糖尿病降糖药物的临床应用ppt课件.pptx

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1、邦尔医疗内科事业部颜成敏2018-8-19,糖尿病降糖药物的临床应用,1,2,3,胰岛素的选择与规范化使用,口服降糖药的机制和临床应用,糖尿病的诊断标准,CONTENTS,一、糖尿病的诊断标准,诊断,糖代谢分类状态（WHO1999）,注：IFG和IGT统称糖调节受损，也称糠尿病前期,诊断,糖尿病的诊断标准（2017中国DM防治指南）,注：空腹状态指至少8 h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常,诊断,1、空腹血浆葡萄糖或75 g OGTT后的2 h血浆葡萄糖值可单独用于流行病学调查或人群筛查。2、如OGTT目的是用于明确糖代谢状

2、态时，仅需检测空腹和糖负荷后2 h血糖。3、我国资料显示仅查空腹血糖则糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹血糖及OGTT后2 h血糖值。4、OGTT其他时间点血糖不作为诊断标准。5、建议已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查，以提高糖尿病的诊断率。,诊断,1、2011年WHO建议在条件具备的国家和地区采用HbA1c诊断糖尿病，诊断切点为HbA1c6.5%2、我国的HbA1c检测标准化程度逐步提高，但各地区差别仍较大。因此推荐，对于采用标准化检测方法并有严格质量控制的医院，可以开展用HbA1c作为糖尿病诊断及诊断标准的探索研究。3、国内一些研究结果显示，在中国成人中HbA1c 诊断糖尿

3、病的最佳切点为6.2%6.4%。以6.3%的依据为多。,机制不清，病理学和病理生理学特征是胰岛细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。,糖尿病的分型简介,发病机制不明确，病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。,病因相对明确，如胰岛细胞功能遗传性缺陷；胰岛素作用遗传性缺陷；胰腺外分泌疾病；感染；药物；免疫介导性糖尿病等。,指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平，占孕期糖尿病的80%90%。达标者称妊娠期显性糖尿病。,一级预防目标,二级预防目标,三级预防目标,2型糖尿病的三级

4、预防,二、口服降糖药的机制和临床应用,口服药物治疗,GLP-1受体激动剂（针剂）艾塞那肽、利拉鲁肽利司那肽、贝那鲁肽,SGLT2抑制剂恩格列净、卡格列净,抑制肾小管SGLT2重吸收葡萄糖从重降低肾糖阈，促进葡萄糖从尿液中排泄。,GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量,新型药物,糖尿病口服降糖药的分类,主要作用主要兴奋细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。兼有胰外作用，提高胰岛素敏感性。,适用对象 2型糖尿病，有胰岛素分泌者 血糖升高，尤其空腹血糖较高者 体重较轻或正常者,磺脲类促泌剂,格列本脲说明书老年病人

5、及有肾功能不全者对本品的代谢和排泄能力下降，本品降糖作用相对较强，不宜用本品，可用其他作用时间较短的磺脲类降糖药。,要求：随身携带格列本脲说明书！,格列本脲循证医学提示：加速胰岛细胞衰竭；降糖最强、安全性最差的口服药。,糖尿病口服降糖药的分类,主要作用主要兴奋细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。作用快、短暂餐时血糖调节剂肝脏代谢95%，有效剂量小，有肾脏保护作,适用对象 2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者 血糖，尤其是餐后血糖较高者 体重较轻或正常者,格列奈类促泌剂,糖尿病口服降糖药的分类,主要作用双重调节B细胞和a细胞、促进胰岛素分泌抑制肝糖原分解、抑制食欲、减轻体重不增加心血

6、管风险，沙格列汀除外,适用对象各型糖尿病及糖尿病前期者 肥胖者 经济条件较好者 利格列汀肝肾功能不全无需调整治疗剂量,二肽基肽酶-4抑制剂（DDP-4抑制剂）,糖尿病口服降糖药的分类,主要作用提高胰岛素敏感抑制肝糖过多输出抑制肠葡萄糖吸收降脂、减肥和心血管保护作用。,适用对象 各型糖尿病，食欲较为旺盛者 体重较重者，空腹血糖较高者 年龄不太大，无乳酸增高者,双胍类抗糖药餐前、餐中、餐后服用,糖尿病口服降糖药的分类,主要作用抑制小肠a-糖苷酶活性延缓葡萄糖吸收降低餐后高血糖不兴奋胰岛素分泌,适用对象 各型糖尿病 餐后血糖较高者,糖苷酶抑制剂同第一口食物嚼服,糖尿病口服降糖药的分类,主要作用增加胰

7、岛素受体的“亲和力”增加机体对胰岛素的敏感性改善胰岛素抵抗需2-3周明显见效，但作用持久,适用对象 各型糖尿病及糖尿病前期者 胰岛素抵抗较重者 经济条件较好者,胰岛素增敏剂,胰高血糖素样肽-1GLP-1作用机制：促进胰岛细胞分泌胰岛素；增加外周组织对胰岛素的敏感性；抑制肝糖原分解，减少胰高糖素分泌；抑制食欲，延缓胃排空，减轻体重；促进胰岛B细胞增殖，减少细胞凋亡。GLP-1在体内迅速被二肽基肽酶-降解而失去生物活性，其半衰期不足2分钟。,GLP-1受体激动剂,糖尿病药物按作用时间分类,根据作用时间，口服药可分为：短效（桔色）、中效（深红）、长效（红）、超短效（黄色）、超长效（蓝色）、,特别提示

8、：所有的降糖药，不论长效短效，对空腹血糖和餐后血糖均有改善，只是侧重点不同,糖尿病口服药,超短效药物：以控制餐后血糖为主；作用时间：约2-4小时，每天3次；代表药物：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈钙、,药物曲线图,糖尿病口服药,短效药物：以控制餐后血糖为主；作用时间：约4-6小时，每天3次；代表药物：格列吡嗪、格列喹酮、二甲双胍片、阿卡波糖、 伏格列波糖、米格列醇、,药物曲线图,糖尿病口服药,中效药物：以控制基础血糖为主；作用时间：约11-12小时，每天2次；代表药物：格列吡嗪缓释、二甲双胍缓释、格列齐特、维格列汀、沙格列汀、,药物曲线图,糖尿病口服药,长效药物：以控制基础血糖为主；作用时间：约

9、20-24小时，每天1-2次；代表药物：格列齐特缓释、格列美脲、格列本脲、西格列汀,药物曲线图,糖尿病口服药,超长效药物：以控制基础血糖为主；作用时间：大于24小时，每天1次；代表药物：吡格列酮、罗格列酮、格列吡嗪控释,药物曲线图,罗格列酮激活胰岛素受体，改善胰岛素抵抗。导致血脂升高，增加心脑血管疾病风险！诱发心衰！说明书65岁以上老年患者，慎用！,罗格列酮在欧洲禁用，在美国严格限制；中国2型糖尿病防治指南：严格限制。,吡格列酮 激活胰岛素受体，改善胰岛素抵抗。调节血脂，显著减少心脑血管疾病风险。具有独立于降糖作用之外的抗氧化作用。,吡格列酮老年患者65岁以上与年轻患者，吡格列酮的有效性与安全

10、性，无显著差异。可用于轻中度肾功能异常者。说明书与肾功能正常者相比，中度肾脏损伤和重度肾脏损伤患者的吡格列酮血清清除半衰期未发生改变。因此，出现肾脏损伤的患者不需要调整剂量。,降糖舒丸,成份：人参，枸杞子，黄芪，刺五加，黄精，益智仁，牡蛎、地黄、熟地黄、葛根、丹参、荔枝核、知母、生石膏、芡实、山药、玄参、五味子、麦冬、乌药、天花粉，枳壳22味组方。功效主治:滋阴补肾，生津止渴。用于糖尿病及糖尿病引起的全身综合症。,降糖舒丸,产品特点：1、糖尿病程度较重，一般降糖药疗效不佳者； 2、体内胰岛素缺乏，“三多一少”症状明显者； 3、体内有一定的胰岛素水平，但有明显的胰岛素抵抗，餐后血糖升高为主者；

11、4、对各种西药已有耐药性，几种药物合用效果不好者； 特别是使用格列本脲或还有格列本脲成分的患者5、不能耐受西药的副作用，希望使用中药者； 6、病史较长，已产生严重的心、脑、肾、和眼睛并发症，需要注射胰岛素者；7、注射胰岛素时间较长，体内已产生胰岛素抗体，血糖仍然很高者；,汤臣倍健铬酵母片,主要成份：酵母铬作用机制：铬作为糖尿病患者不可或缺的一种微量元素，可以有效调节缓解糖尿病症状，酵母铬具有生物活性，吸收率高、安全、营养丰富，明显优于其他补铬制剂，其吸收率是其他铬产品甲基吡啶铬的311%，氯化铬的672%。铬酵母里含有的铬是三价铬，三价铬是人体内必需的微量元素之一，正常成人身体约含铬6-7mg

12、，参与人体糖和脂肪代谢，它具有增强胰岛素的活性、促进葡萄糖吸收的作用。胶囊里残留的铬是六价铬，六价铬是工业明胶和皮革里的残留物，对生物存在广泛的毒害作用。,苦瓜洋参软胶囊,主要成份：西洋参提取物、苦瓜提取物、吡啶甲酸铬、蜂蜡、大豆油作用功效:西洋参：具有补气养阴、泻火除烦、滋补强壮等作用。现代临床研究发现，服用西洋参，可提高机体免疫力，有助于恢复胰岛功能，消除胰岛素抵抗，提高血清胰岛素含量，具有降低血糖，改善糖尿病症状的作用。苦瓜:能够止渴、主治烦热渴引饮等。现代药理学研究发现，苦瓜中所含的苦瓜苷、苦瓜多肽、苦瓜多糖，它们不仅有类似胰岛素样作用，还有刺激胰岛素释放以及激活相关酶的功能，具有明显

13、的降血糖作用。同时，苦瓜还具有调节血脂，降低血压等诸多功效。吡啶甲酸铬:吡啶甲酸铬可以提供作用更佳的有机铬，它可以顺利通过细胞膜直接作用于组织细胞，增强胰岛素活性，改善人体糖代谢，对糖尿病的防治具有重要的作用。,糖尿病病药物强弱ABC标记,6 8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6,糖尿病联合用药,联合用药搭配,口服药降糖强度对比胰岛素促泌剂双胍类抗糖药-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂,作用时间长，控制基础血糖为主的药物格列本脲格列美脲格列齐特二甲双胍缓释吡格列酮作用时间短，控制餐后血糖为主的药物瑞格列奈格列吡嗪格列喹酮那格列奈二甲双胍肠溶-糖苷酶抑制剂,一、联合用药原则-早期

14、 小剂量 联合,二、口服药联合方案基础血糖高：以中长效药物为主；餐后血糖高：以短效药物为主；基础及餐后血糖均高：中长效+短效药物。,联合用药搭配,一、单药治疗适用于早期轻度的糖尿病人。排除禁忌症，考虑血糖值。1、空腹小于8.9mmol/L，可以考虑单独应用双胍类药物或胰岛素增敏剂，如吡格列酮。2、空腹大于8.9mmol/L，餐后小于11.1mmol/L，可以考虑单独应用长效促泌剂类药物，如格列美脲，格列齐特缓释片，格列吡嗪缓释片。3、空腹小于8.9mmol/L，餐后大于11.1mmol/L，可以考虑单独应用短效促泌剂类药物，如瑞格列奈。4、空腹小于8.9mmol/L，餐后大于8.9mmol/L

15、，小于11.1mmol/L，可以考虑单独应用短效-糖苷酶抑制剂类药物，如阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。5、当空腹小于7.8mmol/L，可以不考虑药物治疗，通过生活方式调节或者可以考虑含铬类的保健品。6、当单药治疗，血糖不达标的情况下，考虑下面的二联或三联药物联合。,联合用药搭配,二、二联组合。常用的类别组合包括以下几种，联合方案可参考上面的部分。1、胰岛素促泌剂+双胍类。这是最常用的二联组合。例如：格列美脲+二甲双胍肠溶片（空腹高+餐后高） 二甲双胍缓释片+瑞格列奈（空腹高+餐后特别高）2、胰岛素促泌剂+-糖苷酶抑制剂类。例如：格列美脲+伏格列波糖；格列美脲+米格列醇3、胰岛素增敏剂+双胍

16、类。例如:吡咯列酮+二甲双胍肠溶片（空腹高+餐后高） 吡格列酮+二甲双胍缓释（空腹高）4、胰岛素增敏剂+胰岛素促泌剂。例如：吡格列酮+瑞格列奈片（空腹高+餐后高） 吡格列酮+格列美脲（空腹高）5、胰岛素增敏剂+-糖苷酶抑制剂类。这个联合就不常用了，性价比差。例如：吡格列酮+伏格列波糖或米格列醇（空腹高+餐后高）6、二肽基肽酶-4抑制剂+其他任一类药物。这个联合也不常用。例如：西格列汀+二甲双胍肠溶片(空腹高+餐后高）,联合用药搭配,三、三联组合。常用的类别组合包括以下几种，联合方案可参考上面的部分。1、胰岛素增敏剂+胰岛素促泌剂+双胍类。例如：吡格列酮+格列美脲+二甲双胍肠溶片（空腹高+餐后高

17、) 吡格列酮+二甲双胍缓释片+瑞格列奈片（空腹高+餐后高）2、胰岛素促泌剂+-糖苷酶抑制剂类+双胍类。例如：格列美脲+伏格列波糖+二甲双胍肠溶片（空腹高+餐后高） 二甲双胍缓释片+伏格列波糖+瑞格列奈片以上2种，是最常用的三联组合。3、胰岛素增敏剂+胰岛素促泌剂+-糖苷酶抑制剂类。这也是较常用的三联组合。每天消费要高一些。例如：吡格列酮+格列美脲+米格列醇或伏格列波糖4、二肽基肽酶-4抑制剂+其他二联组合。例如：西格列汀+米格列醇+二甲双胍肠溶片,联合用药搭配,四、四联组合。1、胰岛素增敏剂+胰岛素促泌剂+双胍类+-糖苷酶抑制剂类。例如：吡格列酮+格列美脲+双胍+阿卡波糖（米格列醇或伏格列波糖

18、） 2、二肽基肽酶-4抑制剂+其他三联组合。,五、多联组合。1、二肽基肽酶-4抑制剂+其他四联组合。极少见。2、四联的基础上增加中药品种等。极少见。一般情况下，很少用到四类和四类以上的药物联合，在此种情况下，空腹血糖仍不达标，就要考虑开始胰岛素的补充治疗。下一期会重点讲述胰岛素的联合用药。,联合用药搭配,空腹血糖8.9mmol/L建议首先选择调整“胰岛素促泌剂”；未使用“促泌剂”，需要联合“促泌剂”；已使用“促泌剂”，需要将“促泌剂”加量或替换降糖更强的药物。,空腹血糖8.9mmol/L建议首先选择调整“非胰岛素促泌剂”；未使用“促泌剂”，不需联合“促泌剂”；已使用“促泌剂”，“促泌剂”保持不

19、变，只需将“非促泌剂”加量或替换。,联合用药禁忌同类药之间，禁止联用；磺脲类与格列奈类，禁止联用。,联合用药搭配,基础血糖高为主：治疗方案之01：二甲双胍缓释片 + 格列美脲治疗方案之02：二甲双胍缓释片 + 格列美脲 + 吡格列酮,联合用药搭配-基础及餐后血糖均高：,治疗方案之01：二甲双胍肠溶片 + 格列美脲,治疗方案之02：二甲双胍缓释片 + 格列吡嗪,治疗方案之03：二甲双胍肠溶片 + 格列美脲 + 吡格列酮,治疗方案之04：二甲双胍缓释片 + 格列吡嗪 + 吡格列酮,联合用药搭配-餐后血糖高为主,治疗方案之01：二甲双胍肠溶片 + 伏格列波糖,治疗方案之02：瑞格列奈片,综合运用,一

20、、分析前计算1、BMI看胖瘦2、年龄算目标3、差值辨类型 二、画图找对策 三、机理选药物,综合运用,1）空腹高为主原因A）饮食：B）运动：C）监测：血糖值能否反映真实血糖，波动范围大的怎么分析及排除。D）药物：用法用量(画图分析)： 药物继发性失效： 机理不符：E）应激状态 情绪等。F）其他：苏木杰效应or 黎明现象对策：选用中效、长效、超长效。,综合运用,2）餐后高为主A）饮食：如稀饭等B）运动量少：C）监测：血糖值能否反映真实血糖，波动范围大的怎么分析及排除。D） 药物：用法用量（画图分析） 药物继发性失效： 机理不符：E）应激状态 情绪等。F）其他：空腹血糖高 影响餐后 对策：选用短效、

21、超短效。,综合运用,3）双高A 空腹差值餐后差值，原因参考空腹高B 空腹差值餐后差值，原因参考空腹高及餐后高,三、胰岛素的选择与规范化使用,目录,权威指南强调：胰岛素治疗对糖尿病管理具有重要意义,医生从糖尿病患者诊断时就应向其解释胰岛素是治疗糖尿病的一种方法，是最有效也是最终必需的控制血糖方法，尤其是实现血糖长期控制。,IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2012 :56,胰岛素历史,目录,胰岛

22、素的作用？,是由人体胰岛细胞分泌的一种肽类激素，具有以下重要作用：,胰岛素治疗目的,CDA:加拿大糖尿病学会;ADA:美国糖尿病学会;AACE:美国内分泌临床医师学会;ESC-EASD:南欧洲心脏病学会和欧洲糖尿病研究学会;IDF:国际糖尿病联盟;FPG:空腹血糖;HbA1c:糖化血红蛋白;PPG:餐后血糖,糖尿病患者血糖的控制目标,国内外各指南推荐的血糖控制目标值,目录,纪立农, 等.中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）.中华糖尿病杂志, 2017, 9(2):79-105.,临床常见胰岛素,人胰岛素,10-3 M,10-3 M,10-5 M,10-8 M,高峰时间2-4 小时,制剂,

23、毛细血管膜,赖脯胰岛素,10-3 M,10-3 M,10-3 M,高峰时间1 小时,制剂,瞬态,浓度,速效的原因,浓度,赖脯胰岛素因氨基酸位序发生微小变化，影响其内聚力，二聚率大大降低制剂中由于锌和酚的存在，赖脯胰岛素为稳定可溶的六聚体注射进入皮下，六聚体失去稳定性，直接解离成单体，迅速显效,人胰岛素和胰岛素类似物比较,胰岛素解离,Ciszak E, et al. Structure. 1995; 3: 615-622.,胰岛素的生物利用度持续时间在个体之间有很大的差距,人胰岛素和胰岛素类似物比较,起效快慢及作用维持时间,1. Bergenstal RM et al. Int Text Dia

24、bet Mell 2004; 995-1015. 2.McMahon GT et al. N Engl J Med 2007; 357: 1759-1761.3. Novolin R package insert 2005. 4. Humulin R information for the patient 2007.,注射途径用胰岛素,非注射途径用胰岛素,口服制剂吸入制剂黏膜给药制剂透皮制剂,传统注射器笔式胰岛素注射器胰岛素泵,胰岛素分类,按剂型分类,胰岛素分类,按起效快慢及作用维持时间不同分类,目录,胰岛素治疗起始时机与方案推荐,在阶梯化治疗基础上实现胰岛素个体化治疗,中华医学会糖尿病学分会

25、. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.,中国成人2 型糖尿病HbA1c目标值建议,中华医学会内分泌学分会.成人2 型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识.中华内分泌代谢杂志,2013,29(1):1-6.,起始治疗及强化治疗方案,胰岛素起始治疗,中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.,T2DM患者在生活方式干预基础上，经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗,每日1次基础胰岛素 每日1-2次预混胰岛素,胰岛素强化治疗方案

26、,基础+餐时胰岛素 每日3次预混胰岛素类似物,起始治疗方案,1,1型糖尿病患者需终身胰岛素替代治疗,2,4,3,5,新发2型糖尿病患者有明显高血糖、酮症或酮症酸中毒,新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗基础上，血糖仍未达标,糖尿病病程中，出现无明显诱因的体重下降,何时开始胰岛素起始治疗,中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.,特殊情况时的胰岛素治疗时机,初诊糖尿病患者的高血糖,围手术期,感染,妊娠,中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.中华糖

27、尿病杂志,2014,6(7):447-498.,胰岛素的起始剂量,2016AACE/ACE指南推荐根据患者HbA1c和体重确定起始剂量,基础胰岛素治疗方案,胰岛素强化治疗方案,预混胰岛素治疗方案,治疗方案,白天口服降糖药 + 睡前基础胰岛素：改善空腹血糖,简单且容易被患者接受严重低血糖的危险性较低（尤其是长效胰岛素类似物）体重增加的比率较低剂量的调整相对简单,胰岛素种类,起始剂量,剂量调整,注意事项,中效人胰岛素或长效胰岛素类似物,0.2IU/(kgd)，睡前注射,根据空腹血糖水平，每3-5天调整一次根据血糖水平每次调整2-4IU，至空腹血糖达标,3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应

28、考虑调整胰岛素治疗方案,中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）.,基础胰岛素+口服降糖药治疗方案,白天口服降糖药 + 睡前基础胰岛素：改善空腹血糖,患者意愿,患者能力,生活方式,血糖表现,不愿意接受1日2 次或3 次注射 对胰岛素治疗存在心理抗拒 畏惧注射,需要他人给予协助完成注射(每日1 次即可) 每日饮食不规律 能够使用注射器或注射笔,碳水化合物摄入量中等 极少吃零食,主要表现为空腹高血糖 餐后高血糖主要依赖口服药,中华医学会内分泌学分会.成人2 型糖尿病胰岛素

29、临床应用的中国专家共识.中华内分泌代谢杂志,2013,29(1):1-6.,基础胰岛素+口服降糖药治疗方案,基础胰岛素,二甲双胍,或,胰岛素促泌剂,或,-糖苷酶抑制剂,或,二甲双胍,胰岛素促泌剂,常见基础胰岛素+OADS方案举例,基础胰岛素治疗方案,胰岛素强化治疗方案,预混胰岛素治疗方案,治疗方案,低预混人胰岛素：如优泌林 70/30、诺和灵 30R、甘舒霖 30R、重和林 M30等 中预混人胰岛素：如诺和灵 50R、甘舒霖 50R等 低预混胰岛素类似物：如优泌乐25 中预混胰岛素类似物：如优泌乐50,中华医学会内分泌学分会.预混胰岛素临床应用共识.药品评价,2016,13(9):5-11.,

30、预混胰岛素的种类及作用特点,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,口服药,预混胰岛素,预混胰岛素,2013年中国指南提出：口服药失效或初始血糖高的患者可以应用每日1-2次预混胰岛素治疗,预混胰岛素2次/日，全面控制血糖,预混胰岛素的疗效,预混胰岛素治疗流程,中华医学会内分泌学分会.预混胰岛素临床应用共识.药品评价,2016,13(9):5-11.,预混胰岛素的起始剂量,每日1次：10-12IU，晚餐前注射，根据早餐前血糖调整剂量,治疗后HbA1c或餐前血糖不达标，则早餐前加用预混胰岛素类似物3-6I

31、U，根据晚餐前和空腹血糖调整早餐前和晚餐前剂量,如果治疗后HbA1c或午餐后血糖不达标，则午餐前加用预混胰岛素类似物3IU或将早餐前剂量按1:1分配到早午餐前，根据午餐后（或晚餐前）血糖调整午餐前剂量,适用人群采用生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗血糖仍不达标（HbA1c7.0%）的患者 方法起始每日1次预混胰岛素类似物注射血糖控制仍不达标，逐渐增加到每日2次、每日3次的方案预混胰岛素的选择低预混胰岛素类似物中预混胰岛素类似物,预混胰岛素的使用方法,适用人群生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c7.0%的患者 预混胰岛素的选择低预混人胰岛素（如优

32、泌林70/30、诺和灵30R、甘舒霖70/30等）低预混胰岛素类似物（如优泌乐25、诺和锐30）中预混人胰岛素（如诺和灵50R)中预混胰岛素类似物 如（优泌乐50、诺和锐50）,每日1次方案(1),预混胰岛素的使用方法,起始剂量0.2IU/(kgd)晚餐前注射根据患者情况作适当调整注意事项若HbA1c或空腹血糖仍不达标，可改为每日2次治疗方案或参考1-2-3次方案预混人胰岛素应在餐前30分钟皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射根据患者具体情况选择预混胰岛素，中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者可根据患者具体情况调整口服降糖药,每日1次方案(2),预混胰岛素的使用方法,

33、适用人群新诊断T2DM患者，HbA1c9.0%同时合并明显临床症状生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c9.0%的患者口服降糖药联合基础胰岛素治疗后HbA1c7%而空腹血糖已达标的患者预混胰岛素的选择低预混人胰岛素 (如优泌林70/30、诺和灵30R、甘舒霖70/30等） 低预混胰岛素类似物 （如优泌乐25、诺和锐30 ）中预混人胰岛素（如诺和灵50R）中预混胰岛素类似物 （如优泌乐50、诺和锐50 ）可根据患者具体情况调整口服降糖药,每日2次方案(1),预混胰岛素的使用方法,起始剂量适用人群前2种，0.2-0.4IU/(kgd)或10-12IU/d，按1:1分配到

34、早餐前和晚餐前 适用人群第3种，基础胰岛素与预混胰岛素以1:1.3的比例进行剂量转换，按1:1分配到早餐前和晚餐前 注意事项用预混胰岛素每日2次治疗方案时，不建议同时使用胰岛素促泌剂 可继续使用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用TZD类药物按时、定量进餐及规律运动，预混人胰岛素应在早晚餐前30分钟皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射 中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖8mmol/L，可等剂量改为低预混胰岛素类似物；或根据具体情况改为中预混人胰岛素或中预混胰岛素类似物,每日2次方案(2),预混胰岛素的使用方

35、法,预混胰岛素的剂量调整,“”表示剂量不调整注：通常每35天调整1次，每次调整14IU，直至血糖达标,每日1次,每日2次,基础胰岛素治疗方案,胰岛素强化治疗方案,预混胰岛素治疗方案,治疗方案,为达到近乎正常的血糖控制需要每日多次（3-4次）注射胰岛素，或应用胰岛素泵，并保持尽可能规律化的进食时间和锻炼，密切随访以指导患者自我控制，达到并保持血糖的控制目标,什么是胰岛素强化治疗？,胰岛素强化治疗方案,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）Best practice3（16）:475-492,餐时胰岛素一般首剂4IU，根据下次餐前血糖的水平调整上一餐前胰岛素剂量先调整最高餐前血糖，每35天调整1次

36、，每次调整12个注射点根据血糖水平每次调整胰岛素剂量14IU，直到血糖达标开始使用本方案时，可在基础胰岛素治疗基础上在一餐前加上餐时胰岛素，如在主餐前,胰岛素强化治疗方案,餐时+基础胰岛素,中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）.,胰岛素起始治疗的基础上，经充分剂量调整，患者血糖水平仍未达标或出现反复低血糖，需进一步优化治疗方案,剂量调整注意事项：以3 日内最低餐前血糖为基准根据先前测定的血糖情况调整使用剂量若发生低血糖，则不应再增大使用每周调整一次使用剂量以达到血

37、糖控制目标每次仅调整一种剂量，按晚餐早餐午餐的顺序来调整,其他注意事项：预混人胰岛素转换为预混胰岛素类似物治疗，起始使用相同的剂量和方案高BMI患者胰岛素敏感性较低，所需预混胰岛素类似物的剂量可能会更大结合健康生活方式，有助于控制体重联合使用二甲双胍类药物，可减少体重增加建议停用磺脲类药物,在预混胰岛素类似物每日两次注射的基础上改为预混胰岛素类似物每日三餐前注射午餐前注射26IU或总剂量的10%，同时酌情减少早餐前注射剂量(24IU)根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标,中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.中华糖尿病杂志,20

38、14,6(7):447-498.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）.,胰岛素强化治疗方案,每日3次预混胰岛素类似物,中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.,胰岛素短期强化治疗路径,多次皮下注射胰岛素基础+餐时胰岛素每日13次注射,每日23次预混胰岛素预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日23次,血糖监测方案：需每周至少3天，每天34点血糖监测根据睡前和三餐前血糖血糖调整胰岛素用量，每35天调整一次根据血糖水平每次调整胰岛素剂量14IU，直到血糖达标,胰岛素短期强化治疗路径,中国2型糖尿病防治指南

39、（2013年版）.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）.,胰岛素泵治疗(CSII)连续皮下胰岛素输注方式，更接近生理性胰岛素分泌模式,更有利于血糖控制提高患者生活质量低血糖发生风险低费用昂贵,评价,1 型糖尿病患者计划受孕和已孕的糖尿病妇女需要胰岛素治疗的2 型糖尿病患者,适用人群,短效人胰岛素速效胰岛素类似物常规浓度为U-100（100 mU/L）,胰岛素类型,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）.,胰岛素短期强化治疗路径,胰岛素泵治疗,长期胰岛素泵治疗适应证,需要长期胰岛素治疗的2型糖尿病患者，特别是血糖波动大，虽采用多次

40、胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制者黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者频发低血糖，尤其是夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖者作息时间不规律，不能按时就餐者不愿接受胰岛素每日多次注射，要求提高生活质量者胃轻瘫或进食时间长的患者需要长期胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病如胰腺切除术后等,中国医师内分泌代谢科医师分会，等.中国胰岛素泵治疗指南(2014).,无论患者年龄、性别或BMI指数，均推荐患者使用4mm垂直注射 当患者皮肤至肌肉层的距离小于针头长度时，推荐患者采用捏皮技术,推荐特定的注射部位，与骨性或体表标志相关的确切位点 最佳部位是脂肪层 相比于皮下注射，肌肉注射胰岛素后进行运动，血糖

41、水平更低,注射部位,中华医学会糖尿病分会.中国糖尿病药物注射指南（2016年版）.,如何正确注射胰岛素？,LH的3个独立危险因素：胰岛素治疗时间；针头重复使用；缺乏注射部位轮换,皮下脂肪增生,采用规范的注射方法，包括对患者进行常规及针对性注射技术教育，进行注射部位轮换，避免重复针头并采用最短针头即4mm32G进行注射，并评价该注射方法的治疗效果。,规范注射技术并使用4mm短针头进行胰岛素注射后，仅仅3个月时间： HbA1c显著下降0.58% 空腹血糖显著下降14.2mg/dl 每日胰岛素注射剂量降低2IU 患者对胰岛素注射的认知显著提升 患者对注射技术重要性认识显著提升 患者对注射针头满意度上

42、升,结论,中华医学会糖尿病分会.中国糖尿病药物注射指南（2016年版）.,如何正确注射胰岛素？,优化注射技术及其对血糖控制的影响,纠正和避免注射部位轮换不规范、注射笔用针头的重复使用、注射时手法错误以及患者教育不充分等问题，更规范的进行胰岛素注射，能给中国患者带来更多获益。,使用胰岛素的患者如何运动？,运动时胰岛素调整参考,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）.,注射胰岛素的患者，应该在运动前将胰岛素注射在非运动区如腹部，因为肢体活动可使胰岛素吸收加快，作用加强，易发生低血糖,胰岛素使用中的其他特殊情况,忘记注射胰岛素怎么办？,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）.,具体情况具体对待,对于使用速效胰岛素类似物治疗的患者，可以在餐后即刻注射，对疗效影响不大,对于早、晚餐前注射预混胰岛素的患者， 如果早餐前忘记打胰岛素了，也可在餐后立即补注，其间要注意监测血糖，必要时中间加餐如果想起来时已快到中午，应检查午餐前血糖，当超过10mmol/L 时，可以在午餐前临时注射1次短效人胰岛素或速效胰岛素类似物 切不可把早晚两次预混胰岛素合并成一次在晚餐前注射,谢谢！,