血栓管理及进展ppt课件.ppt
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1、血栓预防管理及进展,骨创伤外科 辛海霞,北大医学教授熊卓为,我国优秀的八一女篮队员王凡 25岁,韩国前总统金大中,您是否知道他们有一个共同之处 ?,开国大将国防部长罗瑞卿,波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡,网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯,2010年死于VTE,2006年死于骨科手术后VTE,1978年死于骨科手术后VTE,2009年死于VTE,2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯提前结束,2009年死于VTE,VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病,据统计,全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例,DVT预后较差2年死亡率20%8年死亡率则高达
2、31%,10的院内死亡是由PE导致,VTE,VTE严重威胁着人类健康,静脉血栓栓塞(VTE)包括:深静脉血栓(DVT)肺栓塞(PE),Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9S,Heit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.,内 容,1.静脉血栓相关概念2.静脉血栓形成原因3.相关指南及量表4.诊断及预防护理5.血栓管理病房开展情况,1、静脉血栓相关概念,深静脉血栓(DVT)概述,是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结,堵塞管腔,导致
3、静脉回流障碍的一种疾病。 可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多,DVT,下肢深静脉血栓形成(DVT),DVT的并发症,肺栓塞肺动脉高压深静脉瓣膜受损静脉反流血栓后综合征(PTS),严重影响病人的生活质量导致高额的医疗费用!,VTE危害大:DVT易脱落形成PE,而PE是院内死亡的主要原因之一,肺栓塞(PE),迁移,栓子,深静脉血栓 (DVT),.,近50%的近端DVT进展为PE,79%的PE患者合并下肢DVT,PE患者院内死亡率高,PE是最常见的院内死亡原因之一,PE患者院内死亡率(%),分析美国国家医院出院调查(NHDS)数据库2001-2008年的数据,共抽样调查14721例确诊PE的非
4、新生儿住院患者,评估确诊PE患者的院内死亡率和每年的死亡人数,肺栓塞(PE),指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病,是围手术期死亡的重要原因之一,美国每年约5060万人患有肺栓塞,其中住院患者为30万例,其中5万人死于PE, 诊断为PE的病人50%以上死于1年内;病死率达10%;幸存下来的病人中,1%发展为肺动脉高压;PE在美国是第三位常见的死亡原因,仅次于缺血性心脏病及脑卒中。 发生PE若不及时抢救,大部分患者在30min内死亡; 早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键。,12,导管相关血栓(CRT),是指导管外壁或导管内壁血凝块的
5、形成。是血管内置管后常见的并发症之一血管内置管常见于中心静脉导管(CVC)和经外周穿刺中心静脉导管(PICC)以及血管介入手术用导管中心静脉导管相关性血栓发生率高达2767%。在有症状的中心静脉导管相关的血栓中,1536%可发生PE,与DVT导致PE的比例基本一致,经济舱综合征(ECS),是指由于长时间空中飞行,静坐在狭窄而活动受限的空间内,双下肢静脉回流减慢、血流淤滞,从而发生DVT和(或)PTE,又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和/或PTE,所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成 。,血栓后综合征(PTS),是DVT潜在的远期并发症,能导致下肢静脉溃
6、疡甚至是截肢。血栓后综合征(PTS)可表现为:水肿、疼痛、硬化、皮下组织功能受损。约有1/3的患者在初次DVT发生后的5年内发生PTS.,2、静脉血栓产生的原因,血栓形成三要素-Virchow 三联症,Virchow 三联症:血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态,高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤,中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕产后静脉血栓病史血栓形成倾向,低危因素卧床3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕产前静脉曲张,VTE的危险因素,流 行 病 学,美国每年约5060万人患有肺栓塞,其中住院患者为30万例,其
7、中5万人死于PE, 诊断为PE的病人50%以上死于1年内;病死率达10%;幸存下来的病人中,1%发展为肺动脉高压;PE在美国是第三位常见的死亡原因,仅次于缺血性心脏病及脑卒中发生PE若不及时抢救,大部分患者在30min内死亡; 早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键,3、静脉血栓相关指南及 评估量表,中国静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015版)深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)中国骨科大手术静脉血栓预防指南内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015版)中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南(2015版),外科手术患者
8、VTE患病率与危险分层,外科住院病人VTE危险分层,*危险因素:VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态。合并以下危险因素如高龄、恶性肿瘤、存在神经功能障碍、既往VTE史或经前径路手术时。,内科住院患者VTE患病率与危险因素,内科住院患者VTE危险因素,Wells评分DVT临床可能性量表,Padua 量表,Caprini量表,Autar量表,总分: 评估人: 日期:,T量表,静脉血栓风险评估量表比较,4、诊断及预防护理,及时预防,诊断护理,诊断,危险因素:遗传性和获得性,后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者典型的症状:肢体肿胀、疼痛和压痛,Lukes征,Homans 征;D
9、VT后综合征:血栓吸收机化后遗留静脉机能不全,浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等;血栓脱落致PTE相应症状血浆D-二聚体测定:D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物,诊断急性DVT的灵敏度较高(99%),500 g/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。特异性为35%到45%。,进一步诊断需要客观检查(1)多普勒血管超声检查(DVUS):无创、价廉和可重复。可发现95%以上的近端下肢静脉血栓。灵敏度、准确性均较高,是DVT诊断的首选方法,适用于对患者的筛查和监测。(2)静脉不能被压陷或静脉腔内无血流
10、信号为DVT的特定征象和诊断依据。(3)放射性核素下肢静脉显像(RDV):无创性,诊断的准确性达8090%,灵敏度90%。可同时进行下肢深静脉和肺灌注显像,适用怀疑PTE、但无下肢DVT症状和体征的病人。,进一步诊断,(4)CT静脉造影(CTV):CTV由Loud等于1998年首先提出,可以同时获得PTE及DVT的情况,在进行CTPA的同时不需另外添加造影剂,使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影。(5)MR静脉造影(MRV):无创,同时显示双下肢静脉,确定盆腔和下腔静脉的血栓。对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%100%。MR在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势。,下肢血管多普
11、勒超声检查,静脉造影,静脉血栓的预防,1,2,3,基础预防,物理预防,药物预防,防重于治,预防措施,1.基础预防(1)保护下肢静脉(2)早期功能锻炼(3)有效抬高患肢:患肢高于心脏水平20度-30度。(4)正确补液(5)卧床期间多饮水1500ml/d,进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食,戒烟酒。2.物理预防(1)踝泵运动(2)梯度压力袜(3)各类型充气压力泵3.药物预防利伐沙班片低分子肝素钙钠注射液,物理预防方法,一般术后第1天即开始用CPM锻炼,此锻炼能加速下肢静脉血流速度,促进淤血的排空及下肢血液循环,预防凝血因子的聚集及对血管壁的黏附。 CPM一般从30开始, 以后每天增加101
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