第十四章药物滥用与药物依赖性ppt课件.ppt

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1、临床药理学,临床药理学 第5版,主 编 李 俊,第十四章 药物滥用与药物依赖性,3,目 录第1节 概述第2节 致依赖性药物的分类和特征第3节 药物滥用的危害第4节 药物滥用的管制与防治,4,精神活性物质(psychoactive substances)系可显著影响人们精神活动的物质，包括麻醉药品、精神药品和烟草、酒精及挥发性溶剂等不同类型的物质。,第1节 概述,5,特点驱使用药者反复不间断用药的潜能，即强化作用(reinforcement)连续反复地应用，机体对其反应减弱，呈现耐受性(tolerance)或对其反应增强，呈现药物敏化(drug sensitization)现象连续反复地应用，导

2、致机体对其产生适应状态，呈现身体依赖性、精神依赖性及药物渴求(drug craving)现象,6,广义的药物滥用指不合理应用药物。,药物滥用（drug abuse）,错误用药（drug misuse）,7,指人们非医疗目的使用具有致依赖性潜能的精神活性物质的行为。特征：非医疗目的反复用药；用药个体精神和身体的损害；进而酿成社会的严重危害。区别：对用药适应证选择不当/无明确适应证/用量过大、疗程过长等错误用药行为（drug misuse)。抗癫痫药、降压药、-R阻断药、糖皮质H反复用药后的停药综合征。,药物滥用（drug abuse),8,美国精神病协会第4版精神障碍的诊断和统计手册中规定药物滥

3、用形式：为满足某种精神体验将药物用于非医疗目的。烟酒等生活嗜好品过度使用而损害健康和社会生活。非法获取和使用法定管制的药物（危害性严重的法定管制药品常称为毒品）。,9,国际禁毒公约将具有依赖特性的药物分为麻醉药品和精神药物两大类进行国际管制，如果滥用即是毒品。 从自然属性讲，这类物质在严格管理条件下合理使用具有临床治疗价值，那就是药品。 从社会属性讲，非正常需要而强迫性觅求，这类物质失去药品的本性，这时的药品就成为毒品。因此毒品是一个相对的概念。有些物质成瘾性大，早已淘汰出药品范围，只视为毒品，如海洛因。 “毒品”、“吸毒”是我国的习惯说法，而国际上称其为麻醉药品、精神药品的滥用。,10,在具

4、精神活性药物滥用条件下，机体与滥用药物相互作用所形成的一种特殊精神状态，有些滥用药物还会使机体形成一种特殊身体状态。这些特殊的精神或身体状态表现出欲求定期或不间断的反复用药，以期体验用药后的心理效应，或避免由于停药所引起的严重身体不适和痛苦。这种状态有时伴有对该种滥用药物的耐受性。,药物依赖性（drug dependence),11,无论何种药物成瘾均具有以下特征：对所滥用药物的心理渴求及周期性强迫定时用药行为；一旦染上毒瘾即很难摆脱成瘾药物，以至于多次戒毒，多次再染毒品。,品尝一次，毒害一生,药物成瘾（drug addiction),12,药物依赖性,精神依赖性（psychic depend

5、ence）身体依赖性（physiological dependence）交叉依赖性（cross-dependence）,13,又称心理依赖性（psychological dependence)，是由于滥用药物对脑内奖赏系统产生反复的非生理性刺激所致的一种特殊精神状态（欢愉、满足感）。这种虚幻的欣快情绪驱使用药者欲求周期性/连续性反复用药，以满足欢愉感觉和对用药的渴求，避免停药所致的严重精神不适，出现强迫性用药行为（reinforcement)。,精神依赖性（psychic dependence),14,与身体依赖性不同，精神依赖性一旦产生即很难去除。 药物依赖性的发生，导致药物滥用者的意志衰退

6、和人格缺陷，被视为精神活性药物所具用的特殊精神神经毒性。精神依赖性先于生理依赖性产生，二者是导致药物滥用的生物学基础。,15,生理依赖性 (physiological dependence),又称身体依赖性（physical dependence）。是具有依赖性的药物反复使用后产生的一种特殊身体状态。一旦中断用药，机体产生严重的精神和身体症状，出现异常痛苦的感受，并有明显的生理功能紊乱，甚至危及生命，称为戒断综合征（abstinence syndrome)。,16,人体对一种药物产生生理依赖性时，停用该药所引发的戒断综合征可能为另一性质相似的药物所抑制，并维持已形成的依赖状态，称交叉依赖性。两

7、药药理作用可相互替代，亦可为部分药理作用的交叉依赖。,交叉依赖性（cross dependence),17,奖赏与行为,自然,药物,奖 赏,(对奖赏的最高体验)欣快、舒服,行为重复,渴求,主动觅药行 为,被动觅药行 为,适应性变化,戒断症状(痛苦,厌恶),正性强化,负性强化,本能,18,19,渴求感的本质与行为失控,正常大脑,成瘾大脑,控制,控制,奖赏,记忆,记忆,奖赏,动机,动机,19,20,殊途同归,可卡因海洛因尼古丁,酒 精,海洛因,各类毒品对奖赏系统的激活 殊途同归,20,海洛因的正性强化作用欣快感,海洛因作用于该奖赏通路，促进多巴胺的释放，产生强烈的欣快感，终生难于忘怀。,21,22

8、,欣快体验、情绪记忆、渴求感与失控,海马,前额叶,杏仁核,纹状体,尾状核,壳核,思维活动理智控制,情绪活动,记忆活动,海洛因的欣快体验作用通过杏仁核的加工，作为一种伴有强烈情绪色彩记忆储存于海马之中，可能成为渴求感和觅药行为和复吸的动机。,22,药物耐受性（drug tolerance）,指人体在重复用药条件下形成的一种对药物的反应性逐渐减弱的状态。特点：有选择性、可逆性、交叉耐受性机制: 药效学/药动学 药物依赖性常同时伴有对该药的耐受性。,如:受体下调,药酶诱导,23,1961年麻醉品单一公约：规定致依赖性作用很强的阿片类、可卡因类和大麻类药品按麻醉品公约管制 1971年精神药品公约：规定

9、苯丙胺类中枢兴奋药、镇静催眠药及致幻药纳入精神药品管制范畴 WHO根据上述两国际公约的规定，并将尚未列入国际管制的精神活性物质如酒、烟草及挥发性溶剂纳入依赖性药物范畴,第2节 致依赖性药物的分类和特征,24,我国刑法第357条称毒品，是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。刑法对毒品的管制，作了明晰的法学规定。,特殊人群贩毒不知情的携带,25,致依赖性药物的分类,26,麻醉药品（narcotics）,“连续使用后易产生生理依赖性，能成瘾癖的药品。包括阿片类（opioids）、可卡因类（cocaine）和大麻类,27,精

10、神药物（psychotropic substances）,作用于中枢神经系统，能使之兴奋或抑制，反复应用能产生精神依赖性的药品。,28,四大主要毒品：阿片类 可卡因 大麻 兴奋剂四大主要毒源：金三角：缅甸、泰国、老挝三国交界地带金新月：阿富汗、巴基斯坦、伊朗三国交界地带 银三角：是指拉丁美洲毒品产量集中的哥伦比亚、秘鲁、玻利维亚和巴西所在的安第斯山和亚马逊地区黎巴嫩的“第四产地” ：五颜六色的罂粟花在这片千里沃野上盛开。黎巴嫩已由一个山地小国，跃升为毒品大国。,29,鸦片（opium，阿片）,也称阿片，俗称大烟。取自罂粟花落之后结出的果。割开罂粟果，从中流出的白色浆液在空气中氧化风干，变成棕褐

11、色的粘稠状物，就是鸦片。鸦片中含有20多种生物碱，其中吗啡的含量约10%。,30,罂粟,31,海洛因,学名二乙酰吗啡，俗称白粉。鸦片的衍生物，由吗啡与其它化学物品混合加热合成的。,32,白色结晶性粉末或柱状结晶，毒性比吗啡大1020倍。极纯的海洛因俗称“白粉”，分为“2号”、“3号”、”4号”。,鸦 片,吗 啡,海洛因,凡吸者面黑肩耸，两眼泪流，肠脱不吸而死。,白色针状结晶或结晶性粉未毒性比鸦片大1020倍。,33,古柯叶 南美洲的安第斯山脉北部和中部，生长着一种热带山地的常绿灌木古柯树。 早在5000年前这种植物就出现在厄瓜多尔一带，被安第斯山的土著居民古印第安人奉为“圣草”，他们自古以来就

12、有咀嚼古柯叶的习惯，提神醒脑，消除疲劳，增加力量；还用以御寒、治病、减轻胃痉挛、风湿、头痛等引起的不适。 早期咀嚼古柯叶曾是王族的特权，16世纪后才普及到一般平民，现已是土著文化不可缺少的一个组成部分，90%的印第安人至今仍保持着这一嗜好，也逐渐成为阿根廷西北部、哥伦比亚、玻利维亚、秘鲁和亚马逊河谷等地约800万人的日常习惯。,34,可卡因是从古柯叶中提取的，最强的天然产中枢兴奋剂，能刺激人的中枢神经系统，使吸毒者产生欣快舒适感。,35,氯胺酮注射液是一种静脉全麻药，如被不法分子获取，只需简单加工可得到固体氯胺酮 （K粉）-药品由此变毒品。娱乐场所的常用毒品。,氯胺酮,36,37,大 麻,属大

13、麻科，为一年生草本植物，生长于北非、北美、中东、印度、西印度群岛及中亚部分地区。大麻雌、雄异株，雌株花叶含有丰富的大麻脂，人吸食后能产生致幻作用。,37,冰毒是一种中枢神经兴奋剂，具有很强的精神依赖性潜力。 “冰”为1919年首先由一名日本化学家研制合成，由于可消除疲劳，使人精力旺盛，故在第二次世界大战期间，在日本曾被广泛用于疲惫的士兵和弹药厂的工人提神。大战结束后，“冰”已成为日本最为流行的毒品。 1947年开始应用于临床，通过口服或静脉注射，作为中枢神经兴奋药或用于治疗麻醉药过量、精神抑郁症及发作性睡眠等，亦被用作遏止食欲药以治疗肥胖症。,38,麻黄 麻黄素 去氧麻黄素（甲基苯丙胺）微带苦

14、味、透明结晶体，外观与冰极为相似，易溶于水，纯度高达98%或100%。俗称“冰毒”。,麻黄草,草麻黄,39,摇头丸（亚甲二氧基甲基苯丙胺)，俗称“迷魂药”，是一种中枢神经兴奋剂，兼有致幻作用的毒品。常在歌舞厅等娱乐场所出现。服用后会使人极度亢奋，可引起幻觉、幻视、眩晕、空间定向力障碍，使人极度兴奋、摇头不止，可造成行为失控引发治安问题。,摇头丸,40,LSD是一种致幻剂，滥用后可造成精神和行为的改变，从感知增强到出现幻觉，对时间、空间、声音等产生错乱，情绪变化起伏无常，注意力不集中。常会出现突发的、危险的、荒谬的强迫行为。LSD的有效剂量很小（微克），以致肉眼很难察觉，常以其他物质掺入赋型为各

15、种片剂、胶囊或将其水溶后滴于一片吸水纸上。,41,挥发性溶剂具有抑制和致幻两种作用。滥用后可出现说话含糊、 欣快、头痛、恶心、昏晕、昏迷、心率加快、缺氧、平滑肌松弛、血压降低、血管扩张等症状，损伤判断力，使感知歪曲。过量使用时，可导致麻醉和甚至突然死亡。,42,不同类型致依赖性药物所产生的药物依赖性特征,阿片类药物中毒特征：嗜睡感觉迟钝瞳孔缩小可有呼吸抑制现象,43,疼痛症状群卡他症状群神经精神症状群植物神经症状群消化系统症状群呼吸系统症状群运动系统症状群生殖系统症状群不安焦虑、忽冷忽热，流泪、流涕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肌炎痛、震颤等。,海洛因的负性强化作用戒断症状,44,对神经中枢的影响

16、开始：暂时的兴奋状态随后：亢进，人的精神状态和性格改变，脾气暴躁，冲动行为，错觉幻觉，意识障碍，记忆力下降、长期失眠、烦躁、易怒和颓废等，严重者引发精神病、精神崩溃。,45,对躯体的影响对呼吸系统、消化系统、神经系统、造血系统、免疫系统、循环系统造成损伤。 戒断症状：鼻涕不断，哈欠连天，全身哆嗦发冷。孕妇药物滥用：胚胎缺氧死亡；戒断症状使胎儿无法忍受而死亡；毒品由血液进入胚胎，出现畸形、弱智等情况，婴儿出生后，还必须喂毒品至23岁才可实行戒毒，而此时的幼儿已完全不像人样了。,46,呼吸系统并发症可引起肺炎、肺水肿、咳嗽、咳痰、发热、咳血、哮喘、肺间隔积气、气胸、气心包和肺泡出血,47,消化系统

17、并发症 抑制食欲引起身体消瘦，营养不良综合征 顽固便秘 阿片类成瘾者戒断时会出现严重腹痛和腹泻 肝炎在吸毒者中广泛流行,48,神经系统的危害惊厥、震颤麻痹、周围神经炎、肌功能障碍智力减退和个性改变可卡因有致癫痫、颅内出血、抽搐、持续性或机械性重复动作、共济失调和步态异常,49,心血管系统的危害各种心律失常和缺血性改变海洛因成瘾者在吸毒后24小时内，55%有异常心电图表现（传导阻滞、心动过缓、心律不齐、心跳停止）可卡因引起心律失常更为常见（心动过速、心动过缓、室性早搏、室速和室颤及心衰）,50,(一) 阿片类(opioids) 初次应用阿片类药物，可能出现轻度恶心、呕吐等不适感，但重复应用时，其

18、欣快作用使人情绪松弛、忘乎所以。其中海洛因是当前全球范围内社会人群中滥用最为严重的毒品之一。 阿片类药物依赖性者一旦停药，即产生明显戒断综合征。,51,(二) 中枢神经抑制药类,中枢神经抑制药包括巴比妥类、苯二氮卓类及水合氯醛。 镇静催眠药依赖性者对本类药物的耐受性高，且同类药间交叉耐药性显著。该类药物的严重依赖性者，实质上已呈药物慢性中毒状态，患者思维和记忆力衰退、情绪不稳、语言含糊，躯体活动出现共济失调。中枢神经抑制药中毒特征：看似酒醉，嗜睡，运动失调，说话迟缓，侧视，眼球震颤，定向障碍，可有呼吸抑制现象。,52,(三) 大麻类(cannabis，marijuana)被广为滥用的大麻品种是

19、印度大麻，其粗制品为大麻浸膏。印度大麻的活性成分为大麻酚(cannabinol)，其主要成分是四氢大麻酚。大麻制品主要以吸入烟雾方式抽吸。产生欣快感，短程记忆受损，视、听、触或味觉增敏，出现自感时间流逝迟缓的异常时间感，且无端发笑，情绪反常。加大剂量可引发幻觉与妄想，患者思维紊乱，焦虑不安，并可促使精神分裂症复发。,53,(四) 苯丙胺类兴奋药(amphetamine-type stimulants)苯丙胺类兴奋药曾用于消除疲劳和作为食欲抑制药用于治疗肥胖症。 人吸食苯丙胺类药物后情绪高昂、精力充沛、食欲减退，并有明显欣快感。苯丙胺类药物的滥用主要方式为口服、鼻吸和注射。,54,甲基苯丙胺和亚

20、甲二氧基甲基苯丙胺滥用最广，通常经口服摄入，具有很强的中枢神经兴奋作用，欣快效应甚强。长期重复使用，可引起睡眠障碍、抑郁、焦虑、易冲动、记忆力受损。常在青少年涉足的娱乐场所使用，以获得轻松愉悦的感觉，成为目前国际上广泛滥用的毒品。,55,(五) 可卡因 可卡因(cocaine)系古柯碱树叶中的活性成分，曾作为局部麻醉药用于临床。本品对中枢神经系统有明显兴奋作用，具有较强的滥用潜力。产生明显欣快感，并觉体力超人。进而出现幻觉、妄想等精神障碍，甚至失去自我控制能力。 长期大量滥用者亦有身体依赖性，停药后出现轻度戒断综合征 。,56,(六) 致幻剂使人对现实真实性产生各种奇异虚幻感知的精神活性物质。

21、 氯胺酮(ketamine，KAN)，系N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，具有分离麻醉作用 出现幻觉、梦境、眩晕、运动功能障碍、恶心、呕吐、与环境分离感、濒死感等中毒反应 麦角二乙胺(d-lysergic acid diethylamide， LSD),57,第3节 药物滥用的危害,个人的危害对社会的危害,58,对个人的危害,药物滥用者身心健康遭受催残药物过量，常致中毒死亡身体免疫力降低，引发各种感染,59,60,中毒死亡发生率高 毒品常为非法途径获取，质量差异大； 停药后再用，机体耐受性降低； 精神抑郁有自杀倾向。 免疫力下降，呼吸系统疾病、肝炎、细菌性心内膜炎等感染合并症，多

22、人共用注射器可以导致传染病（丙肝病毒（HCV）、乙肝病毒（HBV）、艾滋病的发生及传播。,61,对社会的危害,药物滥用破坏家庭生活和社会稳定药物滥用损害国家经济、阻碍社会发展,62,63,破坏家庭吸毒者本身会产生对亲人漠不关心，夫妻感情破裂，家庭气氛紧张。易与人发生冲突，不遵守公共秩序等不道德行为。吸毒者对吸毒不以为然，还会去拉拢、胁迫亲人、朋友吸毒，有的则成为毒品贩卖商，使毒品的消费源扩大。,64,促发犯罪毒品的价格极高，即使一位百万富翁也难以支付日益扩大的毒品支出。吸毒者必须常常为获得毒品而四处奔波。在毒品的诱惑面前，许多人铤而走险。吸毒者也最宜结成社会团伙，毒品商拥有大量黑资金并且有一定

23、的武装力量，对各国政府有着严重的威胁。各种恐怖活动也大部分与毒枭有着一定的联系。,65,损害国家经济、阻碍社会发展药物滥用一旦成为群体现象，将直接消耗巨额毒资，并严重破坏社会生产力；社会为打击制造、贩卖毒品的犯罪行为，开展禁毒戒毒工作必然耗费大量人力、物力和财力；药物滥用造成社会风气败坏、伦理道德沦丧，势必严重阻碍人类社会的进步与发展。,66,林则徐和虎门销烟,第4节 药物滥用的管制与防治,67,药物滥用的管制,国际管制1961年麻醉品单一公约1971年精神药物公约 1981年“国际药物滥用管制战略”我国药物滥用管制办法 制定相应制度 成立禁毒组织 加强宣传教育,68,联合国禁毒战略（一）减少

24、供应 （禁种、禁制、禁贩、严格管理）（二）减少需求 戒毒治疗康复(禁吸) 预防教育 药物滥用监测（三）减少危害 美沙酮维持治疗 针具交换 推广安全套,69,历年世界禁毒日主题介绍,1992年起，国际禁毒日(6月26日)每年都有一个活动主题，以达到国际社会关注和共同参与的效果。,70,2007年:抵制毒品，参与禁毒,此次行动的目标是：提高民众意识和获取社会各界对毒品控制的支持。行动的口号是：“毒品控制你的生活了吗？你的生活，你的社区，拒绝毒品。”,71,把社区、学校及建筑工地等流动人口聚集地作为宣传教育的主阵地，以青少年、流动人口、社会闲散人员、娱乐场所和特殊服务行业从业人员为重点，结合各项群众

25、工作和活动，创新方式方法，大力宣传禁毒法、禁毒成果和新型毒品的危害，在全社会营造“平安奥运”的氛围，形成全民禁毒的良好局面。,2008年：依法禁毒，构建和谐,72,2009年：珍惜生命，远离毒品，预防艾滋病2010年：参与禁毒斗争，构建和谐社会 2011年：青少年与合成毒品在2011年6月26日第24个国际禁毒日当天，温家宝总理签署第597号国务院令，公布戒毒条例，自公布之日起施行。,73,药物滥用的管制与防治,美沙酮替代疗法 可乐定治疗,74,美沙酮替代疗法,美沙酮药理作用特点：与阿片受体亲和力高，作用维持时间长，成瘾潜力小。治疗：美沙酮1mg可代替吗啡4mg；海洛因2mg；度冷丁20mg。

26、脱毒：消除患者的身体依赖性症状，确定中毒程度，决定美沙酮用量。疗程：3周1月。康复治疗：消除再次吸毒的欲念和强迫性觅药行为。,75,美沙酮替代治疗的作用,有效缓解戒断症状明显降低渴求感明显减少毒品和非法药物的使用明显减少使用和共用注射针具, 减少HIV/AIDS的传播减少与毒品相关的违法犯罪行为恢复病人家庭、职业和社会功能为行为矫正、心理治疗等干预手段提供基础,76,可乐定治疗,药理作用特点：2肾上腺素受体激动药，抑制中枢神经系统蓝斑核NE神经元的兴奋，控制部分戒断症状。治疗：脱毒：可乐定脱毒剂量抗高血压剂量。康复治疗。,77,戒毒治疗包括脱毒，预防复吸，回归社会三方面；脱毒只是消除其生理依赖性，消除精神依赖性可有效预防复吸，有一定难度；患者回归正常社会生活，脱离吸毒人群，需要全社会共同关注和采用综合措施。,78,本章幻灯制作：陈汇 徐戎 (华中科技大学同济医学院),