确诊痛风6、痛风和败血症可同时存在；若疑有败血症关节炎时，即使检出MSU晶体，也应进行革兰氏染色和滑液培养7、血清尿酸是痛风最重要的危险因素，但血清尿酸水平不能确诊痛风或排除痛风的诊断，正如许多有高尿酸血症的人并未发展为痛风，在急

13、性发作期血清尿酸水平可能正常,五、痛风诊断：2007年EULAR痛风诊断,8、对部分痛风患者应检测其肾尿酸排泄物，尤其是有早发痛风家族史的患者（发病年龄25岁）或有肾结石的患者9、虽然影像学检查有助于鉴别诊断和显示慢性痛风的典型特征，但对早期和急性期痛风的确诊无益10、应评估痛风的危险因素和相关的并存病，包括代谢综合征的一些特征（肥胖、高血糖症、高脂血症和高血压） ,五、痛风诊断：2007年EULAR痛风诊断,关节液中有特异性尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项急性关节炎发作1次炎症反应在1天内达高峰单关节炎发作可见关

14、节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧第一跖趾关节受累,单侧跗骨关节受累可疑痛风石高尿酸血症不对称关节内肿胀（X线证实）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）关节炎发作时关节液微生物培养阴性,五、痛风诊断：急性痛风关节炎分类标准,五、痛风诊断：鉴别诊断类风湿性关节炎创伤性关节炎化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎假性痛风银屑病关节炎其他关节炎,（四）鉴别诊断1、类风湿性关节：多见于中青年女性，为指（趾）近端小关节对称性多关节炎，类风湿因子阳性，血尿酸不高，X线未骨质疏松，关节面粗糙，软骨下囊性破坏，关节间隙变窄、融合。2、化脓性关节炎：有畏寒发热症状，可出现感染灶，常累及髋、膝等负重大关节，血尿酸不高，滑液检

15、查有大量白细胞，无尿酸盐结晶，可检出致病菌。3、蜂窝织炎：局部软组织明显红肿热痛，但章节痛不明显，畏寒发热，白细胞明显增高，血尿酸不高。4、假性痛风：多见于老年人，常累及膝关节及其他大关节，血尿酸不高，关节滑液检查示焦磷酸钙结晶，X线示软骨呈线状、点状钙化。5、银屑病性关节炎：多数病人关节炎发生在银屑病之后，关节症状与皮肤损害的程度平行，常累圾远端指（趾）关节，半数以上病人指甲增厚、凹陷或嵴状隆起，X线未关节间隙变窄，指骨末节骨端骨质侵蚀如刀削状及笔套样改变，。,*Multifarious Articles,高尿酸血症,糖尿病 一项持续10年针对4536例患者的研究发现,25%的糖尿病是由于高

16、尿酸导致。,代谢综合征72.9%的男性HUA患者同时具有一个以上代谢综合征因素,支持将HUA纳入代谢综合征 (P0.05)。,高血压Framingham研究表明,血尿酸(SUA)每增加77mol/L,发生高血压的危险比为 1.17(P=0.02)。,肾脏损害HUA明显增加终末肾病的风险，男SUA7mg/dL,女6mg/dL时,终末肾病发生危险:男性增加4倍;女性增加9倍 (P=0.0002)。,脑卒中HUA是脑卒中独立危险因素,并加重患者预后不良。,冠心病HUA是冠心病的独立危险因素，并加重冠心病不良预后。,心肌梗死HUA是心梗的风险因素,SUA 381mol/L,患者死亡率风险比为1.87(

17、P0.05)。,尿酸与中风有关医学界临床研究结果证实，高血压病患者的尿酸过多，中风的几率越高。高血压者容易中风，90%患者会因血管阻塞而中风，而且其中约一半有高尿酸的问题，但是，不少高血压者却经常忽略了尿酸问题。,六、痛风的治疗,控制痛风急性发作促进尿酸排泄抑制尿酸合成健康教育,1. 迅速有效地控制痛风急性发作2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、 预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。3. 纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风4. 积极治疗基础病及痛风伴发的相关疾病。,六、痛风的治疗：治疗目的,六、痛风的治疗,一般治疗：避免高嘌呤饮食，严

18、格戒酒，多饮水2000ml急性期：秋水仙碱：较小剂量+NSAID非甾体抗炎药：消炎痛应用最广，保泰松、激素或ACTH间歇期和慢性期：排尿酸药：丙磺舒、苯磺唑酮、痛风利仙抑制尿酸生成药：仅有别嘌呤醇，100mgbid-tid，600mg无症状高尿酸血症：一般不需治疗需使用降尿酸药：有症状、家族史；尿酸排泄量高；食物控制无效,六、痛风的治疗：一般治疗控制体重，避免肥胖饮食避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉多饮水发作间期适当运动注意有无影响尿酸排泄的药物积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等,六、痛风的治疗：无症状期的治疗目前意见不一一般应进行生活方式调整，定期复查若血尿酸仍大于8m

19、g，尿尿酸1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素,六、痛风的治疗：急性关节炎期治疗 卧床休息 药物： 秋水仙碱 解热镇痛药 糖皮质激素 急性期禁用降尿酸药物,及早、足量使用，症状缓解后减停急性发作时，禁用降尿酸药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药或逐渐减量降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应,六、痛风的治疗：急性痛风性关节炎治疗的注意事项,秋水仙碱 为首选药物发作24小时内服用疗效最好， 24小时后疗效减低用法：1:0.5mg，每1小时一次，或1mg，每2小时一次，直至出现副作用或剂量达到6mg

20、为止。24小时无效重复半次，停药72小时后，每天3次，每次0.5-1.0mg，连用7天。一般应用2、3天有效.用法：2; 1mg,每1小时一次，连用3次，23小时庝痛减轻，减量。,秋水仙碱副作用大： 80%的患者在临床完全缓解之前，出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛，因其有效剂量与中毒剂量相近。 长期服用可引起脱发、肌肉痛、白细胞减少、再生障碍性贫血、癌症。肝肾疾病、胆道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。静脉注射容易发生严重的不良反应，目前临床很少使用。,非甾体类解热镇痛药有较好的疗效无并发症的急性痛风性关节炎可首选，特别适合于对秋水仙碱不耐受者，还可与秋水仙碱合用，增强止痛效果副作用：过敏反应、消化道出血消

21、化性溃疡病史、肾脏疾病、肝脏疾病、心功能不全以及服用抗凝药物的患者慎用。老年患者也应当慎用,药物： 消炎痛 布洛芬 奈普生 保泰松 扶他林 炎痛喜康 西乐葆 美络昔康,注意： 禁止同时服用两种或多种解热镇痛药物 一旦症状减轻即逐渐减量，5-7天停用,糖皮质激素具有迅速缓解作用停药后症状易复发副作用多对秋水仙碱和解热镇痛药无效或有禁忌时短期使用,用法：1. 口服：适用于病情轻者 强的松，初始剂量0.5/kg，此后每天5mg，口服 不超过一周，停用或改用其他疗法2.关节腔内注射：适用于12个关节严重受累者 氟羟强的松龙 甲基强的松龙3.肌肉注射：适用于多个关节受累 氟羟强的松龙 氟美松4. ACT

22、H 40U加入葡萄糖中静滴,糖皮质激素,六、痛风的治疗：间歇期和慢性期的治疗 目标：预防急性痛风性关节炎发作保护肾脏消除痛风石方法：抑制尿酸合成加速尿酸排出,抑制尿酸生成的药物别嘌呤醇可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用剂量为每日0.2-0.6g，分次口服，维持量0.l-O.2g/d副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏肾功能不全者剂量减半,促尿酸排泄的药物主要是抑制近曲小管对尿酸的重吸收丙磺舒磺酰吡唑痛风利仙,两类药物选用原则：肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常或减少者，可用促尿酸排泄药物肾功能中度以上损害者，及/或尿酸排出过多时，应用抑制尿酸合成药

23、物,其他方法碱化尿液：增加尿酸的溶解度，促进尿酸结石溶解，加速排泄，尿液PH6应碱化尿液，可以每次餐前口服碳酸氢钠溶液或枸橼酸钾或枸橼酸钾钠合剂，维持尿液PH 6.26.8。PH7停用，避免Ca盐、磷酸盐沉积形成新的结石。血管紧张素受体2型拮抗剂氯沙坦可降低肾小管重吸收尿酸,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：非布索坦,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸药物,降尿酸药物,新型降尿酸药,奥昔嘌醇（oxypurinol）非布索坦（febuxost

24、at） 尿酸酶（uricase）,痛风教育,不宜,分类 嘌呤含量（ mg/100 g ） 举例类 高（1501000） 动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤类 较高（75150） 鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、 小虾、 海菜、鳗鱼、鳝鱼； 鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉类 较少（75） 青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、 牡蛎、鸡、火腿、羊、牛肉、面包、 麦片、麦麸、芦笋、菜花、四季豆、 青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇类 很少 奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类； 水果、干果类及各种饮料,少吃呦,多吃高钾质食物如香蕉、西兰花、西芹等。钾质可减少尿酸沉淀有助将尿酸排出体外。 中医学认为固肾的食物有助排泄尿酸平日可按六味地黄(熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓)配方煎水饮用以收滋阴补肾功效。,这些还是可以的,痛时治，不痛不治痛风急性发作期-用别嘌呤醇 擅自加大药物剂量,错,合理治疗、合理用药,