质量风险管理ppt课件.ppt

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1、,GMP培训质量风险管理（ICH Q9）SOP0372 风险管理制度,2014年12月,质量风险管理的法规依据,第十三条质量风险管理是在整个产品生命周期中采用前瞻或回顾的方式，对质量风险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程。险管理是在整个产品解读 1 质量风险管理与生命周期的关系； 2 风险管理有前瞻式与回顾式两种； 3 质量风险管理活动是指风险的评 估、控制、沟通、审核。,质量风险管理的法规依据,第十四条 应应当根据科学知识及经验对质量风险进行评估，以保证产品质量。当根据科学知识及经验 对质量风险进行评估，以保证产品质量。解读 1 风险评估的方法有科学知识与经 验两种； 2 风险评估的目的是

2、保证产品质量。,如何理解质量风险管理,这是一个成熟的方法，已经在别 的领域用了很多年；是一个质量管理的一种方法，一 个工具，并不是一个新的概念，请不要恐惧；他不能解决所有的问题，但是他 可以起到协调解决问题的作用。,ICH Q9 质量风险管理,药“药企已经意识到了质量体系的重要性，而质量风险管理越来越明显地成为有效质量体系的重要组分。”“质量风险管理的首要目的是保护病人。”企“药品生产、使用过程，包括药品的成分，都会不可避免地引入一定的风险。质量风险只是其中的一部分。在产品整个生命周期中，确保产品的质量，使得药品质量方面的重要性质与临床研究中的一致，做到这些是非常重要的。”,ICH Q9 质量

3、风险管理,“一个有效的质量风险管理方法能通过提供前摄措施，确定控制研发和生产中潜在的质量问题，来进一步确保药品质量。当质量问题出现时，应用质量风险管理还能改善决策过程。”“质量风险管理有以下两条基本原则：质量风险评估要以科学知识为基础，最终目的在于保护患者的利益。质量风险管理程序实施的力度、形式和文件的要求应科学合理，并与风险的程度相匹配。”,ICH Q9 质量风险管理,什么是风险？ “风险”是指危害发生的可能性和严重性的组合；质量风险管理的目的是按照一个完整的风险管理流程，使风险发生的可能性降 低或者提高风险发生时的可预测性，将 风险危害降低到可接受程度。,ICH Q9 质量风险管理,对于风

4、险，我们能做什么？ 风险的严重程度，我们无法降低； 风险的发生可能性，我们可以通过措 施来降低风险发生的可能性； 风险的可探测性，我们可以通过措施 来提高发现的机会。,ICH Q9 质量风险管理,如何进行质量风险管理？制定风险管理的程序；制定风险管理的方法；执行风险分析；降低风险与风险接受；风险分析的总结、分享、回顾。,质量风险流程图,ICH Q9 质量风险管理,什么条件下启动风险管理程序？偏差、变更、CAPA、投诉的评估；新项目/新系统/新工艺/新设备引入时；前瞻性风险分析；回顾性风险分析；关键工艺步骤；关键公用系统/设备；验证与确认。,ICH Q9 质量风险管理,风险识别关注于将会出现的风

5、险有那些，存在那些风险或潜在的风险、提出可能发生的风险；确定风险评估的问题/或风险提问，包括风险潜在性的有关假设；收集和组织信息，评估相关的潜在危害源，或对人类健康影响的背景资料与信息。,ICH Q9 质量风险管理,风险分析关注于风险发生的可能性有多大？ 风险发生的后果是什么？选择风险评估的工具；确定风险的因素，如发生的可能性 ，危害的严重性，可测量性；界定风险因素的范围。,ICH Q9 质量风险管理,风险评估是指根据预先确定的风险评价方法与评价标准对已经确认风险进行评价，即确定风险的严重程度；应用风险评估的工具进行风险评价，风险评价可以确定风险的严重性，将已识别和分析的风险与预先确定的可接受

6、标准比较；风险评价的结果可以是对风险的定量评估，也可以是对风险的定性描述；风险评估可以应用定性和定量的过程确定风险的严重性。,ICH Q9 质量风险管理,风险控制 风险控制包括制定降低和/或接受风 险的决定。风险控制的目的是降低 风险至可接受水平； 包括风险降低和风险接受。,ICH Q9 质量风险管理,风险降低确定风险降低的方法，当风险超过可接受的水平时，风险降低将致力于减少或避免风险；包括采取行动来降低风险的严重性或风险发生的可能性；应用一些方法和程序提高 鉴别风险的能力；需要注意的是，风险降低的一些方法可能对系统引人新的风险或显著提高其他已存在的风险，因此风险评估必须重复进行以 确定和评估

7、风险的可能的变化。,ICH Q9 质量风险管理,风险接受确定可接受的风险的最低限度。设计理想 的QRM策略来降低风险至可接受的水平；即使是最好的质量管理措施，某些损害的 风险也不会完全被消除。在这些情况下，可以认为已经采取了最佳的质量风险策略，质量风险已经降低至可接受水平； 这个可接受水平由许多参数决定并应该具体情况分别对待。,ICH Q9 质量风险管理,风险沟通 风险沟通就是决策制订者及其他人员 间交换或分享风险及其管理信息； 参与者可以在风险管理过程中的任何 阶段进行交流；如何执行？风险评估报告的分发。,ICH Q9 质量风险管理,风险回顾 如何回顾 回顾那些内容 动态管理 在整个风险管理

8、流程的最后阶段，应该风险管理的结果进行审核。风险管理是一个持续性的质量管理过程， 应当建立定期回顾检查的机制，回顾频率应基于相应的风险水平确定。,风险要素,风险及可检测性的关联,基于风险的方法,风险评级参数,风险的严重性量化标准（示例）-产品质量类,风险的严重性量化标准（示例）-审计缺陷类,风险的严重性量化标准（示例）-客户满意度类,风险的可能性（示例）,风险的可检测性（示例）,风险二维矩阵（严重性可能性）,通常，如果严重性和可能性的乘积为1-4为低风险（绿色区域），乘积为5-9为中风险（黄色区域），乘积为10-25为高风险（红色区域）,风险优先数量等级（风险指数）,常用的质量风险管理工具,失

9、效模式与影响分析（FMEA） 将大的复杂的过程分解成为容易处理的步骤失败模式、影响和关键性分析（FMECA） 将FMEA的严重性、可能性、以及可检测性连接到危险程度上。 失败树分析（FTA） 故障树的模式与逻辑的操作者的结合危害分析和关键控制点（HACCP） 危害的系统的、前瞻性和预防性的方法危害与可操作性分析（HAZOP） 头脑风暴技术、HACCP的辅助工具初步危害分析（PHA） 风险事件发生的可能性风险排序和过滤（RRF）对每个风险连同其因素进行比较、区分,基本风险管理简明方法,一些通过组织数据和推动决策的简单的技巧，被普遍用于风险管理：* 流程图* 检查表* 过程图*因果分析图（亦称Is

10、hikawa图或鱼刺图）,支持性统计工具辅助工具,控制图实验设计（DOE）帕累托图概率风险评估（PRA）工序能力分析,风险类型与应用工具的选择,常用工具应用示例,FMEA应用分析流程,1、确定所要分析的产品、过程应达到的功能、品质特性；2、召集相关人员、分析可能发生的失效模式；3、分析失效发生的可能的影响，评估影响的严重度（S）；4、分析失效发生的原因，评定其发生概率（P）；5、根据现有的控制手段和检测方法，评估失效发生时的难检度（D）；6、对风险等级进行评定；7、根据风险等级确定应重点预防的潜在失效模式；8、制定预防、改进措施，设立控制目标，明确措施执行的责任人；9、跟踪验证所采取的措施的有

11、效性；10、经验总结、成果交流。,FMEA分析表格,HACCP实施流程,1、确定要研究的对象；2、绘制流程图；3、列出所有潜在的危害进行危害分析；4、确定工艺中每个步骤的预防措施；5、确定关键控制点（CCPS）；6、为各CCP确定关键限度；7、建立系统以监控关键控制点（CCP）；8、建立所要采用的整改措施；9、建立证实HACCP有效实施的系统；10、建立记录保存系统。,HACCP分析表格,风险管理案例,偏差处理中风险管理工具的应用,偏差的分类,偏差的分类 1.微小偏差：微小的对法规或SOP的偏离，且不会影响到产品的质量，原因明显，不用深入调查，但须记录在批记录上或其他文件上。 比如现场记录未及

12、时填写、损耗过多导致收率偏低等 2.重大偏差：可能对产品的质量产生实际或潜在的影响，必须深入调查，查明原因的偏差。 比如部分产品装量偏离标示量、部分产品受到污染等 3.严重偏差：对产品的质量产生严重影响的，或导致产品报废的，必须深入调查，查明原因的偏差。 比如产品微生物检查不合格、含量低于法定标准等,偏差处理的一般流程,偏差的发现；偏差的紧急处理；偏差的分级；对受影响物料的处置 ；调查根本原因 ；根据调查的根本原因制定并执行相应的纠正及预防措施 ；偏差终审人员根据纠正及预防措施实施的效果对相关物料做出最终的处理意见 ；偏差关闭。,风险管理在偏差处理流程中的应用阶段,对受影响物料的处置，提出可行

13、性的方案，即风险识别和风险评估的过程；制定并实施相应的纠正及预防措施，即风险降低的过程；偏差终审人员根据纠正及预防措施实施的效果对相关物料做出最终的处理意见，即风险接受的过程。,风险识别,对受影响物料的处置意见进行分析找出能够找出的风险点；即关注如果使用这些方法将会出现的问题是什么？ 基本要求：基于科学与经验的专业人员进行有效的识别找出能够找出的风险点 。 一线员工和风险评估专业人员共同参与，使用有效的分析工具进行寻找。,风险识别,风险识别工具：流程图法。将整个处理流程分解为每个细小的阶段。再逐渐的根据这些阶段将风险点找出。分解分析法。指将一复杂的事物分解为多个比较简单的事物，将大系统分解为具

14、体的组成要素，从中分析可能存在的风险及潜在损失的威胁。例如：水分超标的风险，分解为干燥时间过短的风险；干燥过程中供热不足的风险；生产及储存环境湿度较高的风险；药品内包装后不密封的风险等。,风险分析,即定性的分析风险点的三个特征： 严重性即关注问题发生的后果有多严重； 可能性关注问题发生的可能性有多大； 可检测性关注问题发生之后能够被检查出来的可能性有多大。,风险分析,1.严重性（S）,风险分析,2.可能性（O）3.可检测性（D）,风险评价,风险评价 根据风险分析的结论对风险点的风险等级进行评价，即确认风险的高低。,风险降低,对不能接受的风险等级制定相应的纠正及预防措施降低风险的等级。 根据风险

15、评级的结果对评级为中和高的级别的风险点制定出有效的措施，降低风险点的严重性、可能性、可检测性中一个或多个的分数，从而降低或消除风险点的等级。并且避免在控制风险的过程中带来新的风险。,风险降低,我们平常主要从以下几个方面来制定降低风险的措施： 1.消除风险发生的根本原因（例如产品密封性不合格，逐调整热封的温度，保证封口严密） 2.使风险发生的严重性降低（例如某日下午会蒸汽管路维修，但有批药品要在规定的时间内干燥，逐安排这批药品提前生产，将干燥工序提前到上午进行） 3.减少风险发生的可能性（例如单人称量有风险，我就安排双人称量） 4.增加风险被发生的可能性（采用更为先进的方法检验）,风险降低,风险

16、控制中的注意事项： 1.需要为制定的措施设定明确的行动方案、负责人、完成日期，并需要制定专人对措施的完成情况进行追踪，以确认所有的措施必须完成到位。 2.如制定的措施不能按时完成必须对所造成的影响以及是否会引入新的风险进行评估。（有的物料放置过久有可能造成微生物限度超标，或有关物质超标）,风险接受,通过制定的措施将风险已经消除或减小到可以接受的范围。 当通过纠正及预防措施将风险消除或下降到可以接受的等级，就可以接受它，对偏差终审之后就可以将偏差关闭； 如未能消除或降低风险等级，就应重新制定纠正及预防措施，将风险降低之后再评估能否接受，否则偏差是不能够关闭的。 这个需要决策者判断并找寻利益、风险

17、之间的平衡点在哪。,供应商审计的范围和频次：,1）供应商质量风险管理活动的结果；2）供应商整体合规性及其和历史合规情况；3）工厂的复杂性；4）生产工艺的复杂性；5）产品的复杂性和其临床意义的显著性；6）质量缺陷的数量和严重程度（如，召回）；7）以往审计/检查的结果；8）厂房，设备，工艺，关键人员的重大变化；9）某一产品的生产史（如频率，产量，批数）；10）官方实验室的测试结果。,产品研发中的质量风险管理,1.设计产品的质量和生产工艺；2.加强对产品性能的理解，甚至包括物料的性质（如：粒度分布，水分，流动性）、工艺选择和工艺参数；3.评估原辅料、包装材料的关键质量属性；4.建立适当的质量标准、定

18、义关键工艺参数和建立生产控制措施（使用从产品质量属性的临床意义研究及工艺控制能力方面获取的信息）；5.减少质量属性的波动；6.减少产品和物料的缺陷；7.减少生产的缺陷；8.评估关于工艺放大与技术转移的额外研究的必要性（如生物等效性，稳定性试验）。,关键工艺参数的确认,失效模式与影响分析(FMEA)干燥工艺,RPN:风险优先数= S P D,失效模式与影响分析(FMEA)干燥工艺,当RPN大于100时采取措施 当严重性大于5采取措施采取措施后剩余关键参数;需要进一步控制,问题,何时需要启动风险评估？质量风险评估流程包括哪些？风险评估主要考虑哪三个因素？,答案,1.偏差、变更、CAPA、投诉的评估；新项目/新系统/新工艺/新设备引入时；前瞻性风险分析；回顾性风险分析；关键工艺步骤；关键公用系统/设备；验证与确认。风险评估-风险识别、风险分析、风险评价； 风险识别-风险降低、风险接受； 风险审核-风险总结、分享、回顾。严重性、可能性、可检测性,Thanks！,The end,