腹痛的鉴别诊断ppt课件.ppt
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1、腹痛的诊断与鉴别诊断,主讲人: 霍丽娟 教授山西医科大学第一医院消化内科主任,.,课时安排:2节教学课型:理论课教学目的要求: 掌握:腹痛的病因,发生机制及特点、临床表现及体征 熟悉:诊断思路 了解:伴随症状,.,第一部分,第二部分,第四部分,第七部分,第三部分,第五部分,第六部分,.,腹痛的定义,腹痛(abdominal pain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变或全身性疾病,表现为腹部的疼痛,是腹部一种难以形容的不适感。,.,腹部范围及体表标志,上起横膈,下至骨盆,前面及侧面为腹壁,后面为脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔脏器等,.,腹部体表分区(四分区法),通过脐做一水平线和一垂
2、直线,将腹部分为右上腹,右下腹,左上腹和左下腹四区。,.,腹部体表分区(九分区法),上面的水平线为两肋弓下缘连线,下面的水平线为两侧髂前上棘连线; 两条垂直线分别为通过左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线。,.,腹部体表分区,右上腹部:肝、胆囊、胃幽门部、十二指肠、小肠、胰腺头部、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肠、部分横结肠、腹主动脉、大网膜;右下腹部:盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索;左上腹部:肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜;左下腹部:乙状结肠、部分降结肠、小肠
3、、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。,右上腹部:肝右叶,胆囊,结肠肝曲,右肾,右肾上腺,部分十二指肠;右侧腹部:升结肠,空肠,右肾下部;右下腹部:盲肠,阑尾,回肠下端,淋巴结,女性右侧卵巢及输卵管,男性右侧精索;上腹部:肝左叶,胃幽门端,十二指肠,大网膜,横结肠,胰头和胰体,腹主动脉;中腹部:大网膜,横结肠,十二指肠下部,空肠和回肠,输尿管,腹主动脉,肠系膜及其淋巴结;下腹部:回肠,乙状结肠,输尿管,胀大的膀胱,女性增大的子宫;左上腹部:脾,胃,结肠脾曲,胰尾,左肾,左肾上腺;左侧腹部:降结肠,空肠或回肠,左肾下部;左下腹部:乙状结肠,淋巴结,女性左
4、侧卵巢及输卵管,男性左侧精索。,四区法,九区法,.,腹痛的机理,.,大脑皮质相应感觉区,腹痛的机理 腹痛的神经传导,.,腹痛分类,按发病:急性: 发病急,病情重,变化快 慢性:起病慢,病程长,间歇性按科别:内科:如急性胃肠炎、急性胰腺炎(先发热后腹痛) 儿科:如肠梗阻、胆道蛔虫症 妇科:如异位妊娠、附件炎 外科:如急性阑尾炎、胆石症等急腹症(先腹痛后发 热) 按性质:器质性:如胃肠道肿瘤、腹膜炎 功能性:如胃肠神经症、肠易激综合征,.,腹痛的发生机制,内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制 例:阑尾炎,.,腹痛的发生机制,牵涉痛的发病机制是内脏痛觉信号传至相应脊髓节段,
5、引起该节段支配的体表部位疼痛。,.,常见患病脏器牵涉痛部位,患病脏器 牵涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛间肝、胆 右肩部消化性溃疡穿孔 肩顶部输尿管结石 会阴部、大腿内侧阑尾炎 上腹部或脐周子宫与直肠疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部,.,图 腹痛放射区,.,急性腹痛病因: 1.腹腔器官急性炎症 急性胃炎 急性肠炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎 急性胆囊炎,腹痛病因,.,2.空腔脏器阻塞或扩张: 肠梗阻 肠套叠 肠道蛔虫症 泌尿系结石,.,3.脏器扭转或破裂 肠扭转 卵巢扭转 肝破裂 脾破裂 异位妊娠,异位妊娠,肝破裂,肠扭转,.,4.腹膜炎症 胃肠穿孔 自发性腹膜炎,.,5.腹腔内血管阻塞:
6、夹层腹主动脉瘤 门静脉血栓 缺血性肠病,夹层腹主动脉瘤,.,6.腹壁疾病 腹壁挫伤 脓肿 带状疱疹,.,7.胸腔疾病致牵涉病心绞痛心肌梗死 急性心包炎 胸膜炎,.,8.全身性疾病 腹型过敏性紫癜 糖尿病酸中毒 尿毒症 铅中毒,.,慢性腹痛的病因: 1.腹腔内脏器的慢性炎症:慢性胃炎、慢性病毒性肝炎 、慢性胰腺炎、炎症性肠病等。 2.腹腔脏器张力增加:胃痉挛、胃肠、胆道运动障碍等。 3.胃、十二指肠溃疡,.,4、包膜张力增加:肝淤血、肝脓肿、肝癌等。5、中毒与代谢障碍:铅中毒、尿毒症等。 6、肿瘤压迫与浸润:肝癌、胃癌 7、胃肠神经功能紊乱:胃神经官能症、肠易激综合征等。,.,诊断思路,迅速作细
7、致的病史询问、体格检查和有选择地做一些必要的实验室检查和辅助检查。综合全面材料进行分析,确定病变的部位、性质和病因,作为治疗的依据。,.,一、询问病史,.,1、既往史,胃十二指肠穿孔,常有溃疡病史或相关症状。粘连性肠梗阻多有腹部手术史胆囊炎胆石症常有类似发作史内脏破裂有外伤史(有时需要仔细询问)。宫外孕破裂有停经史铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。腹部慢性疾患可引起急性发作。,.,2、年龄和性别,年龄:幼年腹痛以肠道病变为常见,如肠套叠、肠蛔虫症;青壮年以消化性溃疡、阑尾炎较多发;中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。性别因素:女性应注意盆腔器官疾病,如卵巢囊肿扭转、异位妊娠;胆石症多见于肥胖女
8、性,消化性溃疡、肝癌以男性为主。,.,3.腹痛部位,最先出现的腹痛部位,常是病变所在部位,如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。 腹痛开始部位和病变部位不一定符合,如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛,但压痛仍以右下腹明显。 某些急性腹痛有特定部位的放射痛,对诊断有一定的参考价值。,.,3.腹痛部位,.,4.腹痛性质及程度,.,肠绞痛 intestinal colic胆绞痛 biliary colic肾绞痛 renal colic,.,5.腹痛诱发和缓解因素,.,6.发作时间,.,7.伴随症状,.,8.与体位的关系,.,二、体格检查
9、,全面体格检查对急性腹痛的诊断有重要价值,包括体温、脉搏、呼吸、血压、面容、表情、神志、体位、心肺等。,腹部检查视频,.,体格检查腹部检查,视诊:腹部呼吸运动/ 皮肤(手术疤痕、静脉怒张)/ 腹部外形(隆起、凹陷)/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴;触诊:是腹部最重要的检查方法。由非痛部位 痛处,由浅 深;腹膜刺激征、肌紧张;叩诊:叩痛最明显部位往往是病变部位;听诊:右下腹近脐部,1分钟-5分钟肛门指诊:可提供重要线索,.,.,三、实验室检查,(一)血常规 白细胞计数及分类增高提示感染性疾病;红细胞与血红蛋白进行性下降,提示为内脏出血。(二)生化检查 急性胰腺炎时血淀粉酶升高,有时
10、酶改变与病情不一定成正比。血糖升高、二氧化碳结合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒。铅中毒血铅含量增高。(三)大便检查 急性细菌性痢疾、肠套叠、溃疡性结肠炎、肠肿瘤等,可见红细胞和脓细胞;胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻可见虫卵。(四)尿常规 血尿常示尿道结石,尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎,尿胆红素阳性,可能为梗阻性黄疸。阳性妊娠试验有助于异位妊娠破裂出血的诊断。,.,四、腹部B超,对肝胆胰疾病、尿路结石、卵巢囊肿有一定参考价值,如胆系结石、胆总管宽度、胆囊大小和壁厚度、粗糙程度等;胰腺大小、包膜清晰度、周围积液;腹部包块为囊性或实性、腹主动脉瘤。是判断腹腔积液最简便的方法。,.,五、腹腔穿刺,适用于诊断
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