诊断学之诊断方法与病历书写ppt课件.ppt

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1、诊断学 诊断方法与病历书写,诊断方法,诊断步骤诊断的原则和基础诊断的方法和内容,诊断步骤三步曲,第一步 调查研究 收集资料 询问病史 体格检查 辅助检查,收集资料举例,病史 男性,25岁 受凉后突发寒战高热伴咳嗽 咳痰 胸痛体检 右上肺触觉语颤增强 叩诊呈浊音 听诊可闻及管状呼吸音及湿啰音辅助检查 血化验 :白细胞和中性粒细胞比值增高 X线胸片:右上肺实变阴影,诊断步骤三步曲,第二步 分析综合 提出诊断 用所学知识临床经验推理判断第三步 临床实践 确立诊断 根据诊疗情况修订和完善诊断,进行三步曲时应注意的问题,收集资料时注意的问题分析判断时注意的问题确立诊断时应注意的问题,收集资料时注意的问题

2、,真实性 造成资料不真实的常见原因有:有意的,无意的(先入为主;粗心大意;不懂得写法) 系统性 对资料进行整理使之系统化 全面性 按顺序记录病史、体检及检查资料,避免重要环节的遗漏,分析判断时注意的问题（1）,抓主要矛盾 病人主要痛苦和突出临床表现矛盾的普遍性与特殊性 共性与个性 不同疾病可有相同表现 每一个疾病有各自的特点,分析判断时注意的问题（2）,透过现象看本质 疾病症状体征化验检查改变都是现象 疾病引起的病理过程才是本质 要善于通过临床表现推测病理过程 注意局部与整体的关系 局部病变可以出现全身症状 全身疾病又可仅仅表现在局部,确立诊断时应注意的问题,诊断的原则诊断的基础诊断的过程诊断

3、的方法诊断的内容,诊断的原则,“一元论”原则发病率高的疾病首先考虑的原则器质性疾病首先考虑的原则可治性疾病首先考虑的原则实事求是的原则简化思维程序的原则,诊断的基础,善于发现疾病的征象 症状 体征 化验检查的异常善于认识疾病 各种疾病临床表现的特点不断积累经验 培养形成职业习惯,诊断的过程,因症就诊 问病史 症状及诊疗经过 体格检查 发现阳性体征 化验和器械检查 机体内在变化,初步诊断 提出可能的诊断 有几种疾病可能时 按疾病可能性大小 依次排列试验治疗及补充检查 观察疗效及 补充检查的结果最后确立诊断,诊断的方法,排他法 排列出可能的疾病 逐一加以排除追踪法 抓住重要线索 深入查证落实,诊断

4、的内容（1）,一个疾病的完整诊断应尽可能包括 病因诊断 病理解剖诊断(形态学诊断) 病理生理诊断(功能诊断)有的疾病还应进一步写出分型和分期,诊断的内容（2）,几种疾病并存时次序的排列 主要疾病 并发疾病 伴发疾病,诊断举例（1）,（1）风湿性心脏病 主动脉瓣关闭不全 心功能III级（2）亚急性感染性心内膜炎（3）足癣（4）肠道蛔虫病,诊断举例（2）,（1）门脉性肝硬化 肝功能失代偿期（2）自发性腹膜炎（3）慢性支气管炎（4） 5 龋齿,为什么要验证诊断？,1. 搜集的资料不可能完美无缺；2. 主、次要矛盾相互转化；3. 初诊后的试验治疗；4. 分析判断的错误。,病历书写,病历的种类和格式 住

5、院病历内容 书写注意事项,病历的种类和格式,病历的种类 门诊病历 初诊病历 复诊病历 住院病历 首次住院病历 再次住院病历 病历的格式 传统病历 目前临床上常用的病历 表格病历 单一病种或特殊科室,住院病历内容,住院病历病程记录 首次病程记录 日常病程记录 特殊记录医嘱单化验检查报告单体温单,住院病历,病史 主诉 现病史 相关病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史体格检查 生命体征 一般情况 头颈部 胸腹部 脊柱四肢 神经系统实验室及器械检查 仅写检查结果初步诊断 医师签名,首次病程记录,病历摘要 主诉及最主要的症状 体征和实验室检查结果诊断依据及初步诊断 对资料进行初步分析 写出可

6、能的诊断及诊断依据 包括支持点和不支持点诊断计划和治疗措施,日常病程记录,病人病情的变化(包括症状体征及检查结果)上级医师查房意见会诊的意见各种诊疗操作记录(有些操作前还需家属及病人签字)重点记录诊断治疗的变更情况及其理由,特殊记录(1),交班或接班记录转科（转入或转出）记录出院或死亡记录 入院时情况及诊断 住院诊疗经过 目前情况及诊断 下一步诊疗措施 ( 或抢救经过和死亡诊断),特殊记录(2),疑难病例讨论记录 内容包括: 时间地点参加者及其职称主持人发言者及具体内容记录者。 死亡病例讨论记录内容包括: 时间地点参加者及其职称主持人发言者及具体内容记录者。,特殊记录(3),术前讨论记录 内容

7、包括: 时间地点参加者及其职称主持人术前准备情况手术指征手术方式手术步骤术中注意事项 预后估计记录者。手术记录 内容包括: 时间术前诊断术中诊断手术名称参加手术的所有医师及分工麻醉方法麻醉医师手术中各步骤的具体情况手术医师签名。,体温单 医嘱单 化验报告单,体温单医嘱单化验检查报告单,体温单,体温脉搏 呼吸 血压 大小便出入水量,医嘱单,长期医嘱 临时医嘱,检查报告单,小的检查报告单（血、尿、粪和体液化验等）大的检查报告单（病理及器械检查报告和会诊单等）,病历书写的重要性和注意事项,病历的重要性 病历是医疗文件 法律文件 科学资料病历书写的注意事项 要按规定内容和格式书写( P 511513

8、) 要字迹规整,不得随意涂改 要用医学术语,不用方言土语 要重点突出 、条理清楚、 语句通顺、内容完整 严禁主观臆断,结束语,询问病史和体格检查是临床医师的基本功症状和体征是诊断疾病的线索分析推理判断是诊断疾病的核心正确的诊断是治愈疾病的前提诊断学是一门实践性很强的学科 只有反复的学习和实践 才能不断提高疾病的诊断水平,再见,1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。2、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。3、命运给你一个比别人低的起点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力!4、心中没有过分的

9、贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃!25、你不能拼爹的时候，你就只能去拼命！26、如果人生的旅程上没有障碍，人还有什么可做的呢。27、我们无法选择自己的出身，可是我们的未来是自己去改变的。励志名言：比别人多一点执着，你就会创造奇迹28、伟人之所以伟大，是因为他与别人共处逆境时，别人失去了信心，他却下决心实现自己的目标。29、人生就像一道漫长的阶梯，任何人也无法逆向而行，只能在急

10、促而繁忙的进程中，偶尔转过头来，回望自己留下的蹒跚脚印。30、时间，带不走真正的朋友；岁月，留不住虚幻的拥有。时光转换，体会到缘分善变；平淡无语，感受了人情冷暖。有心的人，不管你在与不在，都会惦念；无心的情，无论你好与不好，只是漠然。走过一段路，总能有一次领悟；经历一些事，才能看清一些人。31、我们无法选择自己的出身，可是我们的未来是自己去改变的。32、命好不如习惯好。养成好习惯，一辈子受用不尽。33、比别人多一点执着，你就会创造奇迹。50、想像力比知识更重要。不是无知，而是对无知的无知，才是知的死亡。51、对于最有能力的领航人风浪总是格外的汹涌。52、思想如钻子，必须集中在一点钻下去才有力量

11、。53、年少时，梦想在心中激扬迸进，势不可挡，只是我们还没学会去战斗。经过一番努力，我们终于学会了战斗，却已没有了拼搏的勇气。因此，我们转向自身，攻击自己，成为自己最大的敌人。54、最伟大的思想和行动往往需要最微不足道的开始。55、不积小流无以成江海，不积跬步无以至千里。56、远大抱负始于高中，辉煌人生起于今日。57、理想的路总是为有信心的人预备着。58、抱最大的希望，为最大的努力，做最坏的打算。59、世上除了生死，都是小事。从今天开始，每天微笑吧。60、一勤天下无难事，一懒天下皆难事。61、在清醒中孤独，总好过于在喧嚣人群中寂寞。62、心里的感觉总会是这样，你越期待的会越行越远，你越在乎的对

12、你的伤害越大。63、彩虹风雨后，成功细节中。64、有些事你是绕不过去的，你现在逃避，你以后就会话十倍的精力去面对。65、只要有信心，就能在信念中行走。66、每天告诉自己一次，我真的很不错。67、心中有理想 再累也快乐68、发光并非太阳的专利，你也可以发光。69、任何山都可以移动，只要把沙土一卡车一卡车运走即可。70、当你的希望一个个落空，你也要坚定，要沉着！71、生命太过短暂，今天放弃了明天不一定能得到。72、只要路是对的，就不怕路远。73、如果一个人爱你、特别在乎你，有一个表现是他还是有点怕你。74、先知三日，富贵十年。付诸行动，你就会得到力量。75、爱的力量大到可以使人忘记一切，却又小到连

13、一粒嫉妒的沙石也不能容纳。1、这世上，没有谁活得比谁容易，只是有人在呼天抢地，有人在默默努力。2、当热诚变成习惯，恐惧和忧虑即无处容身。缺乏热诚的人也没有明确的目标。热诚使想象的轮子转动。一个人缺乏热诚就象汽车没有汽油。善于安排玩乐和工作，两者保持热诚，就是最快乐的人。热诚使平凡的话题变得生动。3、起点低怕什么，大不了加倍努力。人生就像一场马拉松比赛，拼的不是起点，而是坚持的耐力和成长的速度。只要努力不止，进步也会不止。4、如果你不相信努力和时光，那么时光第一个就会辜负你。不要去否定你的过去，也不要用你的过去牵扯你的未来。不是因为有希望才去努力，而是努力了，才能看到希望。5、人生每天都要笑，生

14、活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。6、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。7、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只要在路上，就没有到达不了的远方！8、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴

15、中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。10、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。11、这个世界其实很公平，你想要比别人强，你就必须去做别人不想做的事，你想要过更好的生活，你就必须去承受更多的困难，承受别人不能承受的压力。12、逆境给人宝贵的磨炼机会。只有经得起环境考验的人，才能算是真正的强者。自古以来

16、的伟人，大多是抱着不屈不挠的精神，从逆境中挣扎奋斗过来的。13、不同的人生，有不同的幸福。去发现你所拥有幸运，少抱怨上苍的不公，把握属于自己的幸福。你，我，我们大家都可以经历幸福的人生。14、给自己一份坚强，擦干眼泪；给自己一份自信，不卑不亢；给自己一份洒脱，悠然前行。轻轻品，静静藏。为了看阳光，我来到这世上；为了与阳光同行，我笑对忧伤。15、总不能流血就喊痛，怕黑就开灯，想念就联系，疲惫就放空，被孤立就讨好，脆弱就想家，不要被现在而蒙蔽双眼，终究是要长大，最漆黑的那段路终要自己走完。21、每个人都有潜在的能量，只是很容易：被习惯所掩盖，被时间所迷离，被惰性所消磨。22、不论你在什么时候开始，

17、重要的是开始之后就不要轻言放弃。23、恨别人，痛苦的却是自己。24、每天醒来，敲醒自己的不是钟声，而是梦想。25、你不能拼爹的时候，你就只能去拼命！26、如果人生的旅程上没有障碍，人还有什么可做的呢。27、我们无法选择自己的出身，可是我们的未来是自己去改变的。励志名言：比别人多一点执着，你就会创造奇迹28、伟人之所以伟大，是因为他与别人共处逆境时，别人失去了信心，他却下决心实现自己的目标。29、人生就像一道漫长的阶梯，任何人也无法逆向而行，只能在急促而繁忙的进程中，偶尔转过头来，回望自己留下的蹒跚脚印。30、时间，带不走真正的朋友；岁月，留不住虚幻的拥有。时光转换，体会到缘分善变；平淡无语，感受了人情冷暖。有心的人，不管你在与不在，都会惦念；无心的情，无论你好与不好，只是漠然。走过一段路，总能有一次领悟；经历一些事，才能看清一些人。31、我们无法选择自己的出身，可是我们的未来是自己去改变的。32、命好不如习惯好。养成好习惯，一辈子受用不尽。33、比别人多一点执着，你就会创造奇迹。,