郭险峰颈肩痛的临床康复治疗ppt课件.ppt

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1、颈肩痛的临床康复治疗,北京积水潭医院康复科郭险峰,颈肩痛诊断要点,有无结构异常：椎间孔狭窄有无姿势异常及其原因：头前倾有无颈部肌肉的过度紧张、有无激痛点有无肩峰撞击征的可能有无腰部、膝、足异常的影响,颈肩痛的治疗要点,软组织炎症：理疗、牵伸治疗、中医治疗肌肉过度紧张：悬吊运动训练、自我牵伸、对激痛点的刺激、肌肉松弛剂姿势异常导致后部结构压力过大：健康指导与运动训练，加强多裂肌训练，配置足部矫形器等椎间孔静态狭窄：牵引椎间孔动态狭窄：颈部稳定性训练神经根肿胀：休息、制动、激素及脱水药物的使用,第一节 颈肩痛的病理机制,从生物力学角度解释颈部疼痛的演变与转归颈部可产生疼痛的组织及其可能机制,一 从

2、生物力学角度看颈肩痛,损伤与修复自然老化：软骨退化导致颈椎小关节易受损伤；寰枕关节老化导致仰头时对椎动脉的刺激；黄韧带中弹力纤维减少导致颈椎伸展时黄韧带在椎管内褶皱；棘上韧带老化导致抵抗力下降出现颈后部疼痛,损伤破坏模式,身体承受高的负荷就会导致脊柱组织的某种形式的损伤，而进一步负荷就会导致进一步的损伤，无论是短时间内发生的超过极限的负荷，还是一定强度的循环负荷长时间作用于脊柱组织，就会导致损伤，如果持续的损伤超过修复能力（修复能力往往因各种原因而受到抑制），就出现慢性的损伤和慢性疼痛,“ U”型关系,大量的流行病学调查表明，这样简单、直观、符合逻辑的模型并不足以解释现在所观察到的现象更准确的

3、一个模型提出了“U”型关系，即长时间的低负荷（如长时间卧床休息）会导致组织的退化及营养不良（尤其是椎间盘、软骨等内部无血管的组织），而过高的符合会导致劳损。在“U”的底部，适当的负荷促使组织通过适应性生长变得更为强壮。在“U”两端，正常组织应对过高的负荷或脆弱的组织应对正常的负荷，都可能产生损伤,颈肩结构的保护机制,运动肌群与稳定肌群急性疼痛：疼痛抑制肌肉活动，为修复创造条件慢性增生：钩椎关节增生，增加稳定性的同时造成椎间孔狭窄，黄韧带钙化导致椎管狭窄对损伤的修复：取决于遗传,稳定肌（stabilisor）与运动肌（mobilisor）局部肌肉（Local）与全局肌肉（Global）,Rood

4、(1972)根据功能的不同，将背部肌肉区分为稳定肌和运动肌两类稳定肌通常位于深部、具有单关节或者单一节段分布、通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力；运动肌一般位于表层、具有双关节或者多关节分布、通过向心收缩控制体的运动和产生功率Bergmark（1989）还根据肌肉解剖位置的差异，将背部肌肉分为局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎，它们的活动控制脊柱的弯曲度和维持脊柱的机械稳定性；全局肌肉一般连接胸廓和骨盆，这些肌肉收缩通常可以产生较大的力量,稳定肌与运动肌比较,位于背部深层腱膜状（aponeurotic）慢肌为主耐力活动时激活选择性弱化募集较差，可以被抑制在3040MVC条件下激

5、活,位于背部浅层梭状（fusiform）快肌为主爆发性活动时激活优先募集缩短和紧张在大于40MVC条件下激活,稳定肌,运动肌,核心力量,”Local muskler 头长肌 颈长肌 头后大直肌 头后小直肌 头上斜肌 头下斜肌多裂肌,Global muskler 胸锁乳突肌 斜角肌 颈夹肌最长肌髂肋肌斜方肌 肩胛提肌,Suboccipital muscles,Travel JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual.Williams & Wilkins, Baltimore 1983, p. 3

6、23,局部稳定肌紧贴骨骼、负责控制与稳定,Normal,Chronic neck pain,McPartland 1997,头后大直肌,局部稳定性下降运动感觉功能下降肌肉力量下降肌肉萎缩心血管功能下降,慢性运动系统疾病,感觉运动系统的问题,感受器：感知能力下降中枢处理：控制紊乱如颈前肌群的激活延迟效应器：局部稳定肌的失活和萎缩，整体运动肌过度活动,结果,关节间的生理位移加大，关节囊和韧带应力增大疼痛关节软骨对合不佳疼痛整体运动肌痉挛和劳损疼痛局部有氧代谢能力下降,乳酸堆积疼痛骨骼过度受力、炎症疼痛,运动系统疾病的病理过程,结构上的问题导致力量在关节区域的分布和传递异常(通常无法逆转这一过程）

7、控制上的问题（局部稳定性下降）导致力量在关节区域的分布和传递异常(通常可以逆转这一过程） 力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微型、反复的损伤，出现慢性疼痛损伤激发修复反应，慢性劳损导致慢性炎症在机械性损害（局部不稳定）和化学性损害（慢性炎症）的长期作用下，出现结构改变（代偿与永久损坏）结构的代偿性表现：关节骨质增生、韧带钙化、关节囊钙化、突出的椎间盘钙化（后三者是椎管狭窄的主要原因）结构的永久性破坏：纤维环的断裂、关节软骨的退变部分患者有遗传因素,对疾病的整体认识,早期以机械性不稳定为主，中期出现炎症，晚期为结构破坏（间盘突出）和增生机械性不稳定：运动训练和生活指导，急性期辅助以

8、矫形器炎性：药物、理疗、针灸、按摩，生活指导，牵伸和有氧训练，微创手术（射频和激光）结构破坏和增生：肌肉能力增强的代偿、肌肉保护韧带（本题感觉训练和肌肉力量训练）、生活方式指导、矫形器（围领和足垫）、手术,二 颈部可产生疼痛的组织及其可能机制,（一） 颈肩部的生物力学,生物力学、功能解剖与临床的联系,姿势：头前倾的姿势导致后部韧带的劳损运动与椎管：过伸位时椎管容积下降椎间孔静态狭窄：钩椎关节增生导致肩部深层的不适感椎间孔动态狭窄：椎间不稳时，过伸位置下，上位颈椎向后滑移，导致椎间孔狭窄，出现神经刺激颈部肌肉的紧张刺激枕大神经、臂丛神经,颈椎的曲线与身体的姿势,颈椎曲线的重心与其下面的胸椎后凸曲

9、线、腰椎的前凸曲线平衡在一条线上。腰椎前凸是主要曲线，它影响着其上方的两条曲线，但腰前凸本身的曲度又受到骶骨倾角的很大影响。任何一条曲线曲度的变化都必须由其他两条曲线成比例的变化加以代偿，否则脊柱在矢状面上将失去平衡。胸椎曲线在矢状面上变化很小，因此，明显的变化必然发生在下腰部（腰前凸）和颈椎（前凸）曲线上。重心铅垂线经过外耳道、枢椎的齿突、第一胸椎和第十二胸椎椎体、骶骨岬、髋关节中心的稍后方，在膝关节中心的前方下行，并在外踝的稍前方穿过跟骰关节。,成人的姿势受着三个主要因素的影响：遗传；疾病；习惯。父母和祖父母的姿势传给子孙是影响姿势的家族遗传因素，脊柱侧弯导致姿势的遗传是疾病影响姿势的例证

10、，习惯的因素较为隐蔽，其中包括感情与情绪、训练等的影响。冗长而乏味的工作，在全身各部位中最容易引起颈部神经肌肉的紧张。常见不良的姿势为头部前移从而加大颈椎后部韧带的负担各种 原因导致的腰椎前凸加大可导致头部前倾，如脊柱骨折、竖脊肌过度紧张、平足等,颈椎的运动,颈椎的大部分运动发生在上颈椎，即头颅到第三颈椎之间。伸展、屈曲、侧屈和旋转运动的大部分发生在枕骨和寰椎（第一颈椎）及寰椎和枢椎之（第二颈椎）间。枢椎以下的运动范围取决于韧带的松弛程度、椎间盘的扭曲性和可压缩性及肌肉筋膜组织的弹性。寰椎主要伴随枕骨而发生运动，而第七颈椎起胸椎的作用，因此颈部的运动基本上限于中间的五个椎骨。在枕骨和寰椎之间仅

11、有前后方的屈伸运动，即在矢状面向上和向下的“点头”运动。屈曲为10o，伸为25o。枕骨和寰椎的其他运动由于其关节面的对合方向而受到限制。当头颈侧屈和旋转时，枕骨寰椎做为一个整体而运动。,在整个颈椎中，运动最大的部位产生在寰椎和枢椎之间。在寰枢椎之间，从极左到极右可旋转90o。在颈部完全旋转的过程中，50%的旋转首先发生在第一和第二颈椎之间，此后才见有其他颈椎的旋转运动。在第二至第七椎骨间均可以发生屈曲、伸展、侧屈和旋转运动。屈伸运动是上一椎骨在下一椎骨之上的“滑动”。屈曲时椎间盘的前部被压缩变窄，而后部增宽；伸展时则与之相反。,在颈椎中部正常的椎管呈椭圆形，其前后径平均为14.7mm，成人颈部

12、脊髓的最大前后径为10mm。椎管的前后径在屈颈时加大，伸颈时缩小。屈曲时椎管后部的长度增长多于前方，而伸展时则与此相反。头部向左或向右旋转时也使椎管变得狭窄，但这并不是骨性狭窄，而是硬膜本身扭转引起的狭窄。,颈部屈曲时，硬膜被拉紧，神经根随之变得紧张，位于椎间孔的最上部，与椎弓根下面相接触。颈在伸展位时，硬膜呈折曲或皱纹状外观，神经根也变得松弛，并在椎间孔内下降而脱离与上方椎弓根的接触。神经根被牢固地固定在椎间孔内，颈部屈伸时它不在椎间孔中滑动。在正常情况下，神经根仅占据椎间孔的1/5到1/4，只有椎间孔发生狭窄、神经根本身发炎时，神经根的功能才发生障碍。,颈部屈曲时椎间孔开大，伸展时变小。头

13、侧屈和转向的一侧椎间孔缩小。对侧的椎间孔开大。正常的脊柱，椎间孔缩小的程度不足以压迫其中的组织。也就是说，当颈部屈深和旋转时，椎间孔留有适当的间隙椎间孔的内壁是由椎体的外侧部和钩椎关节构成；外侧壁由关节突关节组成（关节突关节上关节突、下关节突和关节囊组成）。混合神经在传出椎间孔之前，其运动与感觉部分仍保持分离。神经的运动根（腹根）紧贴钩椎关节，感觉根（背根）则靠近关节突及其关节囊。,椎间孔病变与颈肩痛的关系,由上述解剖可以推测，来自于关节突的增生更可能刺激感觉根，出现典型的根性刺激症状。而来自于钩椎关节增生及椎间盘突出的压迫，可能导致运动根的刺激，进而出现肌肉的痉挛性疼痛，临床则表现为肩部、肩

14、胛区、上臂等处的深在的不适感。颈椎伸展时椎间孔狭窄而神经根变得松弛，颈屈曲时，神经根变得紧张，并移向椎间孔的上部,神经根型颈椎病自我保护体位的临床意义,神经根型颈椎病的很多患者出现上肢放射性疼痛时，采取头歪向患侧并前倾的体位可以减轻患侧上肢的放射性疼痛在这个体位下，由于头部、颈部向患侧的上肢靠近，神经根得以松弛，但实际上在此体位椎间孔是缩窄的，会导致对神经根压迫的加重。在此体位下，症状能否缓解，取决于神经根松弛获得的益处是否大于椎间孔缩窄的弊端，临床上大部分病人可以通过此一体位缓解症状的事实，说明椎间孔具有足够大的空间抵消体位变化造成的椎间孔缩窄。,颈部的姿势在临床中的意义,颈部在轻度屈曲位置

15、对大多数病人是有利的，因为这种体位能使后部关节分离，并使椎间孔增大。挥鞭性损伤的病人通常喜欢过伸位置，因为在这一位置上，颈后部损伤的韧带与维持肌肉受到的应力较少屈曲时颈椎管变大，伸展时缩短。老年人普遍有颈椎管的轻度狭窄，所以放风筝治疗颈椎病这一方法显然不适用于老年患者。,（二）颈部可产生疼痛的组织及其可能机制,颈神经,颈神经是一种混合性神经，由来自颈脊髓两侧的前根（腹根或称运动根）和后根（背根或称感觉根）联合而成前根和后根在离开椎间孔之前合并为一条混合神经。混合神经在出椎间孔处分为前原支和后原支每一对颈神经都以相应颈椎的顺序而命名,实际上组成神经根的神经纤维由脊髓发出的水平与相应的每个椎骨水平

16、之间有一定的距离，即颈7神经根离开脊髓的位置一般在颈6椎体的位置,第一、第二颈神经主要为感觉神经：离开椎管之后，它们的绝大部分经路是在柔软的结缔组织，并主要是在肌肉之间。这些神经的感觉支配区是在头皮的后外侧。第三颈神经的分支与第一、第二颈神经的分支构成枕大神经和枕小神经。其感觉范围向前延伸到前额眶上部。所以，该神经在颅底受累时可以引起牵涉性疼痛，类似鼻窦疾病的表现。前中斜角肌紧张可刺激臂丛神经，引起类似于神经根型颈椎病的症状,引起神经根疼痛的刺激可能发生在三个部位：神经根硬膜鞘的神经纤维；背根（感觉根）受累；运动根的感觉纤维。疼痛也以不同方式作用于肌肉。神经根受压可引起反射性肌肉痉挛，痉挛又导

17、致疼痛。疼痛还可因肌肉缺血而发生。持续性肌肉收缩使代谢性产物聚集于肌肉组织内，并使肌肉的血液供应减少。代谢的最终产物具有刺激性，并在“颈紧张状态”的颈痛中起一定作用。（激痛点）强力的肌肉收缩与持续性收缩一样能使肌筋膜的骨膜附着处受到牵拉，对骨膜的牵拉性刺激引起局部疼痛和压痛。此外，被动地牵拉肌肉或使肌腹主动地收缩都可能产生疼痛。,椎间盘对疼痛不敏感，髓核组织中未见有神经组织和神经末梢。后纵韧带是由脊膜返神经的纤维支配，压力作用到韧带上可引起颈痛细小肌纤维的撕裂或肌肉内纤维成分的断裂可产生同样的后果。关节突关节的滑膜富有感觉神经和支配血管运动的交感神经。当这些滑膜的神经和血管受刺激、挤压或其他炎

18、症累及时，能够产生显著和相当剧烈的疼痛。肩峰撞击综合症导致肩部疼痛,软组织疼痛的可能机制,广义的颈痛包括两种：颈痛和自颈部产生的疼痛。产生疼痛的部位很多，而其机制各异。疼痛可以在颈部直接感觉到，或者是产生于颈部而在其他部位感觉到。疼痛常常不表现在它发生的部位。骨和皮肤引起的疼痛位于发病部位，而由躯体其他深部组织引起的疼痛，其疼痛部位常模糊不清，分布弥散并向远方牵涉。颈痛和头痛可发生于颈部肌肉。颈紧张状态和紧张性头痛是由于肌肉持续收缩所引起的。,肌肉紧张所致的疼痛机制有许多种。疼痛可以发生在肌肉附着的骨膜部位，因为大多数颈部肌肉的末端不是肌腱，而是借助于筋膜组织与骨膜融合附着在骨上。肌肉的牵拉作

19、用会在骨膜上引起疼痛和压痛。持续性的肌肉收缩，如精神紧张或长时间处于不良姿势，都可以使肌肉止点部受到持续性牵拉。肌肉的剧烈收缩或韧带受牵张，如意外损伤或头部急速活动，都能强烈牵拉肌肉附着部的骨膜，并使其受到刺激。无论是急剧的或是持续的牵拉收缩，都会使这些对疼痛敏感的组织产生局部疼痛或压痛。,常见的局部压痛部位是在颅底枕骨的颈伸肌附着部，肌肉在枕部的附着点是枕上神经穿出和行走的部位，当此神经受到刺激时，能使疼痛传导并牵涉越过头顶或头皮侧方到达额部。当肌肉急剧或持续收缩时，疼痛和压痛发生在肌腹内，肌肉的强力收缩会导致肌肉内的小血管萎陷、肌肉纤维撕裂、肌肉内压增高，临床常见的挥鞭性损伤的发生机制与此

20、有关。颈椎的局部稳定肌功能下降，外层的运动肌代偿性紧张，持续的肌肉紧张导致肌肉内压增高，血管被压缩并阻断肌肉内的血循环，无氧代谢产生一系列的代谢产物，引起进一步的刺激，出现剧烈的疼痛。持续牵拉紧张的肌肉，可使疼痛减轻或消失。这是因为肌腱中的高尔基腱器受到反射性抑制的缘故。由于高尔基腱器被拉长产生中枢性反应，从而解除肌梭细胞的负荷，使肌肉纤维松弛。,头部突然或过度旋转可使一对或多对关节面的活动超过其正常范围，导致过度牵张关节囊并将韧带拉长。此时关节面之间失去其正常关系，头部侧屈及转向那一侧的两个关节发生崁顿，而对侧关节面则互相分离。产生疼痛的原因包括：关节囊被拉紧和撕裂；滑膜受撞击而出现滑膜和关

21、节囊肿胀；关节突关节炎症，一侧椎间孔缩小，挤压椎间孔内的神经根和其他组织。,在进行椎间盘造影时，针头触及间盘前表面就能引起肩胛带部疼痛，因此，认为椎间盘的盘内破裂，可能是颈椎病患者常见的肩胛区疼痛不适的原因。椎间盘突出和关节突关节的炎症与增生可导致椎间孔狭窄，可导致神经后根的损害，前根较少遭到损害。神经根受累引起的疼痛可分为神经源性和肌源性疼痛。神经根的感觉部分受刺激引起神经源性疼痛，腹侧运动神经根受刺激时则出现肌源性疼痛。试验证明，刺激背侧根时，可引起“闪电”或“电休克”样疼痛，在肢体远端最明显，疼痛范围与已知的皮节分布一致。刺激腹侧运动根时，疼痛在近侧的肩部、腋部和上臂，是深在性穿凿样不适

22、感。这种痛感模糊不明，一般位于深部组织如肌肉、肌腱和筋膜。,第二节 颈肩疼痛治疗的常用技术,一 悬吊运动训练,植物神经肌肉系统,内层肌肉系统（局部稳定肌）为神经网络所控制，意识无法直接控制。在外层运动肌开始收缩前和收缩时，神经网络按照自己收集的信息（本体感觉等）制定工作计划，控制和协调内层肌肉为运动服务，意识不能持续的干预这一过程神经网络的兴奋度依赖于大量传入的神经冲动，当人体站立时，此一系统时刻感知着外界环境和人体运动系统的各种情况并作出反应。所以卧床48小时（或失重）后内层肌肉（多裂肌）开始萎缩，原因在于神经网络系统活性的下降神经网络活性下降甚至关闭后，关节稳定性必然下降并带来疼痛（快速大

23、重量牵引、长期卧床、剧烈疼痛等都可能会导致这一情况）。意识无法重新激活这一系统由于神经网络系统的兴奋依赖于大量的感觉传入信息（类似于网状上行系统对清醒意识的作用），因此针灸、悬吊运动训练、本体感觉训练等治疗的机制之一可能在于创造了大量的传入冲动在不稳定平面上作训练是治疗的基本原则。快走、骑车、自由泳、倒走等运动对患者有益,感觉运动系统的运动训练,感受器：感知能力下降本体感觉训练中枢处理：控制紊乱如颈前肌群的激活延迟认知训练，平衡训练，悬吊运动训练效应器：局部稳定肌的失活和萎缩，整体运动肌过度活动不稳定平面上低负荷的运动训练，悬吊运动训练,训练要点,开链闭合链开链激痛点的检查与牵伸颈、肩、腰一体

24、化考虑神经根型、脊髓型颈椎病训练要慎重闭链、震动、牵伸的综合应用,节段稳定性康复训练阶段,学习和掌握独立控制腰椎稳定肌活动能力,训练和建立稳定肌与运动肌协同活动能力,训练和改善腰椎节段稳定性控制功能,开链训练：扩大关节活动度、寻找激痛点进行牵伸、观察运动感觉控制能力的异常闭链训练：第一步，静力性训练，承受重力以激活稳定肌；第二步，动态训练，稳定肌与运动肌的联合运动开链训练：在日常生活中运用上述运动模式的能力,颈前部稳定肌群的训练,颈后部伸肌群的闭合链训练,寰枕后部肌群的闭合链训练,前锯肌的闭合链训练,肩袖肌群的闭合链训练,斜方肌的闭合链训练,二 健康教育与自我训练,多裂肌的训练,提肛向后收下颌

25、会阴紧缩感脊柱僵直感每次10秒，重复6次,肩胛肌群的训练,前锯肌群：前伸、后缩肩胛骨肩袖肌群：内旋、外旋肱骨斜方肌群：上提肩部、下降肩部在终末位置用力保持3秒，每个方向3次,多裂肌训练提高腰部力量重复20到40次,抱团保持3分钟，改善腰前凸过大,自我牵伸,侧向牵伸，同时强力按压激痛点极度前屈牵伸后部韧带用热水持续冲击隆椎（颈7）棘突，缓解此区域疼痛,三 矫形器治疗,费城围领的使用,一般维持在轻度前倾位不可长期佩带，因为会导致肌肉萎缩挥鞭性损伤维持在轻度过伸位,四 牵引,神经根型颈椎病持续肌肉紧张一般在轻度前倾位，重量8-15公斤少数患者牵引后可能加重，需停止治疗,五 物理治疗,脉冲短波消炎效果

26、较好中频电疗理疗后加重，需停止理疗,第三节 常见颈肩痛的康复治疗,（一）急性颈部疼痛,【落枕】 【病因】颈部肌筋膜炎。多见于中青年人，夜间受凉或睡姿不好，晨起颈部疼痛，有时较剧烈。【临床表现】多数表现为沿斜方肌走形的区域明显疼痛，压痛明显，累及单侧组织的多见，也有累及双侧的。严重者疼痛剧烈，甚至呼吸时也感觉疼痛，不敢转动头部。一般在两周内自愈。【治疗】中青年患者在发病后48小时内可采取患处冰敷或冷敷，可口服非甾体类消炎药。严重者可佩戴颈椎围领直到症状缓解。,【颈部扭伤】 【病因】在颈椎退变、颈椎稳定性下降的基础上，突然快速转动头部导致关节囊及关节软骨损伤，严重者伴有关节附近的肌肉和韧带损伤。【

27、临床表现】多见于中年人，在一次快速的转动头部后出现颈后部的疼痛不适，另一种常见的受伤原因是刚刚睡醒或集中注意力时，突然转动头部，由于肌肉此前处于松弛状态，颈部运动肌和稳定肌未能有效的协同工作，导致关节运动异常从而受伤。【治疗】 休息1到2周多数可自愈。疼痛严重者佩戴颈椎围领至疼痛缓解时；脉冲短波治疗，剂量为无热量，时间10分钟，连续做7d。,【肌肉痉挛性疼痛】 【病因】主要为斜方肌痉挛性疼痛。患者在既往颈椎稳定肌功能降低、外层运动肌代偿性紧张的基础上，由于受凉、劳累、有时无明显原因，原先已经紧张的外层运动肌群痉挛，肌肉痉挛持续导致代谢性废物积聚、局部血管受压致肌肉缺血，以上原因导致患者感觉剧烈

28、疼痛。有时疼痛的原因是由于过度紧张的肌肉组织内的激痛点受到触发导致肌肉处于痉挛状态所致。【临床表现】多见于中老年人及长期伏案工作的年轻人。患者一侧颈肩部剧烈疼痛，体检可发现患侧的斜方肌张力明显高于对侧，可触及肌肉内的条索状组织，可触及硬结状组织、压之产生剧烈疼痛，这种米粒大或黄豆大小的组织一般是临床认为的激痛点,【治疗】简易方法如下，以左侧斜方肌痉挛性疼痛为例：患者仰卧在治疗床上，治疗师坐在治疗床床头的前方，面对患者的头侧，左手压住左侧肩部、右手将头部推向右侧从而使痉挛的斜方肌被充分牵伸，持续1分钟以上。接着用右肘部取代右手继续顶住患者的头部使之歪向右侧，从而保持对斜方肌的牵伸。将右手在被绷紧

29、的斜方肌组织上轻轻触摸，寻找到激痛点，然后用右手拇指紧紧压住激痛点，持续按压十余秒，患者往往感到剧烈疼痛。保持对斜方肌的持续牵伸，对激痛点的刺激可暂停，休息数秒后，再次予以强烈的按压。如此反复数次，整个过程持续3到5分钟。结束后，很多患者感到颈痛明显缓解。,后续治疗包括口服肌肉松弛剂妙纳，局部接受脉冲短波照射治疗等。可教会患者一个简单的锻炼动作：自然放松坐在椅子上，然后集中注意力，上提肛门，此时腹部自然收紧、腰部挺直，再将下颌水平向后收紧使下颌紧紧贴在挺直的颈部前方，双肩自然放松，维持此姿势30秒以上，可重复数次。此时，患者多数可以感到腰部椎旁组织发热，脊柱发僵，因为这一姿势将使多裂肌收紧（从

30、腰骶区直到枕部的多裂肌均会收紧），所以患者会感到腰部多裂肌紧张导致的热感，以及多裂肌紧张导致整个脊柱稳定性增强、椎体关节“被锁紧”带来的僵直感。,【神经根型颈椎病】 【病因】颈3/4、颈4/5椎间孔狭窄导致颈3、颈4神经根受到刺激，颈3、颈4神经根负责肩部的感觉功能，当颈3、颈4背根神经（感觉支）受到压迫并因为缺血而出现炎症时，就会出现肩部的剧烈疼痛。【临床表现】肩部剧烈疼痛，既往可有肩部不适的感觉数月到数年。斜方肌组织一般没有明显的肌肉张力增高。体检可在少数病人身上发现颈3、颈4的感觉支配区痛触觉减退或过敏。患者往往采取特殊的体位来减轻疼痛，最常见的是低头并将头部倾向患侧，并将患肢上举把手放

31、在头上，因为这一姿势可以缩短颈部与肩部的距离，使肿胀的神经根松弛从而减轻神经根的张力。确诊要拍照颈椎正侧、双斜位X光片，观察到患侧的颈3/4或颈4/5椎间孔狭窄。【治疗】 建议患者去枕平卧2周，可将患侧上肢高举过头。如果疼痛剧烈，可给与脱水、激素治疗3d。肩部疼痛通常在7d内减轻变为麻木感，此时可试行颈椎牵引2周，多数症状可进一步减轻。,【挥鞭性损伤】 【病因】颈部挥鞭伤（whiplash injury）1928年由Crowe首先提倡。定义为外力作用下，颈部过屈过伸运动，造成颈部深部软组织包括神经、血管、韧带的原发或继发损伤。不包括骨组织和脊髓的损伤。其发病机制有多个假说，主要包括：颈部疼痛的

32、原因可能在于肌原纤维损伤导致细胞膜的破坏造成酶和钙的流出。大量钙的释放造成肌肉持续收缩，引起循环障碍。钙依赖性酶造成肌纤维的破坏，进一步引发钙的释放，肌纤维继续收缩，形成恶性循环。伴随肌鞘的胶原纤维和筋膜损伤,胶原的分解过程使炎性细胞游走，聚集在损伤部的淋巴球游离出胶原分解酶，使分解过程进一步加重。此学说可以解释患者颈部出现的肌紧张带和其中的激痛点。另外，创伤及剧烈的疼痛导致颈椎周围的局部稳定肌功能下降，颈椎稳定性下降，颈部表面的大肌群（胸锁乳突肌、斜方肌等）代偿性过度紧张，产生颈部僵硬等一系列症状。,Barre-Lieou综合征的发病机制包括颈紧张反射（tonic neck reflex）学

33、说、椎动脉循环障碍学说等。颈紧张反射学说认为Barre-Lieou综合征是因为颈部组织中的固有刺激感受器的障碍导致脑干功能低下、平衡功能异常。椎动脉循环障碍学说认为窦椎神经的异常刺激传入导致颈部交感神经系统功能紊乱，导致颈动脉、颅内血管和锁骨下动脉的血供障碍而出现眼、头和上肢的症状。 总之，挥鞭性损伤一系列的表现可能来源于激痛点的形成、颈部深层稳定肌功能下降导致的表面大肌群代偿性过度紧张、交感神经功能紊乱和颈部运动感觉功能下降等。,【临床表现】临床表现为颈部疼、头疼（头重感）、Barre-Lieou综合征（恶心，呕吐，眩晕，耳鸣，听力下降，眼部症状）、肢体麻木，不适感等。【治疗】早期的治疗要点

34、在于颈椎围领的充分制动、理疗以促进损伤的愈合。伤后4周开始颈部肌肉等长性训练。在疾病的中后期，采取以悬吊运动为核心的运动感觉综合能力训练可以大大提高颈椎的稳定性、降低交感神经功能紊乱的程度，治疗中配合对激痛点的牵伸或进行注射治疗，可有效的缓解症状。,（二）慢性颈部疼痛,包括肌肉源性疼痛、神经源性疼痛、椎间盘源性疼痛、韧带源性疼痛，部分患者包括上述多种原因。,肌肉源性疼痛,【病因】肌肉源性的慢性颈部疼痛可能的原因有数种,常见的是肌肉持续的紧张所导致,其他的包括肌肉扭伤后愈合不佳导致的慢性炎症等。临床上导致肌肉紧张的成因并无确切的有实验室数据支持的理论，多数为由实际情况所做出的推测。包括局部稳定肌

35、功能下降导致的外层运动肌代偿性紧张，持续的精神紧张，长期使用计算机导致的肩颈部肌肉过度紧张，颈神经根运动支在椎间孔内受到刺激后反射性紧张、传出冲动增加导致所控制的肌肉持续紧张,【临床表现】患者多主诉肩颈部沉重感，部分患者主诉颈部转动轻度受限。体检发现一侧或双侧的肌肉肌张力增加，颈部旋转可轻度受限。触诊多可发现肌肉内呈条索样的组织，黄豆大小的压痛点（激痛点）。多数患者表现为斜方肌过度紧张，少数为胸锁乳突肌。个别患者前、中斜角肌紧张，可压迫穿行其中的臂丛神经，患者可能主诉上肢及手指麻木，如做影像学检查未发现椎管内和椎间孔内的神经受到明显压迫，也能除外尺神经受到挤压和腕管综合症，则应仔细检查前、中斜

36、角肌，判断有无肌肉的过度紧张。肩胛内侧区的肌肉紧张不适，其感觉往往深在、模糊不清，则需要考虑神经根受压引起的反射性肌肉痉挛，重点观察颈椎双斜位X光片，观察有无椎间孔的狭窄。【治疗】 简单的治疗办法有三个：口服肌肉松弛剂妙纳2周，如有效，可继续口服3个月。颈椎牵引治疗2周。急性颈痛的牵伸及压迫激痛点的手法可使用。悬吊运动训练,【椎间盘源性疼痛】 【病因】此概念依然是一个模糊的临床概念，往往用于解释那些颈部疼痛又无法找到其他原因者，患者的MRI片子上可以看到椎间盘信号的异常，多数有轻度的膨出。【临床表现】颈后部、肩胛区的深在的疼痛不适感。【治疗】 部分患者接受颈椎微创手术，主要是射频消融手术，术后

37、患者的症状可立即改善甚至消失，但很多患者在数月或数年内复发。另外一些患者接受手术后则无效。,【韧带源性疼痛】 【病因】颈部棘间韧带、棘上韧带受到持续牵拉导致慢性炎症。颈部韧带持续受到牵拉的原因主要由于姿势不良及长时间的低头伏案工作。请患者自然站立，侧面观察，会发现其腰前凸较大，颈部向前探出，造成这一现象的原因很多，有些患者是因为腰部无力导致颈部受到的支持减少，有些是肥胖导致腹围大而被迫挺起腹部，有些是谨小慎微的性格所致，有些是颈部无力（多见于消瘦的中青年女性），有些是长期低头工作所致。【临床表现】颈后部中线区域疼痛，体检可有颈后中线的棘突及棘突间组织的压痛。【治疗】对症性治疗包括口服非甾体类消

38、炎药物，物理因子治疗如中频电疗、激光照射治疗、脉冲短波治疗等。采用系统的悬吊运动训练对部分患者有一定疗效。做多裂肌的训练及自我牵伸,肩痛原因及表现,运动后肩痛：腰部无力、肩部过度负重肩胛骨内侧痛：肩胛周围肌群（前锯肌）功能下降肩周炎肩峰撞击综和征：上举时疼痛、内旋后伸时疼痛,肩袖的功能,肩袖的共同功能是在任何运动或静止状态使肱骨头与肩胛盂保持稳定，使盂肱关节成为运动的旋转轴心和支点，维持上臂的各种姿势和参与完成各种运动功能。 冈上肌、肩胛下肌的肌腱位于第二肩关节(肩峰下关节)的喙肩弓下，在肩关节做内收、外展、上举及后伸等运动时，上述二肌在喙肩弓下往复移动，易因受头挤、冲撞而致损伤。冈上肌、冈下

39、肌肌腱在止点近侧的终末段1一1. 5cm范围内是无血管区，又称危险区是肌腱近侧端滋养血管的终末端与肌腱大结节止点部来自骨膜滋养血管的交界区域，是血供薄弱部位，也是肌腱退化变性和断裂的好发部位。,肩峰下撞击综合征,肩袖是肩关节的局部稳定肌，可将肱骨头稳定于关节盂中并使肱骨内旋和外旋，肩袖由以下四块肌肉构成：冈上肌（外旋）、冈下肌（外旋）、小圆肌（外旋）和肩胛下肌（内旋）肩峰下撞击综合征和肩峰下粘液囊炎是肩袖和肩峰下滑囊的炎症。当上肢上抬时、肱骨大结节和肩关节的外侧结构（肩峰、喙肩韧带、喙突和肩锁韧带）之间互相撞击，使从中通过的肩袖和滑囊产生炎症,因为疼痛、僵硬、无力而不能使上肢处于过头位置（屈曲

40、和内旋），受累侧睡觉时疼痛，肩峰区疼痛。查体时可发现肩袖肌肉萎缩，由于后侧关节囊挛缩，肩活动范围缩小，特别是内旋和跨体内收。屈曲和外旋无力，主动对抗肩关节的外展和外旋时疼痛，撞击征阳性 Neer撞击征：矢状面（肩关节屈曲）胳膊被动抬高；肩部疼痛为阳性。 Hawkin撞击征：随着肘关节屈曲到90度，肩关节被动屈曲到90度并内旋。肩部疼痛为阳性。,Force couples,Allingham C. The shoulder complex. In: Zaluga M, Briggs C, Carlisle J et al: Sports Physiotherapy, applied scienc

41、e & practice, p.360. Churchill Livingstone, Melbourne 1995,肩袖,肩胛骨的运动,上升：斜方肌的上部纤维、肩胛提肌、大小菱形肌下降：胸小肌、锁骨下肌、背阔肌、斜方肌的下部纤维、前锯肌、胸大肌,外旋：斜方肌、前锯肌,由斜方肌中部纤维始动的，稳定肩胛骨的作用。当肩关节外展45度时，前锯肌向外侧牵拉肩胛骨下角，斜方肌上部纤维向上牵拉肩胛骨外侧角，斜方肌下部纤维通过肩胛岗内侧止点向下牵拉肩胛骨，完成向上旋转运动。,Impingement Signs I - Neer sign,Shoulder physical exam,Impingement Signs II - Hawkins sign,Shoulder physical exam,肩痛的治疗,理疗牵伸运动训练：悬吊运动训练有一定效果简易体操：多裂肌训练前锯肌训练肩袖训练提肛收下颌、单腿抬腰多角度的俯卧撑肩内旋、外旋抗阻训练,13681125264,谢谢,