非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)灌注化疗人群及药物选择ppt课件.pptx

《非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)灌注化疗人群及药物选择ppt课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)灌注化疗人群及药物选择ppt课件.pptx（41页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）灌注化疗人群及药物选择,非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）概述NMIBC治疗选择危险度分层低危患者治疗选择中危患者治疗选择高危患者治疗选择,目录,中国癌症现患数量估计男性第7位，合计第10位,尿路上皮肿瘤的发生和进展,非浸润性,浸润性,膀胱尿路上皮肿瘤的发生和进展,非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)约占所有膀胱癌 的75%,研究于1987年筛查1575例50岁以上健康男性，随访至1998-1992年，最终诊断509例膀胱癌患者,Cai T, et al. Cancer. 2007 May 1;109(9):1923-4.,低危,高危,单发Ta期低级别（G1）肿瘤直径

2、3 cm必须同时具备上述条件,中危,除外低、高危的其他情况，包括肿瘤多发复发Ta期低级别（G1G2）肿瘤直径3 cm,多发且复发的Ta期低级别高级别（G3）、T1期具备上述任一条件Tis,非肌层浸润性膀胱癌危险分层,根据复发风险及预后的不同，将患者分为低、中、高三个危险度,满足以下任何一项：T1期高级别癌合并原位癌多发、复发或肿瘤直径 3 cm的T1期高级别癌TURBT后病理组织标本伴有淋巴血管浸润或特殊类型尿路上皮癌*,*特殊类型尿路上皮癌：腺样分化、鳞状分化、神经内分泌分化、浆细胞样改变和微乳头样改变等 最高危NMIBC在拒绝或不适合进行膀胱根治性切除术的情况下，可以进行膀胱灌注治疗,Ba

3、bjuk M, et al. Eur Urol, 2017, 71(3):447-461.,近年来，在高危中又分出另一类最高危,非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）概述NMIBC治疗选择危险度分层低危患者治疗选择中危患者治疗选择高危患者治疗选择,目录,In a low-risk patient, a clinician should not administer induction intravesical therapy. (Moderate Recommendation; Strength of Evidence Grade C),欧美指南推荐一致性高仅推荐一次即刻灌注化疗，诱导灌注(6次)不

4、推荐,低危患者治疗推荐,HR: 0.65(0.58 - 0.74),35 %,单次灌注化疗显著降低复发风险,显著降低5年复发率,纳入：11项研究，2278例 单次灌注 n = 1117,单次灌注化疗显著降低复发,Sylvester RJ, et al. Eur Urol.2016; 69:231-44.,SWOG S0337研究：研究设计,一项随机对照研究，纳入23个中心，纳入416例疑似低分化非肌层浸润性尿路上皮癌患者，最终406例患者进行随机分组，两组患者基线特征无显著差异，随访4年研究终点：主要终点(癌症复发时间)，次要终点(进展为肌肉浸润的时间和全因死亡),Messing EM, et

5、 al. JAMA. 2018 May 8;319(18):1880-1888.,整体人群：吉西他滨显著降低癌症复发风险,复发率,随机分组后时间(天),吉西他滨组复发率为35%，生理盐水组无47%，组间差异12%，相对风险降低34%，P0.001,Messing EM, et al. JAMA. 2018 May 8;319(18):1880-1888.,低危人群：吉西他滨同样显著降低癌症复发风险,吉西他滨组复发率为34%，生理盐水组无54%，组间差异20%，相对风险降低47%，P=0.001,Messing EM, et al. JAMA. 2018 May 8;319(18):1880-1

6、888.,吉西他滨组不良反应发生率与生理盐水组相似,1级：轻度(轻微血尿或尿频)，2级：中度(症状性菌尿需口服抗生素)，3级：重度(血尿需住院导管冲洗)，4级：危害生命/致残，5级：死亡,所有接受TURBT和灌注治疗患者的不良反应发生率,Messing EM, et al. JAMA. 2018 May 8;319(18):1880-1888.,非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）概述NMIBC治疗选择危险度分层低危患者治疗选择中危患者治疗选择高危患者治疗选择,目录,中危患者异质性大，复发风险高于进展风险Meta分析表明卡介苗（BCG）和化疗灌注均优于非灌注BCG优于蒽环类，但与丝裂霉素C（MMC

7、）相似但BCG与化疗药灌注相比，增加不良反应风险，包括局部 (肉芽肿性膀胱炎, 排尿困难, 血尿) 和系统性(发热)不良反应,Chou R, et al.AHRQ Publication 15-EHC017-EF, 2015. #153.,中危人群治疗推荐 美国泌尿协会（AUA）,复发风险中等，耐受性更好的灌注化疗较卡介苗（BCG）有更好的风险获益比,In an intermediate-risk patient a clinician should consider administration of a six week course of induction intravesical c

8、hemotherapy or immunotherapy. (Moderate Recommendation; Evidence Strength: Grade B) Thus, when the recurrence risk is moderate and intravesical therapy is felt appropriate, a better-tolerated intravesical chemotherapy may have a better risk to benefit ratio than BCG when the primary goal is to preve

9、nt recurrence.,中危人群治疗推荐 美国泌尿协会（AUA）,推荐即刻化疗灌注后，1年的足剂量卡介苗（BCG）或最多一年的化疗灌注医生根据复发风险和风险获益比进行临床选择,中危人群治疗推荐 欧洲泌尿学协会（EAU）,卡介苗（BCG）与化学药物灌注治疗均可选择复发风险较低患者倾向安全性更好的灌注化疗但风险较低定义未明确规定，是否根据EORTC 复发风险评分，或其他临床特征，定义低风险人群。,中危人群指南重点 AUA、EAU,EORTC 30962研究,中危亚组全剂量1年维持最复发率最低,Oddens J, et al. Eur Urol.2013; 63: 462-72.,卡介苗（BC

10、G）全剂量维持1年,CUETO 90008研究,两组无病间期无差异,1/3剂量不良反应显著降低,入组：全剂量 n = 252 1/3剂量 n = 248,全剂量 1/3剂量,DFI全剂量显著优于1/3剂量,高危亚组有差异（G3，多发肿瘤）,Martnez-Pieiro JA, et al. BJU Int.2002 ;89: 671-80.,1/3剂量卡介苗（BCG）与全剂量疗效相当，不良反应显著降低,入组： 1/3剂量BCG n = 59 GEM n = 61,p = 0.66,1/3剂量BCG未优于GEM,GEM安全性优于1/3BCG,Gontero P, et al. J Urol.20

11、13;190:857-62.,1/3剂量卡介苗（BCG）疗效与吉西他滨（GEM）相当，但安全性较差,CUETO 95011研究,Ojea A, et al. Eur Urol.2007; 52: 1398-406.,*pair-wise 比较仅BCG 27mg vs MMC (P = 0.006),入组： 1/3剂量 n = 142 1/6剂量 n = 139 MMC n = 149,1/3剂量BCG显示优于MMC,复发率,1/3剂量卡介苗（BCG）优于丝裂霉素C（MMC）,灌注化疗药物的选择,高膀胱粘膜吸收低血浆吸收低不良反应,吉西他滨(GEM): 299 Da,丝裂霉素C (MMC): 3

12、89 Da,表柔比星(EPI) : 580 Da,化疗药物通过膀胱吸收：分子量 300Da 是一个首要决 定因素,高粘膜、低血浆吸收率分子量相对低(比其他)：可透过膀胱粘膜分子量相对高(接近300) ：防止循环系统吸收,Gontero P,et al. BJU Int.2005;96:970-6.,吡柔比星(THP): 627 Da,灌注化疗药物的选择,2g 吉西他滨（GEM）膀胱灌注临床I期不良反应,2g 保留2 h, GEM系统吸收甚微且暂时 局部不良反应小且可快速自我缓解,*1g/m2 GEM静脉注射30 min, 血浆药物峰值为30mol/L,灌注化疗药物的选择,发泡性化疗药物引起组织

13、溃烂，坏死,温和药物：不引起炎症或损伤,吉西他滨,表柔比星丝裂霉素C,药物外渗后发泡风险分类,灌注化疗药物的选择,Kreidieh FY, et al. World J Clin Oncol.2016; 7: 87-97.,NMIBC概述NMIBC治疗选择危险度分层低危患者治疗选择中危患者治疗选择高危患者治疗选择,目录,卡介苗（BCG）诱导灌注6周，达到完全缓解（CR），可耐受情况下推荐BCG维持灌注3年对菌株选择未统一BCG剂量未统一(全剂量，1/3剂量),In a high-risk patient who completely responds to induction BCG, a c

14、linician should continue maintenance BCG for three years, as tolerated. (Moderate Recommendation; Evidence Strength: Grade B),高危人群治疗推荐 美国泌尿协会（AUA）,全剂量卡介苗（BCG）灌注1-3年首选，但第2-3年维持是否有价值仍存争议,高危人群治疗推荐 欧洲泌尿学协会（EAU）,预防进展两组无区别,预防复发全剂量优于减低剂量,*每项入组研究都未达到统计差异,入组7项研究：低剂量 vs 全剂量961例 vs 981例,Zhu S, et al. BMC cance

15、r. 2013; 13: 332.,Meta分析全剂量可降低复发率,CUETO 98013研究,诱导(6次) n = 195维持3 yr (18次) n = 202,复发率未达预设,7 %,无病间期(DFI)无差异,Martnez-Pieiro L. Eur Urol.2015; 68: 256-62.,卡介苗(BCG)维持3年并未显著延长无病间期(DFI),Full dose-3年 优于 1/3 dose- 1年同等剂量下，3年并未优于1年,EORTC 30962研究,Oddens J, et al. Eur Urol.2013; 63: 462-72.,卡介苗（BCG）维持3年并未显著降低

16、复发,2000SWOG 8507,2001EORTC 30911,2013 EORTC 30962,2015 CUETO 98013,n = 243 n = 523 n = 1316 n = 202,全剂量BCG维持灌注3年完成率,*包括了1/3剂量和维持灌注1年的完成率,全剂量卡介苗（BCG）维持3年完成率较低,卡介苗组 n = 51,吉西+卡介苗组 n = 36,第2周,即刻,第1周,加用GEM显著降低早期复发率,卡介苗（BCG）灌注前加用吉西他滨（GEM）降低早期复发,Cho DY,et al. J Int Med Res.2009;37:1823-30.,吉西他滨 2g 灌注疗效与BC

17、G相当,复发率,疾病进展,Ziqi Ye, et al. OncoTargets and Therapy .2018;11:4641-4649.,吉西他滨 2g 灌注安全性（血尿、排尿困难）优于BCG,排尿困难,血尿,Ziqi Ye, et al. OncoTargets and Therapy .2018;11:4641-4649.,BL-B(1/4)页如果为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）且无膀胱穿孔问题，术后24小时内即刻行膀胱内灌注化疗，由最常用的膀胱内灌注化疗选项是丝裂霉素更新为“最常用的膀胱内灌注化疗药物为灌注吉西他滨(首选)(1类证据)和丝裂霉素(1类证据)”。即刻灌注化疗药物可

18、降低35%的复发率BL-B(2/4)页针对根治性输尿管切除术，上尿路上皮癌，积极推荐术后即刻单次剂量膀胱内化疗，以为随机化试验显示该治疗能降低膀胱癌复发率，常用的膀胱灌注化疗药是丝裂霉素，新增一句“吉西他滨正被用在一些病人身上”,更新,即刻灌注一线首选吉西他滨-19年NCCN更新,NCCN Guidelines version 2.2018 Bladder Cancer.,非肌层浸润性膀胱灌注低中高危患者化疗灌注药物首选吉西他滨-19年NCCN更新,国内新专家共识推荐吉西他滨用量1-2g，化学性膀胱炎发生率最低,总结,低中危患者推荐使用吉西他滨高危患者即刻灌注使用吉西他滨,Thank you !,