脑卒中急性期血压管理ppt培训课件.ppt

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1、脑卒中急性期血压管理,目 录,CN/EB/1702/0010,中国卒中最新流行病学资料,0 1,中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素,PART ONE,CN/EB/1702/0010,中国卒中患病率,中国卒中死亡率,中国卒中发病率,卒中的类型占比,2012-2013 中国7大区年龄标化的卒中患病率,卒中的危险因素,Wang W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.,中国卒中患病率,中国卒中发病率,中国卒中死亡率,卒中的类型占比,卒中的危险因素,2012-2013 中国7大区年龄标化的卒中发病率,Wan

2、g W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.,中国卒中患病率,中国卒中发病率,中国卒中死亡率,卒中的类型占比,卒中的危险因素,2012-2013 中国7大区年龄标化的卒中死亡率,Wang W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.,中国卒中患病率,中国卒中发病率,中国卒中死亡率,卒中的类型占比,卒中的危险因素,卒中的发病,卒中的患病,Wang W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.,中国卒中患病率,中国卒中发病率,中

3、国卒中死亡率,卒中的类型占比,卒中的危险因素,Wang W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.,出血性卒中急性期血压管理,0 2,出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结,PART TWO,CN/EB/1702/0010,缺血性卒中与血压,各国指南推荐,循证医学数据,血压管理总结,大多数脑出血患者急性期收缩压升高,Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med. 2007;25(1): 3238.,出血性卒中与血压,各国指南推荐,循证医学数据,血压管理总结,脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增加,O

4、hwaki K, et al. Stroke. 2004;35(6):1364-1367.,出血性卒中与血压,各国指南推荐,循证医学数据,血压管理总结,脑出血患者血压升高与不良预后显著相关,Leira R,et al. Neurology. 2004 Aug 10;63(3):461-7.,出血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,ADAPT2013 Stroke,结 果,Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.,出血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,结 论,急性期降压对脑灌注和血肿周围水肿无影响，提示脑出

5、血急性期降压是安全的。,Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.,出血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,INTERACT 22013 NEJM,结 果,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,出血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,主要终点：第90天时死亡或严重残疾（mRS 3-6分）,关键次要临床终点：mRS评分(0-6)的序列回归分析偏移,18.8%,16.6%,19.0%,12.0%,18.0%,比值比=0.87 (95%可信

6、区间：0.77 - 1.00); P=0.04,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,安全性终点：强化降压组和标准降压组分别有23.3%和23.6%的患者发生非致死性严重不良事件（ P=0.92）。,出血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,ATACH 22016 NEJM,结 果,Qureshi AI, et al. N Engl J Med. 2016 Sep 15;375(11):1033-43.,出血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,主要终点：校正年龄、最初GCS、是否有

7、脑室出血后，mRS 4-6分患者的比例，强化降压组有186（38.7%）例，标准降压组181（37.7%）例患者，相对危险因素为1.04（95%CI：0.85-1.27），无显著差异。,次要终点：mRS评分序列偏移无差异，EQ-5D和血肿扩大也无差异。安全性终点：72小时内与治疗相关的SAE无差异；3个月内任意SAE高于标准降压组；随机化后7天内肾脏AE明显高于标准降压组；,结 论,与目标收缩压140-179mmHg相比，脑出血目标收缩压110-139mmHg，并未降低患者3个月时的死亡和严重残疾。,Qureshi AI, et al. N Engl J Med. 2016 Sep 15;37

8、5(11):1033-43.,出血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,Qureshi AI, et al.J Vasc Interv Neurol. 2014;7(2):34-40.,2015AHA/ASA指南：自发性脑出血管理指南,出血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,Stroke.2015 Jul;46(7):2032-60.,2014中国脑出血诊治指南,出血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗(I类；C级证据)。当急性脑出血患者收缩压220mmH

9、g时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考的降压目标值(类；C级证据)。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证(类；B级证据)。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行1次血压监测(I类；C级证据) 。,中华神经科杂志, 2015, 48(6): 435-444.,2015自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识,出血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,脑出血后应尽早快速降压，尽快达到目标值，但不宜在短时间内将血压降得过低

10、。关于降压目标：收缩压在150220 mmHg和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者，急性期收缩压降至140 mm Hg 是安全的（I类，A级 证据），且能有效改善功能结局（IIa类，B级证据）。收缩压220 mm Hg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（IIb类，C级证据）。但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压15-20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。,

11、中华神经外科杂志.2015,31(12):1189-1194.,出血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,缺血性卒中急性期血压管理,0 3,缺血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结,PART THREE,CN/EB/1702/0010,缺血性卒中与血压,各国指南推荐,循证医学数据,血压管理总结,大多数缺血性卒中患者急性期收缩压升高,Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med. 2007;25(1): 3238.,缺血性卒中与血压,各国指南推荐,循证医学数据,血压管理总结,缺血性卒中急性期收缩压影响预后,第一国际卒中试验数据显示，患者基线收缩

12、压与短期和长期死亡率呈U型关系，发生不良转归最低风险时的收缩压为150mmHg，过低或过高的血压都与较差转归相关。,Leonardi-Bee J,et al. Stroke.2002 May;33(5):1315-20.,缺血性卒中与血压,各国指南推荐,循证医学数据,血压管理总结,缺血性卒中脑血流自动调节功能受损,Manning L, et al. Curr Hypertens Rep. 2014 Jun;16(6):436.,缺血性卒中与血压,各国指南推荐,循证医学数据,血压管理总结,术后高血压是脑高灌注综合征和颅内出血的危险因素,术后血压与脑高灌注综合征的累积发生率（30d）2,脑高灌注综

13、合征和颅内出血主要与术后高血压有关。术后血压越高，脑高灌注综合征的发生率越高。,1. Stoneham, MD, et.al. Br J Anaesth, 2009, 102(4): 442-52.2. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Feb;41(2):229-37.,缺血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,该meta分析纳入13个随机对照研究，共计12,703例患者，比较早期降压与对照对主要结局的影响。结果显示：急性缺血性卒中早期降压不影响主要结局的风险。对死亡、残疾、全因死亡率、卒中复发及严重不良事件等呈中性影响。,Lee M, et a

14、l. Stroke.2015 Jul;46(7):1883-9.,出血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,CATIS2014 JAMA,结 果,结 论,降压未减少急性缺血性卒中14d或3个月时患者的死亡或严重残疾率。,He J,et al. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.,出血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,IST 3亚组分析2015 Stroke,方 法,发病6小时内急性缺血性卒中患者3035例，随机接受0.9 mg/kg rt-PA或开放对照，测量随机化后、治疗开始时、开始后30分钟、1小时及24小时血压，并记录首个

15、24小时内降压治疗的情况。分析血压水平及降压治疗与早期不良事件，早期死亡及6个月转归的相关性。,Berge E, et al. Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.,出血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,结 果,结 论,拟行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，基线收缩压升高、首个24小时血压变异性大与不良转归相关，然而在首个24小时内行降压治疗，血压降幅大与改善预后有关。,Berge E, et al. Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.,出血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,ENCHANTEDOngoin

16、g,方 法,独立的22析因设计的随机对照试验（如下）,结 果,该研究发起于2012年2月，溶栓组2015年8月达到需要样本例数3300例，2016年5月发表结果主要终点未达到非劣效。降压组预计2017年底达到需要样本例数2300例，结果将于2018年中旬发布。此研究将提供溶栓患者血压管理的确凿证据。,http:/www.enchanted.org.auHuang Y.Anderson CS; ENCHANTED investigators.Int J Stroke. 2015 Jul;10(5):778-88.,ENCHANTED方案概要,http:/www.enchanted.org.auH

17、uang Y.Anderson CS; ENCHANTED investigators.Int J Stroke. 2015 Jul;10(5):778-88.,CN/EB/1702/0010,2013AHA/ASA指南：急性缺血性卒中患者早期管理,缺血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,除了血压升高外，其他方面都适合静脉rtPA溶栓的患者，可以谨慎地降压，在溶栓治疗开始前使收缩压120mmHg才使用降压药（I类；C级证据)（修订）。,Stroke 2013 Mar;44(3):870-947.,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,缺血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南

18、推荐,血压管理总结,准备溶栓者，血压应控制在SBP180 mmHg、DBP100 mmHg。缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高，收缩压200 mmHg或舒张压110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。,中华神经科杂志, 2015, 48(4): 246-257.,2015中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南,缺血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,中华神

19、经科杂志, 2015, 48(5): 356-361.,2017急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识,缺血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,中国卒中学会重症脑血管病分会专家撰写组.中华医学杂志.2017,97(3):162-172,2017急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识,缺血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,血管再通情况良好的患者，应在术后24h内控制SBP140mmHg，以减少高灌注综合征及出血转化的风险。血管再通情况较差的患者，建议血压维持较高水平，以利于侧枝循环的建立。血管内治疗术后患者宜采用定量化并快速平

20、稳的静脉降压方案。对于有高灌注风险的患者应尽量避免使用硝普钠，乌拉地尔既能通过静脉注射达到快速降压 效果，有可持续泵入平稳降压，同时无明显颅内压影响。,中国卒中学会重症脑血管病分会专家撰写组.中华医学杂志.2017,97(3):162-172,出血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,Buch J.Adv Ther.2010;27(7):426-443. p438,乌拉地尔独特的双重降压机制,出血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,乌拉地尔不影响颅内压,Anger C, et al. J Hypertens Suppl.1988,6(2):S63-64.,出血性卒中与血压,循证医学数据,各国指南推荐,血压管理总结,亚宁定简明处方资料,谢 谢,CN/EB/1702/0010,