重症医学资质培训中枢神经系统ppt课件.ppt
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1、中枢神经系统重症诊治,目的要求,中枢神经系统常用监测技术及意义ICP、CBF、SjvO2、BIS脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治,中枢神经系统常用检测技术及意义,颅内压监测脑血流监测脑代谢的监测脑电生理监测,颅内压形成,脑组织(1400g),脑血液(100150ml),脑脊液(75150ml),颅内压,脑脊液介于颅腔壁脑组织间,脑室和脑、脊髓的蛛网膜下隙互通;脑脊液压代表颅内压,脑脊液形成与重吸收平衡,没有伸缩性的半封闭颅腔,高颅内压诊断标准,成人正常颅内压40mmHg,颅内压形成,CPP=MAP-ICP,颅内压调节,颅内压增高代偿机制,降低脑静脉减少颅内血容量脑脊液转入蛛网膜下腔增加脑脊液的重
2、吸收,颅内压升高的程度取决于颅内容物变化程度和速度,影响颅内压因素,PaCO2:2060mmHg BCF 变化明显呈线性关系( 2ml/mmHg ) PaO2:50mmHg, ICP与BCF平行增加ABP:60150mmHg,ICP 自动调节CVP和CIP,“金标准”:引流、采样和局部给药,可校正零点创伤和感染,脑室穿刺成功率,感染发生率较低,操作简单快速,不损伤脑实质准确性有限,管路堵塞,可放置到多个部位,易于固定和转运,ICP波形显示良好,创伤性小感染率低漂移,置入后无法校正零点,价格昂贵,各种颅内压监测方式,颅内压波形,A波(高原波):6075mmHg压力波构成脑血管舒缩自动调节消失,失
3、代偿B波:510mmHg 阵发性低幅波,颅内压顺应性降低C波:偶发单一低/中波形,无意义,Elf K, et al. Cerebral perfusion pressure between 50 and 60 mm Hg may be beneficial in head-injured patients: a computerized secondary insult monitoring study. Neurosurgery 2005;56:962-71. Balestreri M, et al. Impact of intracranial pressure and cerebral
4、perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury .Neurocrit Care 2006;4:8-13.,CPP作为监测目标,1995:CPP80mmHg2000:CPP70mmHg(AANS)2007:CPP60mmHg 若不存在脑缺血,不必将CPP维持70mmHg水平以上,否则增加水肿危险,中枢神经系统常用检测技术及意义,颅内压监测脑血流监测脑代谢的监测脑电生理监测,脑血流的生理学特点,极高的代谢率脑重量占体重的23%CBF(7501000ml/min)占CO20%占全身氧耗量的20%极低代偿储
5、备无氧无糖6min不可逆损害,一旦处理不及时,后果将是灾难性的!,脑血流变化病理生理,CBF 4560(54)ml/100gminCBF 24ml/100gmin,ECG异常CBF 20ml/100gmin,脑组织水肿CBF 16ml/100gmin,脑活动衰竭CBF 10ml/100gmin,离子泵衰竭,脑血流的调节,CBF=CPP/CVR,CPP高于正常3040%,CPP低于正常3050%,CBF保持不变,CBF依靠自身的调节机制而维持稳定主要是通过调节脑血管阻力来完成,脑血流的调节,脑血流的调节,CrCBF调节与脑活动和脑代谢相关BF变化受酸性代谢产物和PaCO2影响CO2是强力脑血管床
6、扩张剂当PaCO2 在 2060 mmHg之间变化时, CBF变化与其呈线性关系,CPP、CVR和CBF关系-自身调节,脑血流监测,1945:N2O-Fick原理 1960:Xenon-133 Xenon计算机断层扫描:Xe-CT 正电子衍射断层扫描:PET 单电子衍射CT:SPECT CT 灌注成像 MRI灌注成像,transcranial Doppler-TCD,经颅多普勒超声技术TCD特点无创伤、连续、动态监测脑血流动力学,中枢神经系统常用检测技术及意义,颅内压监测脑血流监测脑代谢的监测脑电生理监测,脑代谢监测,颈静脉球血氧饱和度(SjvO2)NIRS经颅脑氧饱和度(rSO2)脑组织氧分
7、压的监测(PbtO2)微透析测定项目 Microdialysis,颈静脉球部氧饱和度-SjvO2,颈静脉球部氧饱和度-SjvO2,SjvO2降低SaO2降低CBF降低脑氧耗升高,颈静脉球部氧饱和度监测,监测未被脑组织利用的氧,反映大脑半球氧代谢状况SjvO2 正常值为5575%SjvO2 75%,DO2大于VO2SjvO2 50%,CBF灌注不足SjvO2 40%,提示缺血缺氧,Stocchetti N et al. StNeurosurgery, 1994;34:38,颈静脉球部氧饱和度监测,PaCO2 对脑氧供需平衡影响PaCO2 25,30,35mmHg(n=66)PaCO225mmHg
8、,SjvO2和CjvO2明显降低CEO2增高,37.5 % 患者 SjvO2 50%PaCO2 30,35mmHg,维持脑氧供需平衡,PaCO2 30mmHg 最适过度通气界限,Chen SY . Chin J Anesthesiology 1999;(2):7880,颈静脉球部氧饱和度监测,20例患者胰岛素对脑内糖代谢影响Insu 0.1gkg-1h-1 ,0、100、200minCon: BGa、BGjv和Da-jvBG明显增高Insu(200min):BGjv、BGa 基本不变Da-jvBG 由 0.72 升至 1.35 mmol/L,外周血糖不能完全代表脑内血糖水平,Chen SY.
9、Chin J Anesthesiology, 1999;(3):1435,颈静脉球部氧饱和度监测,低温CBF呈线性降低,CMRO2呈指数下降中度低温,CBF/CMRO220,SjvO2增加深低温 CPP、CBF 自动调节功能丧失,CBF随CPP变化,低温脑奢侈灌注,颈静脉球部氧饱和度监测,SjvO2指导复温期间脑保护复温CMRO2进行性增加,不与CBF平行 SjvO2下降,脑脱氧合复温过程较降温更易出现脑氧供需失衡明确最适低温,指导复温,最佳平衡点,Okano.et al. Can J Anaesth. 2000, 47 (2):131136,颈静脉球部氧饱和度监测,Shaoyang chen
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