肝癌合并门静脉癌栓处理方法探讨ppt课件.ppt

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1、河南中医学院第三附属医院 邓运宗 广东省人民医院 罗鹏飞,肝癌合并门静脉癌栓 处理方法探讨,Portal circulation,Portal Vein Formation,L-2,一、背景与目的,HCC合并 PVTT患者的治疗是临床上的一个难点。 PVTT亦是导致肝癌肝内转移复发和影响患者生存的最重要的因素。 纵观PVTT患者的总体预后, 目前仍处于较低水平, 无法手术治疗的患者, 其3年生存率几乎为0。手术后辅以各种综合治疗的门静脉主干PVTT 患者, 3,5年生存率仅为 20%、0 % .因此, 肝癌合并PVTT的治疗应采取积极的综合治疗原则, 希望能够进一步提高肝癌合并 PVTT的疗效

2、, 延长患者的生存期。 本研究仅为回顾性分析，探讨各种处理方法，为下一步前瞻性，较大样本的研究提供参考。,二、门静脉癌栓的诊断,B超，CT, MRI, PET-CT和DSA治疗前及治疗后1-2个月行上述检查、评价。,三、门静脉癌栓对肝癌治疗的负面影响,1.肝癌细胞沿门静脉系统在肝内进一步扩散,门静脉,门静脉癌栓,上腔静脉,肝静脉,门静脉高压,难治性腹水,侧枝循环建立,消化道出血,三、门静脉癌栓对肝癌治疗的负面影响,四、材料、方法、结果,对98例肝HCC合并门静脉主干癌栓在不同时期进行了下列处理：门静脉直接或间接化疗灌注门静脉主干放置支架肝动脉ADSA+TACE或TAI局部适形放疗放置125I粒

3、子 利卡汀肝动脉灌注,四、材料、方法、结果,第一组： 门静脉主干内置管直接化疗灌注18例， 经脾A脾V门静脉间接化疗灌注32例， 用药均为5-Fu 0.5g ，Qd X 5天， ADM 50mg （D1） MMC 10mg （D1）, 21天后重复上述治疗，共2-3疗程。,四、材料、方法、结果,第一组结果： CR PR 稳定 恶化 门静脉直接灌注 0 3 6 9 门静脉间接灌注 0 1 5 26 2组间疗效无统计学意义 （P0.05）,四、材料、方法、结果,第二组： 门静脉主干内放置支架，疏通门静脉主干6例， 途径：经皮肝门静脉穿刺放置4例， TIPS 2例。 放置支架后均留管于门静脉主干内化

4、疗灌注，用药同第 一组。,Hepatic vein,Portal vein,Splenic vein,Superior mesenteric vein,TIPS,THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT,经颈静脉肝内门体分流术( TIPS),四、材料、方法、结果,第二组结果： 门静脉压力明显下降5例，不变1例 门静脉癌栓无变化3例，恶化3例 两种放置支架方式虽不同，但疗效无统计学意义,四、材料、方法、结果,第三组： 肝动脉DSA寻找癌栓供血动脉，如发现供血动脉及肿瘤染色，行超选择插管后TACE (5例)，供血动脉及染色不明显者仅行肝动脉

5、TAI（10例），选择药物为ADM 50mg ，MMC 10mg ，CBP 300mg ，TACE者加用超化碘油2-5毫升。,四、材料、方法、结果,第三组结果 CR PR 稳定 恶化 TACE 0 5 0 0 TAI 0 1 6 3,四、材料、方法、结果,第四组： CT导向下于癌栓中植入放射性核粒子（125I）5例,四、材料、方法、结果,第四组结果： 肝内段门静脉癌栓均明显缩小或活性下降（PETCT）。其中2例同时伴有肝外段门静脉主干癌栓者，因肝外段门静脉无法放置核粒子，癌栓亦无变化。,肝细胞肝癌、门静脉癌栓粒子植入治疗,肝细胞肝癌、门静脉癌栓粒子植入后，癌栓活性消失,四、材料、方法、结果,第

6、五组 局部适形放疗5例，结果是缩小1例，不变2例，增大2例。,四、材料、方法、结果,第六组 利卡汀肝动脉灌注17例，无论DSA能否显示癌栓供血动脉，均行肝动脉灌注，剂量为0.75mci/kg，不使用化疗药物和栓塞剂。,四、材料、方法、结果,第六组结果： 均以PETCT术前后扫描评价5例癌栓活性完全消 失，10例减少或不变，2例活性增强，癌栓增大。,门静脉癌栓-术前PET/CT,门静脉癌栓-术后,同上例，门静脉癌栓肝外段利卡汀治疗前后对照,治疗前,治疗后,五、讨 论,形成机制分子生物学 PVTT是导致HCC 肝内复发转移和影响患者生存的最重要因素,PVTT 形成是一个多因素、多环节的过程, 涉及

7、肿瘤增殖分化、血管生成、细胞黏附、 细胞外基质降解、侵犯血管和细胞运动、基底膜、门静脉定向趋化等,同时涉及门静脉解剖、血流动力学改变及微环境影响等多种因素参与。 另外高通量检测手段为全面、 系统了解PVTT形成机制提供了新的方法, 肿瘤干细胞的研究理念以及癌栓细胞株的建立, 为研究PVTT形成机制提供了新的思路。最新研究表明,肝癌的侵袭转移特性是机体(神经、内分泌、 免疫)、微环境与癌细胞三者互动的结果, 而不是孤立地存在于癌细胞。从这点出发, 对于PVTT 形成机制的研究视野就会更加宽广, 就可能更加接近PVTT形成的真正情况。,五、讨 论,形成机制分子生物学 肝细胞癌患者大多伴有不同程度肝

8、炎、肝硬化,再生结节及纤维组织分隔使肝血窦及其前后阻力增高,同时在一些血管活性物质作用下形成门静脉高压,使肿瘤细胞倒流入终末门静脉并向分支和主干推移形成门静脉癌栓;同时尿激酶型纤溶酶原激活物( uPA)及其受体( uPAR)和基质金属蛋白酶(MMP)及其组织抑制剂( TIMPS)系统;MMP22、MMP29、细胞间黏附分子( ICAM - 1) 、上皮型钙层黏蛋白( E2CD)和钙黏连蛋白(Cadherin)以及浓度血管内皮生长因子(VEGF)在肿瘤细胞的黏附、降解及转移过程中均起重要作用 。,五、讨 论,形成机制分子生物学 黏附因子种类繁多 ,其中与 PVTT形成密切相关的是细胞间黏附因子

9、( intercellular adhesion molecule-1, ICAM-1)。 相关的肿瘤血管生成因子有血管内皮生长因子 ( vascular endothelial growth fact or, VEGF )、 血小板迁移内皮细胞生长因子 (platelet2 derived endothelialceu growth factor, PD2 ECGF)、 纤维母细胞生长因子 ( fibroblast growth factor, FGF)等。 PVTT的形成也与凝血酶调节素 ( thrombomodulin, TM,又称血栓调节蛋白 )密切相关,五、讨 论,形成机制-血管解剖

10、学 门静脉和肝动脉都是入肝血管 ,共同回流至肝小叶的中央静脉 ,最终汇流至肝静脉成回心血流。但在肝癌患者中其局部的门静脉血流发生改变,由于肝小叶中央静脉本身缺乏结缔组织 ,一旦肿瘤结节压迫推挤即可引起闭塞 ,血流不能通过所在叶的静脉回流 ,局部肿瘤组织的出瘤血液只能通过门静脉回流 ,从而形成动脉-门静脉瘘。局部的门静脉血液逆流 ,此血液在门静脉逆流至一定部位后 ,必然能到达与门静脉本身压力可以形成平衡的节段 ,在此部位血流相对停滞 ,而这时出瘤血中如带有癌细胞就很容易停留着床形成癌栓。,五、讨 论,形成机制-血管解剖学 通过彩色多普勒超声也可观察到门脉癌栓形成与门静脉逆流、 动静脉瘘等的关系。

11、有研究发现肝动脉多普勒血流灌注指数在肝内转移组明显高于对照组 ,表明肝动脉血流量增加 ,从而加重肝窦血细胞通过的阻力 ,同时肝肿瘤中的动-静脉瘘使肝动脉向门静脉分流量增加 ,两者均使门静脉压进一步升高 ,导致门静脉逆流增加。门静脉逆流频率增高使脱落的癌细胞沿门静脉逆流机会增加,逆流的癌细胞可在门静脉内生长而形成门静脉癌栓 ,也可随门静脉血流而移至其他部位的肝组织种植而形成肝内转移灶。而且 PVTT形成后局部有涡流,易将沉积于门静脉管壁的癌细胞及 PVTT脱落的癌细胞冲起而沿血流移至远处肝组织 ,引起肝内复发和转移。,五、讨 论,生长方式 晚期肝癌病人 40%902%在门静脉主干或主要分支内形成

12、癌栓。即使小肝癌 ,门静脉内形成癌栓的比例也相当高。过去认为门静脉癌栓生长无特征性 ,无规律可言。近年来研究表明 ,大部分癌栓生长有一定的特征性或规律性，第一个特征是大部分 (95%以上)癌栓以主瘤为基部在同侧门静脉内生长 ,而对侧门静脉内生长较少。第二个特征是绝大多数 (几乎100% )癌栓以门静脉壁作为支架离心式向门静脉主干方向生长蔓延。癌栓向门静脉主干方向生长有特殊的倾向性 ,这种特殊的生长方式很有研究的意义。第三个特征是癌栓的平均生长速度为 (0.50.1) cm3/月,即每月发展进度为 (1.20.4) cm,生长相对缓慢 ,这为临床干预治疗创造了机会。,五、讨 论,癌栓病人的自然病

13、程 过去认为凡有癌栓形成的肝癌病人 (肉眼癌栓 )其自然病程为 3个月左右 ,而事实上癌栓的生长部位不同 ,其自然病程也不一样。一般来说 ,癌栓由门静脉小分支向门静脉主干方向发展过程中 ,癌栓越接近门静脉主干 ,自然病程越短 ,预后越差。程树群.吴孟超等对98例影像学发现有癌栓者的随访结果表明其中位生存时间为 (3.50.6)个月。而单个肿瘤合并门静脉二级分支有癌栓者 ,中位生存时间为(7.00.5)个月。提示即使是小肝癌 ,若侵犯了门静脉并已形成癌栓 ,自然病程也仅为7个月左右 ,而非以前普遍认为的 2年左右。对癌栓自然病程的研究有助于判断病人的预后。,五、讨 论,癌栓的临床分型研究 由于癌

14、栓的部位、发展程度表现不一 ,预后差别较大 ,在临床上对各种治疗方法的疗效也很难进行科学评判 ,更难准确判断预后。因此 ,建立一个科学的癌栓分型标准 ,对指导临床实践有特别重要的意义。 日本学者曾以门静脉分级方法来标明癌栓的分布和浸润程度 ,如 Fujii等报道癌栓位于门静脉三级分支内 ( vp1, 29例 )与位于门静脉主干内 ( vp3, 43例 )两组肝癌病人的预后比较 ,总的 3年生存率前者为 20.9% ,后者仅为0,差异有显著性。这种分类方法描写繁琐 ,也没有反映癌栓生长的特征 ,而且分类不准确 ,因为门静脉主干内癌栓也有长、 有短 ,其预后也不一样。 程树群基于癌栓的生长规律和特

15、征,也基于门静脉解剖的特点 ,建立了一个门静脉癌栓分型标准:根据癌栓的发展程度 (即侵犯不同门静脉部位 ) ,将癌栓分为 型:癌栓累及二级以上门静脉分支者为 型;累及一级门静脉分支者为 型;累及门静脉主干者为 型;累及肠系膜上静脉或下腔静脉者为 型。这个分型标准可客观地反映了病人的病期和预后。,门静脉癌栓分型标准,类型 界定 0型 显微镜下癌栓形成 型 癌栓累及二级及二级以上门静脉分支a型 癌栓累及门静脉三级及三级以上分支b型 癌栓累及门静脉二级分支 型 癌栓累及一级门静脉分支a型 癌栓累及一叶一级门静脉分支b型 癌栓累及二叶一级门静脉分支,即累及门静脉左干及右干 型 癌栓累及门静脉主干a型

16、癌栓累及门静脉主干,门静脉左右干汇合处以下不超过2cmb 型 癌栓累及门静脉主干,门静脉左右干汇合处以下超过2 cm 型 癌栓累及肠系膜上静脉或下腔静脉a 型 癌栓累及肠系膜上静脉b 型 癌栓累及下腔静脉,五、讨 论,门静脉癌栓病理分型 有学者将PVTT大致分为变性坏死型和增殖型两种类型,而增殖型PVTT的组织结构与一般癌结节相同。 也有学者将PVTT分为四种类型: (1)增殖型:约占46.7%,增殖力强的肿瘤组织在70%以上; (2)坏死型:约18.7%,增生的癌组织在30%以下; (3)混合型:约28%,增生瘤组织和坏死组织比例相当; (4)机化型:6.7%,增生的TTPV部分出现纤维化改

17、变。,五、讨 论,门静脉癌栓的血液供应 Okuda从肝动脉注入造影剂进入PVTT,发现造影剂由门静脉回流,认为定型的TTPV由肝动脉供血。从尸检中发现,门静脉癌栓的存在使肝细胞癌中的血管构造更为复杂,在有癌栓的门静脉周围的动脉分枝中可观察到分枝增多和扩张,肿瘤血管从这些动脉分枝延伸进入癌栓,事实说明门静脉癌栓同样由动脉血管供养。有人观察到PVTT内有动脉性肿瘤血管伸入瘤栓内,病理切片上见到贯穿门静脉壁向门脉内腔伸展的肿瘤血管,推测PVTT也接受胆管周围毛细血管丛动脉供血。有学者观察到PVTT单纯肝动脉栓塞,门静脉癌栓未见坏死,而肝动脉和门静脉双重栓塞则见癌栓完全坏死,说明肝动脉阻断后, PVT

18、T可由门静脉供血.,五、讨 论,PVTT的诊断-超声波 PVTT及时、 准确的诊断 ,对制定合理有效的治疗方案 ,对提高肝癌的整体疗效都具有及其重要的意义。 超声波检查是诊断 PVTT的首选方法。超声具有无创伤、 可重复、 动态观察、 敏感度高等优点被临床广泛接受。在超声下癌栓声像图主要表现为门静脉内充满或部分充填异常实性或絮状回声 ,多为等回声或低回声;在彩色多普勒超声图像上表现为门静脉内彩色血流信号的全部或局部缺如。间接征象有门静脉侧支循环产生 ,栓塞段及近侧门静脉的扩张及门静脉变形。通过彩色多普勒超声部分癌栓可以观察到滋养动脉的血流信号 ,认为这是癌栓的特征性表现 ,可用来鉴别门静脉栓子

19、的良恶性。由于三级以下分支受肿瘤挤压及本身变异等因素影响 ,超声难以对三级以下的门静脉分支癌栓作出正确诊断。通过彩色多普勒成像检测脉冲血流以鉴别门静脉栓子良恶性 ,其敏感度和特异度可达到 89%和 100% ,优于动脉造影。,五、讨 论,PVTT的诊断-CT CT诊断PVTT也是一种较为准确的影像技术 ,尤其是动态增强螺旋 CT有较高的检出率,在门脉期的充盈缺损具有特征性,门脉主干或一级分支内可出现癌栓边缘的异常强化即“尾征 ”,癌栓内线形强化,相当于血管造影的“线条征”。增强CT中,若门静脉内栓子直径23mm或门静脉栓子内有新生血管,诊断恶性栓子的敏感性、特异性分别为 86%和100%。CT

20、还能发现仅以PVTT为首要影像学证据的原发性肝癌。,五、讨 论,PVTT的诊断-MRI MRI检查 PVTT尤其是 MnDPDP造影剂的应用 ,可以清楚显示 PVTT,特别是在T1加权时 , PVTT增强比正常肝及肿瘤均明显。磁共振门脉造影 (MR portography,MRP)能完整地显示门静脉全貌 ,包括门静脉、 肝静脉、 下腔静脉、 脾静脉及肠系膜上静脉之间复杂的空间解剖关系,直观评价门静脉位置、管径和阻塞程度 ,特别是能良好地显示门脉海绵样变性,对 PVTT的诊断有很高的敏感性和特异性。,五、讨 论,PVTT的诊断-DSA、碘油CT 数字减影血管造影技术 (digital subtr

21、active angi ography,DSA)和碘油 CT对 PVTT都有特征性的意义。DSA多经股动脉途径选择性插管至肝动脉和肠系膜上动脉行肝动脉造影和间接门脉造影。PVTT在DSA表现为:经肠系膜上动脉间接门脉造影可见门脉主干及分支腔内圆形或条状充盈缺损 ,门脉增粗;完全阻塞者可呈杯口状截断 ,门脉分支缺如 ,有时可见门静脉内造影剂逆流。有门脉海绵样变性时,可显示肝门部瘤样扭曲的静脉网 ,而门脉主干不显影;不完全阻塞者 ,可见“ 线条征”。行肝动脉造影有时可通过动-静脉瘘或动-静脉短路,快速显示出门脉主干或分支内圆形或条状充盈缺损 ,延迟造影显示更为清晰。但由于DSA是一种有创性的检查,

22、目前已不作为 PVTT的常规检查 ,一般是在行肝动脉栓塞 ( transcatheter arterial embolization, TAE)治疗时同时观察 PVTT的表现。碘油CT对PVTT的检出可有所帮助 ,研究证实 PVTT可由肝动脉、胆管周围毛细血管丛或门静脉供血;部分癌栓可具有动脉和门脉的双重血供。TAE治疗中碘油会通过各种交通支进入 PVTT内 ,并有部分可停留在PVTT内,如停留的碘油量达到一定剂量,随后的CT检查可显示 PVTT内的碘油沉积。这对提高癌栓的检出率有帮助 ,同时也说明碘油抗癌药物对癌栓有一定疗效。但由于受肝癌血供的动脉变异及 PVTT本身血供的变化 ,其表现不稳

23、定常出现假阳性和假阴性结果。,五、讨 论,PVTT的诊断- UG-PTP、 CO2-HAS 超声引导下经皮肝穿刺门静脉造影 (ultrasound-guided percutaneous transhepatic portography, UG-PTP)可使门静脉分支显影 ,对 PVTT定位准确 ,有报道将CT、超声、经动脉门脉造影 (CT during arterial portography, CT AP)技术与 UG-PTP比较 ,认为 UG-PTP对 PVTT的检出率最高 ,可检出门脉小分支内的微小癌栓 ,当肝脏有弥漫性病变或肝内门脉显示不清时也可行经皮脾穿刺脾门静脉造影 ,可作为肝癌

24、术前明确癌栓是否存在和准确定位的检查手段。CO2微泡肝动脉造影超声 ( hepatic arterio sonography, CO2-HAS)对确诊 PVTT及PVTT治疗方案的设计有重要作用。在门静脉阻塞中有些可能为良性栓子如血栓 ,超声引导下门脉穿刺细针抽吸活检技术(fine needle aspiration biopsy, FNAB)可用于通常的影像检查不能鉴别的良、 恶性门脉栓子。有研究表明 , FNAB对确定良、 恶性门脉栓子是安全和高度敏感的 ,敏感性为93% ,特异性为 100%。因此 , FNAB对选择性肝移植有价值 ,因为肿瘤侵犯门静脉及肿瘤晚期 ,通常是肝移植的禁忌证。

25、,五、讨 论,PVTT的治疗-外科手术切除及取栓术 外科手术取栓的方法有癌栓段肝叶切除、门静脉切开直接取栓和吸出取栓等方法。 沈锋等研究回顾分析851例(19962001年)肝癌肝切除病例,比较肝癌伴大体癌栓(PVTT侵犯门静脉主干或一级分支)、镜下癌栓和无癌栓三组患者的术后复发率和生存率:术后5年复发率分别为85.8%、73.1%和60.5%,5年生存率分别为12.3%、33.2%和55.1%,三组的肿瘤复发率及生存率差异均有统计学意义(P0.01)。 肝癌伴PVTT者,生存时间缩短,如果不进行治疗,文献报道中位生存时间仅约3-4个月。如肝功能处于代偿状态,肝癌为可切除性,手术切除同时行术中

26、癌栓的处理,可能有益于此类患者的预后。,五、讨 论,PVTT的治疗-外科手术切除及取栓术 手术适应证为: 患者一般情况较好, 无明显心肺肾等重要脏器器质性病变; 肝功能属于 Child-Pugh A 或 B 级; 肝癌局限在半肝, 无肝脏以外的转移; 估计切除原发灶的同时可一并切除主支癌栓或可经门静脉残端或切开主干能取净癌栓。 优点是: 切除原发癌灶, 防止癌栓继续侵入门静脉; 可降低门静脉压力, 减少食管静脉曲张破裂出血的危险; 作为术中肝癌切除时癌栓脱落进入门静脉的补救措施; 使后续治疗如肝动脉栓塞化疗等顺利进行, 延长患者的生存期。,五、讨 论,PVTT的治疗-外科手术切除及取栓术 近年

27、来 PVTT的手术治疗进展大致有以下几方面: 经门静脉切开取栓术; 气囊导管取栓术; 静脉搭桥术; 门静脉切除吻合术; 下腔静脉切开取癌栓。 目前临床常用的方法为行肝切除后, 控制门静脉主干, 开放肝切面上门静脉残端, 用铗钳或吸引器头插入腔内等方式将其吸出, 或用导管插入以生理盐水冲吸。门静脉阻断放松后见残端血流喷出呈扇形, 提示癌栓已被除去, 缝合门静脉残端。术毕用B超即时检测门静脉主干及分支, 观察癌栓是否已完全清除干净。,五、讨 论,PVTT的治疗-肝动脉、门静脉置泵(drug delivery system, DDS)灌注化疗 手术取栓有时很难清除干净, 残留癌栓或微小栓子肝内播散可

28、导致复发。因此, 在肝癌切除并门静脉取栓术的基础上附加肝动脉、 门静脉双插管埋置皮下泵灌注化疗, 不但切除了肝肿瘤, 清除了门静脉癌栓, 而且经肝动脉、 门静脉双灌注化疗能有效地治疗残余癌灶、 癌栓, 防止残余微小癌栓继续肝内播散, 减少复发, 从而获得较好的近、 远期疗效。DDS的指征为: 术中发现不能手术切除者; 病灶不能进行根治性切除者; 根治性切除估计复发倾向较大者; 估计术后生存时间大于2年者。 对于部分能耐受剖腹探查手术的肝癌合并门脉癌栓患者, 术中探查发现肝内有广泛播散, 肝硬化严重, 余肝体积小, 估计切除术后肝功能难以代偿的, 也可考虑行肝动脉、 门静脉置泵术。 DDS一般采

29、用术中经胃十二指肠动脉或胃网膜右静脉插管到肝动脉或门静脉, 或直接插管到肝动脉(HAI)或门静脉(PVI), 皮下埋置储药器(DDS), 应用联合化疗和(或)生物治疗, 交替向门静脉内灌注多种化疗药物和细胞因子, 此方法能有效地治疗门静脉癌栓, 为不能切除的PVTT患者提供一种有效的治疗手段。,五、讨 论,PVTT的治疗- 门静脉插管技术门静脉插管技术目前有3种外科手术插管法手术开腹后, 通过肠系膜静脉顺行插管于门静脉。具有术中直视下操作, 到位准确、安全, 亦可同时行病灶探查的优势缺点为手术创伤大, 术后恢复时间较长。 超声引导下经皮肝穿门静脉插管。在超的实时监控下, 通过病灶对侧肝叶, 直

30、接穿刺门静脉。优点为定位准确、操作简便安全、创伤小, 是目前最为常用的方法。缺点是因穿刺造成正常的肝组织损伤, 须通过正常肝叶的门静脉分支逆行插管, 有时可因癌栓所致管腔狭窄导致超选择插管失败。 超声引导下经皮穿刺脾门静脉插管。由于其穿刺道不需经过正常肝组织而避免了肝损伤。插管方向为顺行性, 有利于导管超选择到达病变区, 成为近年来所倡导与探讨的一种新技术。,五、讨 论,PVTT的治疗-肝动脉栓塞化疗术 (transcatheter arterial chemoembolization, TACE) 对于无法切除的肝癌病灶, 肝动脉栓塞化疗术被公认为是有效的治疗方法, 但既往对于肝癌合并PVT

31、T, 尤其是门静脉主干癌栓者, 为避免引起肝功能不全, TACE被视为禁忌。近年来许多学者认为原发性肝癌主要由肝动脉供血, 而门静脉癌栓血供也主要来自于肝动脉及胆管周围的毛细血管丛, 肝动脉栓塞化疗术不但能阻断肝肿瘤的血供, 同时也对PVTT起到栓塞化疗作用, 从而达到控制肝肿瘤、 消除癌栓的目的。门静脉癌栓往往伴有丰富的门静脉侧支循环, 而且肝脏本身有防止缺血坏死的能力, 因此原发性肝癌伴门静脉癌栓行 TACE 治疗是安全的。 本研究结果提示：动脉系统（包括肝动脉或其他相关侧支供血动脉）仍然是癌栓的主要供血动脉，寻找供血动脉并进行TACE疗效良好。,五、讨 论,PVTT的治疗- TACE联合

32、门静脉穿刺插管化疗栓塞术 TACE联合门静脉穿刺插管化疗栓塞术这一方法为近年来国内外学者所研究的热门课题,认为是有关HCC伴PVTT治疗较有前途的方法。 理论依据:虽然HCC的血供90%以上来源于肝动脉, 但在瘤体的边缘, 亦有门静脉供给, 尤其是在行TACE治疗术后, 门静脉供血成为肿瘤细胞残存与复发的根源.另外, PVTT亦为门静脉与肝动脉双重供血.因此, 行肝动脉与门静脉联合栓塞治疗, 不仅能达到彻底地治疗原发病灶的作用, 而且还具有对PVTT的直接治疗及防止肿瘤复发的作用。,五、讨 论,PVTT的治疗-125I粒子植入 放射性粒子治疗肿瘤已有100多年历史。 Whitmore在20世纪

33、70年代首先用新型125I粒子植入治疗前列腺癌取得成功。 125I粒子具有以下优点: 粒源小,封闭严,植入容易,可在B超、CT及MRI引导下进行植入且无污染; 粒子活度低,照射距离短(1720mm); 半衰期长,为59.6天,昼夜不停的照射肿瘤细胞,增加杀伤力; 高度适形,明显降低放射损伤发生率; 止痛效果明显。 可能的机理是粒子持续低剂量照射,改变了膜蛋白的空间结构,使细胞膜的离子通道活性降低或失活,从而阻断了神经冲动的传导,起到快而持久的止痛作用。 欧美国家广泛应用粒子治疗多种实体肿瘤,有效率达83%100%。 本研究结果提示：影像导向下于癌栓内放置核粒子对肝内部分门静脉癌栓疗效较好，但肝

34、外部分门静脉主干癌栓125I粒子无法放置。,五、讨 论,PVTT的治疗-三维适形放疗技术( three-dimensional conformal radiotherapy, 3DCRT) 三维适形放疗可使放射高剂量区的空间分布和肿瘤的空间形态基本一致,在肝癌组织接受高剂量照射的同时显著减少正常肝组织和周边正常器官的受照剂量,从而提高原发性肝癌放疗的效果。该技术的应用扩大了原发性肝癌治疗的适应证。其最大优势是:在合并中重度肝功能不全、合并其他器官疾病以及年老体衰的原发性肝癌病例中,三维适形放射治疗既能有效的控制局部病灶,又能保护肝功能,治疗过程中无明显的不良反应,使患者可以较好的耐受较小体积的

35、高剂量放射治疗,是明显优于其他治疗的无创伤治疗方法。 Nakagawa K等认为3DCRT治疗肝癌合并门静脉癌有以下优点: 对原灶瘤及癌栓的照射,一定程度灭活肿瘤细胞,有抑制肿瘤的生长,减少了肿 瘤的负荷和肝内转移; 缩小PVVT,可以降低门静脉压力,减少了门静脉高压引起的症状; 门静脉血流恢复通畅,改善肝脏功能; 本治疗基本无创伤,痛苦小。 本研究结果提示：局部适形放疗有一定疗效,五、讨 论,PVTT的治疗-门脉血管支架放置 位于门静脉主干的PVTT 尤其对于充满型的PVTT,患者可表现急性肝门静脉高压、急性消化道大出血,甚至引起顽固性腹水, 导致肝功能衰竭。此时行门静脉梗阻段支架置放,可降

36、低门脉压。有学者认为门脉血管支架放置可以重建门脉血流,改善门脉高压,延长患者生存期, 是一个相对安全可行及有效的治疗方法。 Yamakado 等对21 例合并PVTT 的患者实施支架置放术, 全部成功。门静脉压力迅速由( 25.37.4)mmHg 降至( 22.46.6)mmHg(P0.01), 上消化道出血和腹水症状得到明显改善。除1 例患者因穿刺门静脉出现肝动脉假性动脉瘤外, 无其他严重并发症发生。支架平均开通时间为12.4 月。15 例术后进行TACE, 0.5, 1, 2 年生存率分别为64.2%, 29.2%和29.2%。 本研究结果提示：门静脉主干放置支架可有效降低门静脉压力，为进

37、一步治疗创造机会。但此类支架放置较困难，出血并发症较多，且短时间内易重新闭塞。,五、讨 论,PVTT的治疗-癌栓内无水酒精注射 (percutaneous ethanol injection, PEI) 经皮直接穿刺PVTT 行PEI 术, 使无水酒精弥散入肿瘤细胞, 引起非选择性蛋白变性、细胞脱水, 导致凝固性坏死;同时引起纤维化和小血管血栓形成, 也促进了肿瘤的坏死。郑树森等认为PEI 对于小肝癌的疗效近于手术切除, 5 年生存率大于90%; 对于大肝癌, 可先行TACE, 在TACE 间隙期进行反复多次的PEI 治疗。PEI 需B 超引导下进行, 采用细针穿刺技术多无并发症, 同时可进行

38、活检, 以观察PEI 疗效。 PEI 是目前常用治疗PVTT 手段之一, 有一定疗效, 但其主要副作用是较明显的疼痛。因此, 掌握穿刺要点与必要的止痛是该技术的关键, 且当部分门静脉已为癌栓填满或肝内出现多个病灶时, 临床常见穿刺注射的酒精不易在癌栓内储留起到持久的药物作用, 所以该法的适用面较窄, 多用于术后的辅助治疗。,五、讨 论,PVTT的治疗-激光消融 ( laser ablation ,LA ) LA 治疗PVTT是基于激光治疗肿瘤的原理拓展而来的。高功率半导体激光仪可以在光纤头释放较高能量,并产生爆破、气化的作用,这种爆破、气化的作用是在极短的时间内完成的,它可以立刻在光纤头的周围

39、形成一个小的空腔,在小空腔的周围同时形成一圈热凝固坏死带 。利用高功率激光仪这一特性,使光纤在癌栓中从头至尾连续发射激光,在癌栓内爆破、气化形成一条隧道,在隧道的周围即整个血管腔内的癌栓,同时形成一个圆筒状凝固坏死带。由于杀伤范围的大小可以通过所释放的激光功率大小、时间长短来调节,而激光本身又具有杀伤分界性好的特点,此外正常组织的热耐受性又比肿瘤细胞高,所以激光消融的结果是既可达到完全杀死癌栓中癌细胞的作用,又能使周边的正常血管、肝脏组织免受损伤。而且爆破、气化形成的隧道可以让血流通过。治疗后坏死的癌栓组织可被机体逐渐吸收。最终达到既杀灭了癌栓中的肿瘤细胞,又使阻塞的门静脉再通的目的。本组病例

40、的治疗中已观察到了根据这一原理治疗而得到的疗效,看到了再通的门静脉血流信号。,利卡汀,利卡汀（碘131I美妥昔单抗注射液） 第四军医大学细胞工程中心 成都华神共同研发 国家“八五”、“九五”、“十五”、863项目应用新鲜肝癌组织制备细胞悬液来免疫小鼠杂交瘤技术筛选得到表达具有高特异性、高亲和力的肝癌单抗HAb18 的杂交瘤细胞株主要与肝癌组织反应，在肝癌等癌组织中高表达与正常组织无交叉反应仅与少数消化道（肠癌）肿瘤交叉,利卡汀,利卡汀的治疗作用主要通过131I发射射线的电离辐射生物学效应以及抗体片段对目标抗原结合封闭特定信号转导途径而实现，双效合一：单抗结合到肝癌细胞表面HAb18G/CD14

41、7抗原，封闭Hab 18G/CD147抗原引发的信号转导途径，从而抑制肝癌细胞的转移和侵袭，最终降低肝癌的转移和复发特异性和高选择性地与肝癌细胞抗原结合，则其标记上的放射性核素131I被带至肝癌组织内，内照射杀伤肿瘤细胞,利卡汀-碘(131I)美妥昔单抗注射液,HCC,1. 靶向杀伤： 碘131I 杀伤癌细胞 2. 靶分子封闭: 抑制癌细胞的侵袭和转移,粒子,Pepsin,示 意 图,操作流程,术前常规检查,术前3d碘过敏试验、美妥昔皮试,插管到肿瘤供血动脉或穿刺门静脉给药 Licartin 0.75mCi/Kg （ 循环25分后） Lp + THP 40mg + HCPT 10mg,用药后第

42、7d、28d、56d：血尿常规、肝肾功、放免显像、甲功、CT、ECG、测定 HAMA 反应,（ ）皮试,术前3d：口服Lugol氏液，0.5mL/次，3次/日，至用药后7d,利卡汀解冻抽药柜,给药途径,肝A,膈A,胃网膜A,肾上腺A,肠系膜上A,门静脉,SPECT提示利卡汀分子靶向性强,ANT POST 病例1 平面扫描,病例2 断层扫描,14d,五、讨 论,本研究结果提示： 利卡汀肝动脉灌注对肝内、外段门静脉主干及肝内门静脉分支癌栓可能有较好的疗效。尚需积累病例，继续探索。,五、讨 论,PVTT的治疗中医药治疗 祖国医学认为肝癌相当于中医的“黄疽夕、“朦胀”、“结聚”等范畴。发病机理主要是脏

43、腑气血亏虚、脾虚湿困、气滞血癖、六淫邪毒入侵，邪凝毒结以及七情内伤，情志抑郁等因素所致。在癌基因作用和机体免疫功能低下时而终致气、血、湿、热、疲、毒互结而成肝癌。中医药治疗肝癌，特别是晚期肝癌方面，发挥着越来越重要的作用。中医药已由初期仅作为保守治疗手段、中药辨证配合放、化疗，发展到用中药提纯制剂介入治疗或中西医结合介入治疗。形成一个以放化疗为主，配合中医药及免疫治疗的综合治疗模式，使中医药逐步成为抗癌的一个重要角色。其在肝癌治疗中的引用范围大致可包括:作为综合治疗的一部分，目的是减轻其它治疗的不良反应，使患者能顺利完成疗程，并提高远期疗效;对不适合手术、放疗、化疗的患者，中药作为一种主要的治

44、疗方法，目的是尽可能控制肿瘤，同时改善症状和提高生存质量。中药具有: 1、直接杀伤肝癌细胞; 2、抑制肝癌细胞生长; 3、诱导肝癌细胞凋亡、分化; 4、抑制肝癌前病变的作用。,五、讨 论,PVTT的治疗中医药治疗 中医辨证分型标准: (1)肝郁脾虚:右胁胀痛或右胁下肿块，神疲乏力，形体消瘦，胸闷反酸，纳呆暖气， 腹胀腹泻。舌淡胖，苔薄腻，脉弦或濡。(2)气滞血疲:胁下庙块刺痛或胀痛，推之不移，拒按，甚或胁痛引背，入夜更甚，倦 怠乏力，脘腹胀满，暖气呕逆，纳呆食少，大便不调，或塘或结。舌质紫暗，或 有疲斑，苔薄白或薄黄，脉弦细或涩。(3)湿热蕴结:右胁下积块增大较快，胁肋刺痛，心烦易怒，身目俱黄

45、如橘色，发热， 口干日苦，食少厌油，恶心呕吐，腹部胀满，便结嫂赤。舌质红，苔黄腻，脉弦 滑或弦数。(4)肝肾阴虚:右胁下积块，胁肋隐痛，腹胀不适，消瘦，神疲乏力，头晕肢软，耳鸣 目眩，五心烦热，低热盗汗，恶心呕吐，食少腹大，青筋暴露，甚则呕血、便血、 皮下出血;小便短赤。舌红少苔，脉细数。,展 望,从临床研究方面入手,有必要在癌栓分型标准基础上,进行更多前瞻性的随机对照研究,以评价目前现有技术、方法对癌栓治疗的价值,从中选择最佳的治疗方案。注重综合治疗的配伍,优化序贯或顺序,使疗效相加最好,并发症最少。同时还要创新新技术和新方法,研究超声消融、 纳米微粒、生物导弹等对癌栓治疗的应用。在基础研究方面,由于门静脉癌栓形成是一个多因素、多环节的过程,涉及肿瘤增生分化、血管生成、细胞脱落、黏附结合内皮细胞、侵犯血管及基底膜等,同时涉及门静脉解剖、血流动力学改变及微环境影响等多种因素参与。因此,有必要多环节对癌栓形成相关的基因、蛋白进行全面深入的筛选,以了解癌栓发生的可能机制,建立癌栓发生的可能预测指标和治疗靶点,为临床肝癌门静脉癌栓的防治提供依据。,Thank You !,