肝癌的诊断与治疗ppt课件.ppt

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1、肝癌的诊断与治疗进展,单县东大医院房磊,肝癌(HCC)是最常见的恶性肿瘤之一，在世界范围内占恶性肿瘤的第6位，在中国和韩国等高发区男：女7：1，一般男：女4：1。平均发病年龄为5060岁，我国的发病率占世界的45。世界每年肝癌新发病例62.6万例，位居恶性肿瘤发病率第6位，死亡59.8万例，占死亡率第3位，5年生存率低于5。,概述,HCC是全球第六位最常见恶性肿瘤第三位最常见肿瘤相关性死亡原因,Who 2005; 55:74108,* 包括HCC及胆管细胞癌（10%）,中国为HCC高发地区,Global Cancer Statistics, 2002. CA Cancer J Clin 200

2、5;55;74-108,2002年全球新发病例 626,162中国病例占55，约344,000男性高发于女性 (2.67 : 1),概述-常见的致病因素,1.化学致癌物 包括性激素、N-亚硝基二甲苯、黄曲霉等， 研究最深入、也是最强烈的天然化学致癌物是一种普遍存在的黄曲霉菌属真菌的产物，称为黄曲霉毒素B1；黄曲霉菌和其产物可见于各种储存的谷物，特别是一些湿热地区贮存在冷藏条件下的大米这样的谷物里。最强的肝癌致癌物是由植物、真菌、细菌合成的天然产物。,概述,2.肝炎病毒 研究显示慢性乙型肝炎病毒（HBV）携带者与肝细胞癌（HCC）发生率增高有密切关系，从HBV感染到HCC发生的平均时间约为52年

3、，现认为其自然病史大约为24个月，按肝癌的发展可分为： 亚临床前期 指从病变开始到作出亚临床肝癌诊断之前，临床难以发现，平均约10个月左右。 亚临床期 从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前，平均约8个月左右。 临床期 出现肝癌临床表现，此时多为中晚期，约6个月左右。,概述,2.肝炎病毒 与之相比，从丙型肝炎病毒（HCV）感染到HCC发生的平均时间为62年，而输血引起的HCV约为4050年。HCV相关HCC常伴有肝硬化，而HBV相关HCC仅一半有肝硬化，其余为慢性活动性肝炎。6080的HCC被证实有慢性活动性肝炎。 在美国肝癌的发病率增加主要与丙型肝炎病毒感染增加有关，其中530发展成慢性肝病，其

4、中20%30又发展为肝硬化，而肝硬化病人每年有35成为肝癌。感染丙肝后一生中发生肝癌的危险为30%。,概述,3.其它 与HCC相关的因素 （1）.非酒精性脂肪性肝炎，发生在病理性肥胖的病人（体 重指数35），死亡的危险比正常女性和男性高1.68倍 和4.25倍。（2）.肥胖者发生肝癌的机会也增加，（3）.在美国酒精性肝硬化占了肝细胞癌的1/3，（4）.血色病，（5）.Wilson病，（6）.抗胰蛋白酶缺乏等。,HCC的危险因素: 地域差异,20%,50-70%,70%,70%,10-20%,10-20%,10-20%,10%,丙肝,亚洲/非洲*,*日本除外,Llovet JM, et al.

5、Lancet 2003;362:190717,酒精,其他,乙肝,日本,欧洲/北美,所有地区,概述,肝癌常见的临床表现 1.症状 腹痛（91）、腹胀（43）、体重减轻（35）、乏力（31）、饱胀和厌食（27）、呕吐（8）等。 2.体症 肝大（84）、脾大（65）、腹水（52）、黄疸（45）、发热（38）、肝杂音（28）、消瘦（11）等。乏力和不适在东方HCC患者中占70。,概述,肝癌常见的临床表现3.伴癌综合症低血糖 与肝细胞能异位分泌胰岛素样物质，肿瘤贮存糖原过多、抑制胰岛素酶生成、或分泌胰岛细胞刺激因子而使血糖降低。红细胞增多症 可能为红细胞生成素增多所致。高钙血症 可能与肝癌细胞分泌异位甲

6、状旁腺激素有关。其他 还可有高胆固醇血症、异纤维蛋白血症、类癌综合症、甲状腺激素结合球蛋白增高、性征改变（男性乳房发育、睾丸萎缩、性早熟）等。,肝癌的辅助检查,HCC的血清检测指标,甲胎蛋白（AFP） AFP是诊断HCC和临床随访的首选血清学检测指标，大约6090%肝细胞癌升高 。 AFP是哺乳动物在胚胎期由肝细胞和卵黄囊合成的胚胎性血清蛋白，正常情况下主要存在于胎儿组织中，故称甲胎蛋白。成年期AFP主要来源于内胚层的恶性肿瘤，如肝癌及性腺肿瘤。在肝细胞恶变过程中，某些细胞基因被重新激活，原已丧失合成AFP能力的细胞又重新开始合成，其含量在肿瘤患者体内明显增加。 从病理类型看，胆管细胞癌、高分

7、化和低分化肝细胞癌，或已坏死液化者均可阴性，因高分化的肝癌细胞很少产生或不产生AFP；分化差的肝癌细胞也不产生AFP，只有中度分化的肝癌细胞能合成AFP。,肝癌的辅助检查,HCC的血清检测指标,甲胎蛋白（AFP） 多年试验证实，AFP是诊断原发性HCC最敏感、最特异的指标。AFP的特异性仅次于病理检查的诊断方法，假阳性率约20。 AFP的测定是目前最好的早期诊断方法，可早于临 床症状出现612个月作出诊断。,肝癌的辅助检查,HCC的血清检测指标,甲胎蛋白（AFP） AFP 100350 ug/l 密切随访，注意小肝癌的可能。 AFP 350500 ug/l 参考其它检查高度警惕肝癌 可能。 A

8、FP 5001000 ug/l 含量短期内升高，肝癌可 能性很大。 AFP 1000 ug/l 基本可确定肝癌。,肝癌的辅助检查,HCC的血清检测指标,甲胎蛋白（AFP）异质体 AFP异质体是一种单链糖蛋白，不同组织细胞合成AFP异质体其糖链结构有所不同，对植物凝集素的结合能力亦不同。意义：提高诊断率 以AFP400 ug/l为诊断肝癌阈值，阳性率60，亚临床肝癌和小肝癌阳性率为40.747.6，两种指标（AFP与AFP异质体）联合阳性率可达96.2。,肝癌的辅助检查,HCC的血清检测指标,谷氨酰转肽酶（GT） GT同工酶主要来源于肝脏的细胞膜蛋白，与细胞的氨基酸吸收以及生理解毒功能有关，在不

9、同组织和不同发育阶段，GT可出现同工酶改变。 在发生肝细胞癌变时，GT同工酶活性增高，通常比相应组织高出10倍以上，慢性肝炎、肝内、外梗阻及一些肝外肿瘤也有明显GT同工酶升高，故总GT同工酶活性测定对于肝癌诊断特异性较差；但如无肝外疾病或AFP阴性肝癌有一定价值。,肝癌的辅助检查,HCC的血清检测指标,岩藻糖苷酶（LFucosidase AFU） 是存在于血清中的一种溶酶体酸性水解酶，广泛存在于人体组织细胞，参与糖蛋白、糖脂和寡糖的代谢。 原发性肝癌患者血清AFU显著高于其它良、恶性肿瘤，其活性动态曲线对判断肝癌治疗效果、估计预后和判断肿瘤有无复发有着重要的临床意义。但AFU升高在某些转移性肝

10、癌、肺癌、卵巢癌及某些非肿瘤性疾病如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血也可出现，应注意鉴别。,肝癌的辅助检查,HCC的血清检测指标,异常凝血酶原（APT） 在正常情况下，肝细胞内质网的凝血酶前体经VitK依赖性酶的作用，使肽链N端的10个氨基酸残基羧化成羧基谷氨酸，从而形成活性凝血酶原。羧基谷氨酸是凝血酶原参与凝血过程中与Ca2结合的必需基团。 当HCC时缺乏VitK、羧化酶或存在VitK拮抗剂，羧化作用不完全，形成异常凝血酶原（脱羧凝血酶原蛋白，descorboxyrrothrombin protein PIVKA2），91%HCC患者出现APT升高。 但其它肝病如慢活肝、转移性肝癌及VitK缺乏

11、也可升高。,肝癌的辅助检查,超声检查,研究显示，超声检查比反复测定AFP敏感，对诊断高危人群的小HCC尤为敏感。 超声可以显示直径为2cm以上的肿瘤，对早期诊断有定位价值，对AFP阴性病例，B超检查尤为重要。 CO2超声造影可进一步提高小肝癌的检出，尤其是1cm的微小肝癌。CO2超声造影对小肝癌的检出率可达95，最小可发现0.5cm的微小肝癌。,肝癌的辅助检查,超声检查,通过彩色多普勒超声成像（CDFI），可以分析测量进出肿瘤的血流量，判断病灶的供血情况，有助于肝脏其它占位病变的鉴别诊断，如肝血管瘤、肝内局限性脂肪堆积、肝脓肿、肝硬化结节、炎性假瘤及肝包虫病等。,肝癌的辅助检查,CT,CT对肝

12、癌的诊断阳性率达94，可显示2cm的肿瘤，螺旋CT造影剂增强扫描可显示早期肿瘤，如结合肝动脉造影或注射碘油的肝动脉造影，对1cm以下肿瘤检出率可达80以上。经动脉门静脉成像CT，敏感性高，可发现0.3cm的小肝癌。 但缺点是检测到的微小病变可解释为血流空白和良性病变，也可解释为假阴性。,肝癌的辅助检查,MRI,MRI检查无电力辐射，特别适合探测肝内病变，对于鉴别肝血管瘤有较大价值。 目前应用较多的肝脏特异性MRI对比剂为肝阳性对比剂（MnDPDP）和另一类网状内皮系统对比剂（SIPO）明显提高了肝内小的恶性肿瘤的检出率，尤其是5mm左右的小结节。 应强调的是在常规肝脏CT及MRI检查中，除平扫

13、外，还应包括强化扫描，缺乏强化扫描的肝脏检查是不完善的检查。,肝癌的辅助检查,X线血管造影,选择性腹腔动脉造影和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87，结合AFP，常用于诊断小肝癌。一般在超声显像、CT或MRI检查不满意时进行此项检查。多结合肝动脉栓塞化疗同时使用。数字减影肝动脉造影（DSA）可清楚显示直径1.5cm的小肝癌,肝癌的诊断,诊断标准,1.AFP400ug/l，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肿大、坚硬及有结节肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。 2. AFP400ug/l，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤

14、及转移性肝癌等，并有两种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变者；或有两种肝癌标志物（AP、GT、AFP、AFU等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变者。 3.有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶（包括肉眼看见的血性腹水或在其中找到癌细胞），并能排除继发性肝癌者。 （2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订）,肝癌的诊断,鉴别诊断,1.继发性肝癌 一般发展较慢，症状减轻，AFP常阴性，多由胃肠道、呼吸道、泌尿道恶性肿瘤和乳腺癌转移而来，确诊的关键是找到肝外的原发灶或病理证据。 2.活动性肝病 肝病活动时，AFP升高，此时应结合ALT及AFP异质体检测以及其它肝癌标志物综合分析，如ALT

15、持续增高至正常的数倍，AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，慢性活动性肝病可能性较大；如二者分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则多考虑肝癌。 3. 其它 还应与肝硬化、肝脓肿、肝血管瘤、多囊肝、包虫病相鉴别。,早期筛查：肝硬化或其他高危人群有助于早期诊断及治疗，改善预后1推荐筛查期：每6月一次推荐筛查方式：超声检查AFP用于早期筛查的意义尚待明确2,HCC的早期筛查原则,1. Zhang BH, et al. J Cancer Res Clin Oncol 2004;130:417 2. Llovet JM and Bruix J. J Hepatol 2008;48:S20-S37,肝

16、癌的治疗,手术治疗,早期病人，特别是小肝癌病人，手术切除是提高5年生存率的最有效治疗手段。手术和肝移植在有适应症的病人最好，5年生存率可达到50%70%。根治性切除的病人2年的复发率高达50%。,肝癌的治疗,手术治疗,手术的适应症 (1). 诊断明确，估计病变局限在一叶或半肝者。 (2). 临床诊断不能排除肝癌，必要时探查切除。 (3). 肝功能正常，A/G1.5，T65g/l,TBil25umol/l, 凝血酶原时间不低于正常的50；肝硬化时，Child A级。 (4). 无明显黄疸，无门静脉癌栓，无腹水及远处转移者。 (5). 心、肺、肾功能良好，可耐受手术。,肝癌的治疗,手术治疗,手术禁

17、忌症 （1）. 严重肝硬化或肝萎缩。 （2）. 严重肝功能异常，尤其胆碱脂酶4000u/l，A/G倒 置，或PTT延长。 （3）. 肝细胞黄疸。 （4）. 腹水。 （5）. 肿瘤过大，余肝较少。肝切除量在肝功能正常者不 超过70，中度肝硬化者不超过50，或仅能行半 肝清除。 （6）. 肿瘤广泛播散，或散在多结节型。 （7）. 门静脉或肝内门静脉同时有癌栓。 （8）. 其它心、肺、肾疾病不能耐受手术。,肝癌的治疗,手术治疗,肝移植 是治疗小肝癌和终末期良性肝病素有效手段。早期小肝癌特别伴有肝硬化者是最好指证。它可以同时治疗肝癌、肝硬化和癌前病变，但只有5的病人符合这一指证。 单个病灶直径5cm，

18、或23个病灶3cm,无周围淋巴结转移和微血管侵犯，5年生存率可达75，优于消融和手术切除，5cm的5年生存率只有大约40。,肝癌的治疗,手术治疗,术后辅助治疗 药物有131I碘化油、PI-88(硫酸肝素类似物)和非环性视黄素， 一项小的随机试验显示，131I碘化油动脉灌装与单独手术比较，无病生存分别是57个月和13个月（P=0.037）,但治疗前后要抑制甲状腺功能；尽管这项试验10年时生存率无明显不同，但7年随访显示治疗组与对照组的生存率分别为66.7和31.8（P=0.0243）。,肝癌的治疗,手术治疗,肝癌术后评估 研究显示肝癌根治术后的5转移复发率为65.5，即使小肝癌也达43.5。 术

19、后5年生存率为3152，日本报告的手术死亡率为0.9，术后5年生存率为52。,肝癌的治疗,手术治疗,肝癌术后评估 （1）.常用的评估肝脏功能的分级系统 Child-Pugh分级常用于评估肝硬化，Child-Pugh包括5个因素：胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水和肝性脑病，每一项依据严重程度计分为13分，见表1,5-6分, 7-9分, and 10-15分分别为Child-Pugh A, B, and C级,5-6分, 7-9分, and 10-15分分别为Child-Pugh A, B, and C级,肝癌的治疗,手术治疗,肝癌术后评估 （1）.常用的评估肝脏功能的分级系统 中国分级系统（C

20、UPI）在乙型肝炎肝癌病人更有优势，包括胆红素、腹水、AFP、碱性磷酸酶、TNM分期系统定义的肿瘤范围、有无临床症状。Groupe dEtude et de Traitement du Carcinome Hepatocellulaire (GETCH)包括的参数为总胆红素、PS评分、AFP、碱性磷酸酶和门静脉栓塞，表3,A组具有低死亡危险（0分），B组具有中度死亡风险（1-5分），C组具有高死亡风险（6分）,HCC的早期诊断率低，确诊时多已至中晚期1HCC通常病程短、进展快HCC的自然病程（未治疗者、历史数据）：,HCC的自然病程及预后,1. Bruix J and Sherman M, H

21、epatology 2005;42:1208-362. Villa E et al. Hepatology 2000;32:2333. Llovet JM and Bruix J. J Hepatol 2008;48:S20-S374. Llovet JM et al, Lancet 2003;362:1907,*历史最好报道,肝癌的治疗,手术治疗,肝癌术后评估 影响预后的因素 （1）肿瘤的大小 小肝癌术后无病生存率明显高于大肝癌， 而转移复发率明显低于大肝癌； （2）伴有门静脉癌栓者复发率明显高于不伴癌栓者； （3）切除宽度也是影响病人术后生存的重要因素； （4）围手术期输血 围手术期输血者

22、无瘤生存率低于未输血 者； （5）女性病人生存期常较男性病人长、复发率低，可能与 其性激素受体有关；,肝癌的治疗,手术治疗,肝癌术后评估 影响预后的因素 （6） 肿瘤细胞DNA倍体 异倍体肝癌生存率明显低于二倍体肝癌； （7） 增殖细胞核抗原（PCNA）指数 与肝癌大小、门静脉侵袭及肿瘤复发密切相关； （8） DNA甲基化 DNA甲基化越低，肝癌的转移能力越强； （9）端粒酶活性 端粒酶活性强者，转移复发率高，无病生存率低。,肝癌的治疗,手术治疗,肝癌术后评估 以下细胞因子可能与肝癌的复发转移相关：（1）血清细胞间黏附分子1（ICAM）水平高者常伴肝内转移、预后差；（2）血管内皮生长因子（VE

23、GF）水平与肝癌血管侵犯、肝内转移密切相关；（3）血小板衍生内皮细胞生长因子（PDECGF）与肝癌侵袭转移过程中的血管生成有关，伴门静脉癌栓者明显增高；（4）P53基因突变与肝癌侵袭转移密切相关；（5）碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）与肝转移复发有关；（6）血清基质金属蛋白酶2和9（MMP2和MMP9）与肝癌转移复发密切相关；,肝癌的治疗,手术治疗,肝移植后评估 最近，基于改进的影像学和对肝癌特性的充分认识，已能确定对患肝癌的病人给予及时的肝移植，可获得非肝癌病人一样好的移植效果。目前的问题是供体不足。 依据米兰标准选择病人进行肝移植，存活率不受肿瘤诊断的影响，5年存活率为7080，无病存活

24、率与总生存率相同。,肝癌的治疗,血管介入治疗（TACE),1979年日本学者Yamada et al报告了经肝动脉注入碘油栓塞治疗肝癌，开创了介入治疗的新纪元。经动脉导管灌注化疗和栓塞治疗是介入放射学应用最广泛的方法，对肝癌很有疗效，可明显提高患者的3年生存率，已成为肝癌非手术治疗中的重要方法。 常用的药物有ADM、DDP、MMC、5-FU。,肝癌的治疗,血管介入治疗（TACE),动脉栓塞的最初含义是模仿外科结扎动脉，从而引起肿瘤内缺血，通过改变细胞表面的泵来增加药物穿透，进而提高有效率。 但最新研究显示，肿瘤缺血可能的危害大于疗效，因为可通过上调血管内皮生长因子刺激血管生成、肿瘤浸润、肿瘤代

25、谢和阻碍肿瘤细胞凋亡、多次给药栓塞的改善肿瘤的反应，传统的动脉栓塞已让位于长期的动脉开放。,肝癌的治疗,血管介入治疗（TACE),适应症（1）. 小肝癌。（2）. 肿瘤较大不易作期根治术，可先行介入治疗，待肿瘤缩小后行期根治性手术。（3）. 肝癌根治术后行肝动脉介入栓塞化疗预防复发。（4）. 部位特殊，如肿瘤临近的血管不易手术者。（5）. 中晚期肝癌合并癌栓，做为姑息性治疗，减轻疼痛，延长生命的手段。,肝癌的治疗,血管介入治疗（TACE),禁忌症（1） .严重的肝功能障碍和肝细胞黄疸。（2）. 大量腹水伴少尿。（3） .明显肾功能不全。（4） .明显凝血功能障碍和出血倾向。（5） 终末期患者。

26、（6） 门静脉主干瘤栓完全阻塞。（但有侧枝循环建立者仍可进行）,肝癌的治疗,血管介入治疗（TACE),术后疗效的评价及预后因素（1）.肿瘤的分期 分期早预后好。（2）.肿瘤的类型 富血运肿瘤比乏血运肿瘤预后好；有包膜 的肿瘤比无包膜的肿瘤预后好，前者15年生存率为 79、67、46、40%、19%,后者的13年生存率为 54、37、11；小肝癌的预后好于大肝癌，小于 5cm的肝癌3年生存率为24，大于5cm和巨块型肝癌分 别只有12。（3）.与肝功能、门静脉癌栓，患者的自身状况也有关。,肝癌的治疗,经皮无水酒精注射（PEI）,无水酒精引起细胞内蛋白分解和小血管栓塞，导致肿瘤凝固性坏死。,肝癌的

27、治疗,经皮无水酒精注射（PEI）,适应症 对于5cm的肝癌疗效好，但对转移性肝癌疗效欠佳。 禁忌症 大量、难治性腹水，明显的出血倾向，肝外转移。,肝癌的治疗,经皮射频肝内电凝治疗（RFA）,经皮射频电凝治疗（RF） 是工作状态电极的非绝缘部分的交流电进入组织，造成粒子振荡而摩擦产热，利用高温来凝固破坏组织。1993年Rossi首选在动物试验的基础上报道了超声引导下治疗肝癌。局部温度可达近100左右，电极由单针、双针到目前的十针,极束放射针群可使一次凝固坏死区直径达35cm. 5年生存率可达70。,肝癌的治疗,经皮射频肝内电凝治疗（RFA）,4cm左右的病灶RFA的疗效优于PEI，且总存活率和无

28、癌率均高于PEI，已逐渐取代后者。一项研究显示，小于5cm的孤立性病灶外科手术与经腹腔镜RFA的4年生存率无明显差别，但复发率高于外科手术。,肝癌的治疗,组织间微波治疗,由于肝癌组织含水量丰富，肿瘤血管形态异常，呈现抱团状、扭曲状，血管交换能力差等特点，易吸收微波产热，并在极短的时间产生65100的局部高温，使肿瘤组织凝固性坏死，达到原位灭活或局部根治的目的，另外还可刺激机体细胞免疫功能增强。微波治疗仪频率多为2450MHZ,连续可调低输出功率，最高输出功率80200W。可在体外、术中及与腔镜联合使用。,肝癌的治疗,高强度聚焦超声波治疗（HIFU）,高强度聚焦超声波是应用亚电晶体持续放射超声波

29、，同时利用超声可视性、可聚性、方向性原理将超声波（1001000W/cm2,甚至1000 W/cm2）聚焦在0.51.0cm范围内，于10秒内产能1001000 W/cm2，甚至更高，使靶区温度瞬间达60100,致靶区组织发生凝固性坏死。,肝癌的治疗,高强度聚焦超声波治疗（HIFU）,优点 （1）能直接破坏癌组织，焦斑可沿肿瘤的三维立体形态进行运动性扫描治疗，直到完全覆盖“切除”肿瘤； （2）治疗区与非治疗区分界清楚，聚焦区以外组织无损伤或损伤较小； （3）可反复进行治疗多次，直至将肿瘤组织破坏； （4）无创性，且具有良好的可视性、可聚性、方向性，整个治疗过程可控制。,肝癌的治疗,化疗,常用的

30、化疗药物有MMC、5-FU、ADM、DDP、L-OHP等，但全身化疗一般疗效较差，有效率低于1030；有报告单药吉西他滨（健择）有一定疗效。 偶尔，小部分未能切除的肝癌对联合化疗有很好的疗效，从而可手术切除；然而对处于临界肝功能状态的肝功能影响较大。迄今为之无证据显示与对照组相比可延长生存期，联合化疗主要用于经动脉给药。,肝癌的治疗,化疗,蒽环类药物在上世纪80年代是治疗肝癌的标准药物，有效率为24，与开普拓相比，中位生存14.4周对6.5周。蒽环类药物一直没有成为标准的治疗，但一直被默认为标准的治疗，并做为进行其他单药或联合化疗试验的对照药物，基于2项新的随机临床试验，蒽环类药物的真实有效率

31、在410之间。其他化疗药物只有微小的有效率或者无效，见表,肝癌的治疗,化疗,晚期肝细胞癌单药期化疗试验,XELOX 卡培他宾加奥沙利铂 GEMOX 健择加奥沙利铂,肝癌的治疗,放射治疗,分为根治性放疗与姑息性放疗。肝癌在普通放射治疗的条件下，由于正常肝组织对放射线的耐受性低，而控制肝癌剂量高，故普通放疗效果差，放射反应大，已很少采用。伽马刀作为一种最新的高科技治疗技术，克服了普通放疗的缺点，肿瘤区域放射剂量高，周围正常组织放射剂量低，具有高精度、高剂量、高疗效、低损伤的优点。运用于治疗原发性肝癌，有效率可达90以上，并且不会发生其他治疗方式所出现的休克、肝性脑病、腹膜炎、继发出血、感染等并发症

32、和麻醉意外。,肝癌的治疗,放射治疗,根治性放疗的指征（1）一般情况好，卡氏评分在70分以上；（2）无黄疸、腹水，肝肾功能正常；（3）单发癌灶直径9cm；（4）无远处转移和肝内多发转移；无门静脉癌栓；（5）原发灶较小但手术切除有困难者。,肝癌的治疗,放射治疗,姑息性放疗的指征（1）肝内多发弥漫病灶；（2）单发病灶直经9cm；原发病灶直径小于9cm，但有较严重的肝硬化，不能耐受根治性放疗者；（3）门静脉有癌栓者；（4）转移性肝癌。,肝癌的治疗,放射治疗,禁忌症 （1）恶液质；（2）严重的黄疸、腹水；（3）严重肝硬化、肝功能严重受损，有严重的出血倾向；（4）全身广泛转移；（5）消化道出血；,肝癌的治

33、疗,靶向治疗,目前肝癌治疗涉及到的的靶点有 1.对表皮生长因子（EGF）刺激产生反应表皮生长因子受体(EGFR)，触发Ras/Raf/MEKIErk途径级联扩大反应的Ras和Raf， 2.涉及血管形成的途径有VEGF、VEGFR和血小板生长因子（PDGF）。抗血管生成药物和EGFR抑制剂是肝癌研究最多的两种药物。,SHARP：RECIST疗效（独立评价）,Llovet et al NEJM 2008;359:378-390,疗效评价：RECIST标准,SHARP研究总结,与安慰剂相比，索拉非尼显著延长晚期HCC患者生存期中位OS ：10.7月 vs 7.9月HR 0.69， p=0.00058

34、总生存时间延长44%与安慰剂组相比，索拉非尼延长延长晚期HCC患者TTP中位TTP：5.5月 vs 2.8月HR 0.58，P=0.000007TTP延长73%索拉非尼具有良好的耐受性,亚太研究：结论,Adapted from Cheng A et al. Presented at ASCO Annual Meeting; May 30-June 3, 2008; Chicago, IL.,索拉非尼延长亚太晚期HCC患者的总生存 中位总生存：6.5月 vs 4.2月 HR 0.68, P=0.014总生存延长47% 索拉非尼延长亚太晚期HCC患者的至疾病进展时间 中位至疾病进展时间：2.8月

35、vs 1.4月 HR 0.57, P0.001至疾病进展时间延长74 索拉非尼的不良反应容易控制，耐受性良好,倍伐单抗也已在晚期肝癌进行了研究，1.单药有效率在28例病人中2例PR，18例SD，其中有3例食道出血。2.倍伐单抗与吉西他滨和奥沙利铂联合，30例晚期肝癌病人中RR为20%，SD为27%，PFS为5.3个月，OS为9.6个月。3.倍伐单抗与奥沙利铂和卡培他滨联合，30例晚期肝癌病人中13.3%达到PR，76.7病人SD，中位PFS和OS分别是4.5个月和10.6个月，有3例病人发生出血，1例胃肠穿孔，2例内脏出血4.一项令人鼓舞的试验是倍伐单抗联合厄洛替尼，34例病人中有7例有效（21.6%），27例稳定（79.4%），中位PFS和OS分别是9个月和19个月。,倍伐单抗,（）舒尼替尼：作用于VEGF受体、PDGF受体和C-kit的多靶点酪氨酸酶抑制剂，（）mTOR信号传导抑制剂：sirolimus、temsirolimus、everolimus具有对肝细胞癌有稳定作用。（）Wnt途径，在此途径的分子靶点为Wnt配基、Fizzled受体和TCF/-蛋白复合体。（）蛋白酶抑制剂，bortezomib,2期临床研究显示对肝细胞癌无效。,其他作用靶点药物,谢谢！,