第一节脑卒中的康复ppt课件.pptx

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1、第五章,第 五章,神经系统常见病损的康复,第一节 脑卒中的康复,第二节 颅脑损伤的康复,第三节 脊髓损伤的康复,第四节 小儿脑性瘫痪康复,第五节 周围神经病损的康复,脑卒中的康复,第一节,作者 : 倪朝民,单位 : 中国科学技术大学附属第一医院,重点难点,脑卒中的康复时机选择、康复目标和康复治疗原则,脑卒中的康复评定方法,脑卒中的临床特点和常见的功能障碍,亦称脑血管意外（cerebrovascular accident, CVA），是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征,（一）定义,康复医学（第6版）,一、概述,1. 脑梗死（cere

2、bral infarction）脑血栓形成（cerebral thrombosis）脑栓塞（cerebral embolism）腔隙性脑梗死（lacunar stroke） 2. 脑出血（intracerebral hemorrhage）3. 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）,（二）分类,康复医学（第6版）,大脑中动脉供血区脑梗死演变,蛛网膜下腔出血,左侧脑出血,康复医学（第6版）,（三）病因,1. 可调控的因素 如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等2. 可改变的因素 如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等3. 不可改变的因素 如年龄、性别、种族、家族史等,康复医学（

3、第6版）,（四）临床特点,感觉和运动功能障碍 偏身感觉（浅感觉和深感觉）障碍、一侧视野缺失（偏盲）和偏身运动障碍交流功能障碍 失语、构音障碍等认知功能障碍 记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、失认等心理障碍 焦虑、抑郁等其他功能障碍 吞咽困难、二便失禁、性功能障碍等,康复医学（第6版）,器官水平的功能障碍,个体水平的功能障碍,社会水平的功能障碍,根据WHO国际功能、残疾与健康分类,环境因素,康复医学（第6版）,（五）三级康复,一级康复是指脑卒中急性期在神经内科或神经外科住院期间进行的康复治疗二级康复是指脑卒中恢复早期在康复医学科或康复中心进行的康复治疗，尽可能使脑卒中患者受损的功能达到最大程

4、度的改善，提高患者日常生活活动能力三级康复是指脑卒中恢复中后期和后遗症期在社区或家庭开展的康复治疗，提高患者参与社会生活的能力,康复医学（第6版）,（一）脑损害严重程度的评定,1格拉斯哥昏迷量表2脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准3美国国立研究院脑卒中评定量表（NIH stroke scale，NIHSS）,（二）运动功能评定,1Brunnstrom运动功能评定方法 2Fugl-Meyer评定法,二、康复评定,康复医学（第6版）,Brunnstrom将脑卒中偏瘫运动功能恢复分6期：1期患者无随意运动2期患者开始出现随意运动, 并能引出联合反应、共同运动3期患者的异常肌张力明显增高，可随意出

5、现共同运动4期患者的异常肌张力开始下降，其共同运动模式被打破，开始出现分离运动5期患者的肌张力逐渐恢复，并出现精细运动6期患者的运动能力接近正常水平，但其运动速度和准确性比健侧差,康复医学（第6版）,（三）平衡功能评定,1三级平衡检测法2Berg平衡量表,（四）日常生活活动能力评定,1Barthel指数（BI）2功能活动问卷（FAQ）,康复医学（第6版）,三级平衡检测法：级平衡指在静态下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡级平衡指在支撑面不动（坐位或站立位）身体某个或几个部位运动时可以保持平衡级平衡指患者在外力作用或外来干扰下仍可以保持坐位或站立平衡,康复医学（第6版）,（五）生存质量（Q

6、OL）评定,1.生活满意度量表2.WHO-QOL100量表3.SF-36量表,（六）其他功能障碍评定,感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音障碍评定、心肺功能评定和心理评定等,康复医学（第6版）,三、康复治疗,（一）康复目标与时机选择,1.康复目标 预防并发症，改善受损功能，提高日常生活活动能力和参与社会生活的能力，即提高生存质量2.时机选择 通常主张在生命体征稳定48小时后，原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下，开始进行康复治疗,（二）基本原则,1.选择合适的病例和早期康复时机2.康复治疗计划是建立在功能评定的基础上，由康复治疗小组共同制订，并在其实施过程中酌情加以调整3.康复治疗贯

7、穿于脑卒中治疗的全过程，做到循序渐进4.综合康复治疗要与日常生活活动和健康教育相结合，并有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合5.积极防治并发症，做好脑卒中的二级预防,康复医学（第6版）,（三）急性期的康复治疗,急性期是指发病后12周，相当于Brunnstrom分期12期，此期患者从患侧肢体无主动活动到肌肉张力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动,本期康复目标是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，以及肢体正确摆放和体位的转换（如翻身等），预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等并发症,康复医学（第6版）,1. 体位与患肢摆放,偏瘫侧

8、卧：偏瘫上肢应呈肩前屈90，伸肘、伸指、掌心向上；偏瘫下肢呈伸髋、膝稍屈、踝背屈90，健肢放在舒适的位置,仰卧：偏瘫侧肩胛骨和骨盆下垫枕，偏瘫上肢呈肩关节稍外展、伸肘伸腕伸指、掌心向下；偏瘫下肢呈屈髋屈膝、足踩在床面上或伸髋、伸膝、踝背屈90 ，健肢放在舒适的位置,健侧卧：偏瘫上肢有支撑（垫枕），肩关节呈前屈90，伸肘伸腕伸指，掌心向下；偏瘫侧下肢有支撑，呈迈步状,偏瘫侧卧,仰卧,健侧卧,康复医学（第6版）,2. 偏瘫肢体被动活动,肩关节被动活动,康复医学（第6版）,2. 偏瘫肢体被动活动,肘关节被动活动,肩胛骨被动活动,康复医学（第6版）,2. 偏瘫肢体被动活动,下肢被动活动,康复医学（第6

9、版）,3. 床上活动,（2）双手叉握上举运动,（3）翻身向健侧翻身向患侧翻身,（4）桥式运动,（1）促进腹式呼吸,翻身运动,桥式运动,康复医学（第6版）,4. 运动想象疗法,要求患者有适当的认知功能和想象力，认知功能障碍会阻碍神经功能恢复。在脑卒中手功能、步行、平衡障碍方面应用较多,5. 物理因子治疗,（1）局部机械性刺激、冰刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈和局部气压治疗等，可使瘫痪肢体肌肉通过被动引发的收缩与放松，逐步改善张力（2）音乐治疗能够易化运动，增加肢体活动范围，规律运动节律，改善运动效率，提高运动耐力,康复医学（第6版）,5. 物理因子治疗,（3） 经颅磁刺激能够改变大脑皮质兴奋性

10、，改变皮质代谢及脑血流，对神经元起到易化或抑制作用（4） 经颅直流电刺激可通过调节神经网络发挥作用，采用阳极刺激和阴极刺激不同的脑功能区，从而起到治疗效果,6. 中国传统疗法,常用的有按摩和针刺治疗等，通过深浅感觉刺激，有助于局部肌肉的收缩和血液循环，从而促进患侧肢体功能的改善,康复医学（第6版）,（四）恢复早期的康复治疗,又称为亚急性期，是指发病后的34周，相当于Brunnstrom分期23期，患者从患侧肢体弱的屈肌与伸肌共同运动到痉挛明显，患者能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动,本期的康复目标除前述的预防常见并发症和脑卒中二级预防以外，应抑制肌痉挛，促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动

11、活动并与日常生活活动能力训练相结合，注意减轻偏瘫肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式）。同时，针对患者其他方面的功能障碍配合相应的康复治疗,康复医学（第6版）,1. 床上与床边活动,（1）上肢上举运动,（2）床边坐与床边站,（3）双下肢交替屈伸,（4）桥式运动,床边坐与站,康复医学（第6版）,2. 坐位活动,（1）坐位平衡训练,（3）患侧上肢负重,（2）上肢功能活动,（4）下肢功能活动,坐位平衡训练,患侧上肢负重,康复医学（第6版）,3. 站立活动,（1）站立平衡训练,（3）偏瘫下肢负重,（2）上下台阶运动,站立平衡训练,上下台阶运动,偏瘫下肢负重,4. 减

12、重步行训练,5. 机器人辅助下步行训练,康复医学（第6版）,6. 平行杠内行走,要求偏瘫侧下肢能够单腿支撑，步行时为避免偏瘫侧伸髋不充分、膝过伸或膝软，治疗师应在偏瘫侧给予帮助指导，如果患侧踝背屈不充分，可穿戴踝足矫形器,7.室内行走与户外活动,要求患者能较平稳地进行双侧下肢交替运动，步行训练时可加用手杖 上下楼梯训练的原则是上楼梯时健腿先上，下楼梯时偏瘫腿先下，治疗师可在偏瘫侧给予适当的帮助指导 在患者体力和患侧下肢运动控制能力较好的情况下，可行户外活动，注意开始时应有治疗师陪同,康复医学（第6版）,8. 强制性使用运动疗法,主要用于上肢功能的恢复。经典的强制性使用运动疗法包含三个部分：即重

13、复的任务训练、以提高日常生活能力为目的的适应性任务训练、对于健侧肢体的持续限制,9. 物理因子治疗,重点是针对偏瘫侧上肢的伸肌（如肱三头肌和前臂伸肌），改善伸肘、伸腕、伸指功能；偏瘫侧下肢的屈肌（如股二头肌、胫前肌和腓骨长短肌），改善屈膝和踝背屈功能，常用方法有功能性电刺激、肌电生物反馈和低中频电刺激等,肌电刺激,康复医学（第6版）,10. 中国传统疗法,常用的有针刺和按摩等方法,11. 作业治疗,（1）日常生活活动,基本的日常生活活动：如主动移动、进食、个人卫生、更衣、洗澡、步行和用厕等应用性日常生活活动：如做家务、使用交通工具、认知与交流等,（2）运动性功能活动,（3）辅助用具使用训练,穿

14、衣训练,12. 步行架与轮椅的使用,13. 言语治疗,康复医学（第6版）,（五）恢复中期的康复治疗,是指发病后的412周，相当于Brunstrom 分期34期，此期患者从患肢肌肉痉挛明显，能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动到肌肉痉挛减轻，开始出现选择性肌肉活动,本期的康复目标是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力,康复医学（第6版）,1. 上肢和手的治疗性活动,反射性抑制模式（reflex inhibition pattern，RIP）抑制前臂旋前痉挛 在偏瘫侧上肢和手的治疗性活动中，尤要重视“由近到远，由粗到细”的恢

15、复规律，近端关节的主动控制能力直接影响到该肢体远端关节的功能恢复,抑制前臂旋前痉挛训练,康复医学（第6版）,2. 下肢的治疗性活动,腰椎旋转偏瘫侧躯干肌的持续牵伸跟膝胫踝运动,腰椎旋转,偏瘫侧躯干肌的持续牵伸,跟膝胫踝运动,康复医学（第6版）,3. 作业性治疗活动,针对患者的功能状况选择适合的功能活动内容，如书写练习、画图、下棋、打毛线、粗线打结；系鞋带、穿脱衣裤和鞋袜、家务活动、社区行走，使用交通通讯工具等,4. 认知功能训练,认知功能障碍有碍于患者受损功能的改善，因此，认知功能训练应与其他功能训练同步,康复医学（第6版）,（六）恢复后期的康复治疗,一般是指发病后的46月，相当于Brunns

16、trom分期56期，此期患者大多数肌肉活动为选择性的，能自主活动，不受肢体共同运动影响直至肢体肌肉痉挛消失，肌肉活动为选择性的，分离运动平稳，协调性良好，但速度较慢,本期的康复目标是抑制痉挛，纠正异常运动模式，改善运动控制能力，促进精细运动，提高运动速度和实用性步行能力，掌握日常生活活动技能，提高生存质量,康复医学（第6版）,康复医学（第6版）,（七）后遗症期的康复治疗,脑卒中后遗症期是指脑损害导致的功能障碍经过各种治疗受损的功能在相当长的时间内不会有明显的改善，此时为进入后遗症期，临床上有的在发病后612月，但多在发病后12年,本期康复主要是加强残存和已有功能的恢复，即代偿性功能训练，以及环

17、境改造和必要的职业技能训练。同时，注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免废用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意识，发挥家庭和社会的作用,康复医学（第6版）,（八）脑卒中特殊临床问题的处理,1肩部问题 肩手综合征 临床表现：肩痛、肩部运动障碍、手肿痛，后期出现手部肌萎缩、手指关节挛缩畸形治疗方法：抬高患侧上肢，腕关节背屈，鼓励主动活动，活动受限或无主动活动时加用被动活动，向心性气压治疗或线缠绕加压治疗，手部冷疗，类固醇制剂局部注射治疗等,康复医学（第6版）,肩关节半脱位 临床表现：肩部运动受限，局部有肌萎

18、缩，肩峰与肱骨头之间可触及明显凹陷治疗方法：纠正肩胛骨的后缩，刺激三角肌和冈上肌的主动收缩（如关节挤压、局部拍打或冰刺激等），Bobath肩托有利于患侧肩关节的主被动活动，预防肩部损伤肩部软组织损伤 临床表现：肩部主动或被动活动时肩痛，后期可有局部肌萎缩 治疗方法：应在肱骨外旋位做肩部活动，可加用局部理疗、中药外用和口服非甾体消炎镇痛药物等,康复医学（第6版）,2.肌痉挛与关节挛缩,肌痉挛 临床表现：患侧上肢屈肌张力增高和下肢伸肌张力增高治疗方法：神经肌肉促进技术中的抗痉挛方法，正确的体位摆放（包括卧位和坐位）和紧张性反射的利用，口服肌松药物（如巴氯芬等），局部注射肉毒毒素等挛缩 临床表现：关

19、节僵硬治疗方法：抗痉挛体位和手法的应用，被动活动与主动活动（患肢负重），矫形支具的应用，必要时可用手术治疗,康复医学（第6版）,3.吞咽困难,脑卒中患者颅脑损害严重或有脑干病变常出现吞咽困难并有构音障碍。正常的吞咽过程包括口腔期、咽期和食管期，脑卒中患者的吞咽障碍主要在口腔期和咽期常用的治疗方法：唇、舌、颜面肌和颈部屈肌的主动运动和肌力训练先用糊状或胶状食物进行训练，少量多次，逐步过渡到普通食物进食时多主张取坐位颈稍前屈，易引起咽反射软腭冰刺激有助于咽反射的恢复咽下食物练习呼气或咳嗽有助于预防误咽构音器官的运动训练有助于改善吞咽功能,康复医学（第6版）,4.下肢深静脉血栓,临床表现：患侧下肢肿

20、胀、局部温度稍高，受累关节被动活动受限，严重的可出现发绀、肢体远端坏死。如果血栓脱落可引起肺动脉栓塞，患者突发呼吸困难、胸闷、急性心衰，危及生命。超声检查有助于诊断。早期预防可以避免下肢深静脉血栓形成。预防与治疗方法：下肢主动运动和被动运动 抬高下肢（卧床时）和穿弹力袜 下肢外部气压循环治疗 对主动活动差进行下肢肌肉功能性电刺激，对已出现下肢深静脉血栓者可采用肝素抗凝治疗、尿激酶溶栓治疗、血管外科手术治疗或介入治疗,康复医学（第6版）,5. 肺炎,主要有吸入性肺炎和坠积性肺炎，前者可以通过治疗原发病和吞咽功能训练预防，后者可以通过呼吸功能训练、主动咳嗽和体位排痰减少其发生,6. 压疮,脑卒中患

21、者发生压疮主要是由于保持某一体位时间过长，使得局部皮肤长时间受压迫，血液循环障碍造成皮肤组织缺血坏死：定时翻身（1次/2h），充气垫应用，清洁床面和皮肤护理，注意营养等可以预防压疮的发生。对已出现的压疮应及时解除压迫，进行疮面处理，紫外线治疗和增加营养，必要时考虑外科治疗,7. 抑郁,大多抑郁患者常哭泣、悲伤、沉默寡言，几乎每天疲倦或乏力、失眠或睡眠过多，注意力和判断能力降低。自我责备和自卑感，严重者可有自杀念头。常用方法有：心理康复治疗；药物治疗,康复医学（第6版）,四、预后,（一）结局,1. 经神经内科常规治疗，其受损功能完全恢复，临床痊愈2. 经神经内、外科治疗，仍留有不同程度的功能障碍

22、3.经积极抢救治疗无效，死亡,（二）影响预后的因素,1. 年龄2. 合并症与继发性功能损害3. 病灶部位与严重程度4. 早期与综合康复治疗5. 家庭与社会的参与,康复医学（第6版）,（三）脑卒中预后的预测,Brunnstrom运动功能恢复分期、Fugl-Meyer运动功能评定、FIM量表和Barthel指数，以及反映神经功能缺损的脑卒中量表如NIHSS等和多元回归数学模型等方法均可预测脑卒中预后,本节主要从脑卒中的概述、康复评定、康复治疗、预后四个方面对脑卒中的康复进行了阐述，脑卒中是人类较常见的致残原因，导致肢体、言语、认知、吞咽、心理等诸多功能障碍，影响患者日常生活自理能力及生活质量。通过康复治疗的手段可改善患者上述功能，提高生活活动能力和生活质量,