神经外科重症肠内营养治疗ppt课件.ppt

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1、神经外科重症患者的肠内营养治疗,聊城市人民医院营养科 赵英培 2018-6-7,目 录,颅 内 肿 瘤,脑血管疾病,重型颅脑损伤,1. 意识障碍2. 应激状态3. 迷走神经、 舌咽神经受累 导致饮水呛咳 及吞咽困难,临床表现,神经外科重症患者易发生营养不良,神经外科重症患者易发生营养不良,1.Krakau K, et al. Brain Inj. 2006 Apr;20(4):345-67.2.Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD

2、001530.,葡萄糖利用受限,脂肪氧化加速,负氮平衡:分解代谢合成代谢,神经外科重症患者易发生营养不良,1.Acosta Escribano, J,et . Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient: update. CSSE 2011. 26 Suppl 2: p. 72-5.2.中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647,神经外科重症患者易发生营养不良,

3、营养不良严重影响患者预后，应及时给与营养支持,营养不良严重影响患者预后,神经外科重症管理专家共识指出：神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关,1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,29(2):208-15. 3.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006.4.Kreymann KG et al.Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23. 5.McClave SA.JPEN J Parent

4、er Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31.,合理营养支持对NICU患者意义重大,危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分和成功保障,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,神经外科重症患者需要营养治疗么？,目 录,NICU患者营养支持应遵循的原则,中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.,神经外科重症患者营养评估,1.临床常采用血浆蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和肱三头肌皮褶厚度等指标进行营养评估，但这些单一的评估指标受机体状态影响较

5、大，并不能很好的反映个体的营养状态。 2.需结合疾病严重程度、患者个体情况进行综合判断，可参照欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002（表1,2），以及2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐的危重症营养风险评分（NUTRIC Score）（表3）进行营养筛查。营养评估应结合常用临床指标和疾病状态、胃肠道功能和误吸风险等进行综合评估。,营养风险筛查NRS-2002,中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647,神经系统疾病营养支持适应症和操作规范共识解读2011版,有 / 无 内 镜

6、辅 助,长期 4w,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠/空肠管,胃造口喂养,胃造口十二指肠/空肠喂养,空肠造口喂养,短期 4w,鼻 饲 管,经 皮 导 管,肠内营养,营养支持的途径,肠内营养输注管道选择,中华医学会神经外科学分会. 神经外科重症管理专家共识. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-1779危重病人营养支持指导意见,2006.,推荐意见1：短期(4周)肠内营养患者首选NGT(鼻胃管)喂养(A级推荐)不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT(鼻肠管)喂养(A级推荐)长期(4周)肠内营养患者在有条件情况下，选择PEG(经皮内镜下胃造瘘术)喂养(A级推荐),

7、对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人,宜选择经空肠营养(B级推荐)2,肠内营养的优点,刺激胃肠激素分泌 预防应激性溃疡,刺激肠蠕动改善肠道血液灌注 易于消化吸收,保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌易位,营养全面， 提高免疫功能预防感染,方法简便，实施安全，价格较低,肠内营养,肠内营养显著改善患者营养状态,Ghafouri A,et al. Med J Islam Repub Iran. 2012 Feb;26(1):7-11.,不同营养方式患者的营养指标变化,对照组患者采取口服或者肠外营养方式术前两组各指标无统计学差异术后第5天，与对照组相比，EN组显著改善患者营养状态,*与对照

8、组相比，P=0.041，#与对照组相比，P=0.0001,有肠内营养禁忌症，如麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克，严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症等 有营养风险，但无营养不良的患者入住ICU开始早期EN，如果7d内无法达到目标量时，第8天开始联用PN Casaer MP, et al. N Engl J Med, 2011如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院7d后才开始。EN达到摄入量的60%以上，不必联用PN,什么时候用PN?,ASPEN 2009,早期EN：循序渐进，无需急着达到目标量,需要营养支持的危重病人应首选肠内营养,美国危重症患者营养支持及评

9、估指南,指南推荐:肠内营养是营养支持的优选途径,1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31.3.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 223.,经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径（B-2）,3天内

10、不能经口进食的所有患者均应接受肠内营养,欧洲肠外肠内营养学会ICU患者肠内营养指南,肠内营养应该何时开始呢？,欧洲肠内肠外营养学会推荐重症患者中血流动力学稳定者应该在24小时内进行肠内营养,国内外指南均推荐早期肠内营养,1.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 223. 2.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.,*通常的早期肠内营养(EN

11、)是指“进入ICU 24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。,早期肠内营养可降低患者死亡率,Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.,一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比早期肠内营养与延迟肠内营养的导致死亡率的风险比,亚组,早期肠内营养,延迟肠内营养,风险比,风险比,早期肠内营养降低死亡风险,延迟肠内营养降低死亡风险,早期肠内营养显著降低患者不良结局比例,Perel P, Nutriti

12、onal support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.,研究或亚组,早期肠内营养,延迟肠内营养,风险比,风险比,权重,早期肠内营养降低不良结局风险,延迟肠内营养降低不良结局风险,一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比了早期肠内营养与延迟肠内营养的导致 不良结局的风险比,*不良结局包括死亡、感染、残疾及延长住院及恢复时间,早期肠内营养可显著降低感染风险,Lewis SJ et al, BMJ.2001 Oct 6;323(7316):773-6.,早期肠内营养可能更利于

13、ICU患者术后康复,Lewis SJ et al, BMJ.2001 Oct 6;323(7316):773-6.,延迟肠内营养风险基线=1,早期肠内营养支持对机体的影响,维护肠粘膜的屏障功能1促进胃肠粘膜生长与运动促进肠道激素和免疫球蛋白的释放减少肠道细菌和毒素的移位，减少肠源性感染的发生增强卒中后患者的免疫功能1增加营养、促进病人预后和恢复,1.赵庆伟，等. 早期肠内营养支持在重症脑卒中患者中的应用。中国医药导报. 2009, 6(25): 7-8.2.张燕青，牛争平.急性卒中营养支持治疗研究进展. 中西医结合心脑血管病杂志. 2009, 7(4): 460-2.,循证医学证实，早期营养支

14、持具有改善卒中患者预后及减轻残疾的趋势2,如何确定能量及营养素需要？,能量需要量,2.间接测定法(ASPEN recommend),1.直接测热法（direct calormetry）,Day 1: 10-15 Kcal/kg/dayDay 2-4: 15-20Kcal/Kg/dayDay5: 20-25 Kcal/Kg/day,3.拇指法则：,能量需要量,Crit Care Med. 2008; 36: 1762-1767,能量需要量,4.公式计算法,REE=BEE x 应激因素应激因素: 无并发症的大手术-1.0-1.1 中等创伤/中等腹膜炎-1.25 严重损伤（颅脑外伤）/感染/器官衰竭

15、-1.3-1.6 烧伤面积40%-2.0,重症患者应激期可采用20-25kcal/kg/day作为能量供应目标。（重症病人急性应激期营养支持应关注胃肠道承受力，掌握“允许性低热卡”原则15-20kcal/kg/day；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 30-35 kcal/kg/day）,5.相关指南推荐,中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).,能量需要量,对于存在应激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂2,蛋白质需求评估： 患者可按照1.22.0g/kg/d补充蛋白质，神经外科重症患者常较一

16、般重症患者康复需要更高的蛋白质供应。可通过氮平衡公式（氮平衡g/24h摄入蛋白质g/24h6.25尿液中的尿素氮g/24h4）进行评估且需持续监测。对无严重肾功能损害的患者，建议足量蛋白质供给；对已经存在肾功能受损的非透析患者，可适当限制蛋白质的过多供给。,营养素需要量,碳水化合物、脂肪： 应激性高血糖在神经外科重症患者中发生率高，有文献报道高达82.6%，建议碳水化合物供能比不超过60%，同时应增加膳食纤维的摄入；脂肪供能比不低于25%，增加单不饱和脂肪酸（MUFA）的摄入有助于改善患者的应激性高血糖。,营养素需要量,电解质、维生素及微量元素： 有证据显示危重症早期适量补充抗氧化剂（包括维生

17、素E和维生素C）能够减少患者器官衰竭的发生，补充微量元素（包括硒、锌和铜）能够改善患者的结局。包含15项临床研究的荟萃分析结果显示，补充维生素和微量元素能够有效减少患者的死亡率（RR0.8，95% CI：0.70.92，P0.001）。除以上抗氧化作用的维生素和微量元素外，对于铁、钙、维生素B1、维生素B12、脂溶性维生素（A、D、K）、叶酸也需要进行评估，防止发生营养缺乏。铁、维生素B12和叶酸的缺乏会导致重症患者发生贫血，进而增加患者死亡风险。,营养素需要量,特殊营养素： 与神经重症患者密切相关的特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等免疫调节营养素，以及牛磺酸和左旋肉碱等条

18、件必需营养素。2016年ASPEN重症患者营养支持疗法指南认为含免疫调节成分配方可以在创伤性脑损伤（TBI）患者中使用。其他营养素也有有益于神经外科重症患者的报道，但缺乏更多临床应用的证据。胆碱是卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分，参与体内多种生化反应。其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质。脑外伤患者补充胆碱与较早的意识恢复、缩短住院时间、改善生活质量相关。,营养素需要量,如何选择适合患者的营养配方？,疾病类型胃肠道功能正常患者消化或吸收功能障碍患者便秘患者限制液体入量患者糖尿病或血糖增高患者高脂血症或血脂增高患者低蛋白血症患者糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者病情复杂患者,推荐意见首选整蛋白标

19、准配方（D级推荐），有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）选用高能量密度配方（D级推荐）有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）选用优化脂肪配方（D级推荐）选用高蛋白配方（B级推荐）选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注）（B级推荐）根据主要临床问题进行营养配方选择（D级推荐）,肠内营养配方选择,中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).,神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方(级证据),营养配方的选择应兼顾高血糖等并发症,1.中华医

20、学会肠外肠内营养学分会. 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版). 中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.2.中华医学会糖尿病学分会, 中国医师协会营养医师专业委员会. 中国糖尿病医学营养治疗指南(2010),糖尿病适用型肠内营养制剂的特点,严格控制血糖对重症患者意义重大,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006).,缩短治疗时间,降低病死率,降低并发症,严格控制血糖,降低病死率- 多器官功能衰竭引起的死亡,降低并发症- 感染脓毒血症等等,缩短治疗时间机械通气时间及住院时间,降低住院总费用为患者带来经济获益,降低住院总费用,营养治疗的速度管理,床位床

21、头持续抬高30（C级推荐）,容量从少到多，即首日500ml，尽早（25日内）达到全量（D级推荐）,速度从慢到快，即首日肠内营养输注20 ml/h50ml/h，次日80ml/h100ml/h，约1224h内输注完毕（D级推荐）。有条件情况下，,可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）,管道每4小时用2030ml温水冲洗管道一次，每次中断输注或给药前后用2030ml温水冲洗管道（A级推荐）,营养液输注方式,加强监测及时调整营养支持方案,中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779,营养支持的监测及调整,监测营养供给速度营养支持是否满足患

22、者需求患者是否出现不良反应(如呕吐、腹泻、感染等),决定是否需要调整营养支持方案,达到营养支持的目的提高营养支持效率避免并发症避免不良反应,指标体质量血糖血脂血清蛋白液体出入量血清电解质和肾功能消化道症状喂养管深度胃残留液,推荐意见至少每月测量体质量1次（D级推荐）对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量（A级推荐）。胰岛素输注初始每1小时2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测血糖1次（D级推荐）。血糖正常患者，每周检测血糖1次3次（D级推荐）。急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L（D级推荐）。危重症患者血糖控制目标7.810.0mmol/L，注意避免低

23、血糖发生（D级推荐）危重症患者每周检测血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后2周复查。血清蛋白正常患者每周至少检测1次（B级推荐），特别注意前白蛋白变化（B级推荐）。血清白蛋白25g/l时，可输注人血白蛋白（B级推荐）。每天记录液体出入量1次（A级推荐）。正常患者每周检测1次3次，异常患者至少每天检测1次（D级推荐）。每4小时记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等症状体征1次（D级推荐）。每4小时检查鼻胃管深度1次，正常情况下，从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离为4555cm（D级推荐）。每4小时抽吸胃残留液1次，观察总量、颜色和性状，疑为

24、消化道出血时即刻送检（D级推荐）。,并发症处理,推荐意见,呕吐和腹胀：减慢输注速度或/和减少输注总量，同时寻找原因和对症处理，仍不缓解时改为肠外营养（D级推荐）。,腹泻（稀便3次/d或稀便200g/d）：减慢输注速度或/和减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作（D级推荐），注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。,便秘（0次/3d）：加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施（D级推荐）。,上消化道出血（隐血试验证实）：临时加用质子泵抑制剂。血性胃内容物100ml时，继续全量全速或全量减速,（2050ml/h）喂养，每天检测

25、胃液隐血试验1次，直至2次正常；血性胃内容物100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养（D级推荐）。胃肠动力不全：胃残留液100ml时，加用胃复安、红,霉素等胃动力药物（C级推荐）,或暂停喂养（D级推荐）。超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（D级推荐）。,中华医学会肠外肠内营养学分会. 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).,高血糖,应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素发病原因接受高热卡膳糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等, 中国实用外科杂志 19

26、95; 15(6):362-364.,高血糖的处理,血糖增高根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰 岛素输注剂量。（A级推荐）停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内 营养。胰岛素输注初始每1小时-2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小 时检测1次。（D级推荐）血糖正常患者，每周检测血糖1次-3次。（D级推荐）急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L 。（D级推荐）危重症患者血糖控制目标：8.3mmol/L ，注意避免低血糖发生。 （D级推荐）,目 录,营养治疗的同时要注重护理的规范,中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(

27、23):1765-1779,管道的维护,保证营养液的温度,体位及管道的留置,床头抬高至少30避免压疮的发生留置胃管时应在测量的基础上多插入710cm,建议采取加温措施或者使用具有加温装置的营养泵。,留置管道时和喂养前应检查管道位置，定时检查是否移位，防止误吸建议每4小时用30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用30ml温水冲洗管道护理操作中应注意无菌原则，防止护理操作中的污染，喂养器具应24h更换1次,营养治疗的护理要点如下：,NICU患者局部脑组织缺血、缺氧可进一步导致神经损害,1.Kataoka K,et al. Neurosci Res.1998 Oct;32(2):103-1

28、7.2. Nakayama R,et al. Anesthesiology.2002 Mar;96(3):705-10. 3. Kontos HA,et al. Stroke.2001Nov;32(11):2712-6.4. Althaus JS,et al. Mol Chem Neuropathol.1993 Oct;20(2):147-62. 5. Bates B,et al. Neurobiol Dis.2002 Feb;9(1):24-37.,大脑损伤后能量需求增加，脑氧代谢率加速，脑供氧与脑耗氧出现不平衡，局部脑组织发生缺血、缺氧，进而对患者的神经细胞产生损害，其主要机制如下：,产生

29、兴奋性氨基酸（EAA）,产生大量自由基,介导的大量Na+ 、Cl-及H2O的内流，造成细胞毒性脑水肿激活NMDA受体，介导Ca2+ 大量内流，导致细胞内Ca2+超载，蛋白酶活性异常, 神经元细胞骨架( 微管和微丝等) 破坏, 导致神经元结构和功能的严重变化,改变血管的反应性，损伤血管内皮细胞，破坏血脑屏障细胞膜，细胞器膜的不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，磷脂被降解而变性失能细胞膜对Na 、Ca 以及大分子物质通透性增加，细胞毒性水肿线粒体呼吸功能，能量生成障碍，溶酶体裂解，促使神经元细胞自溶,牛磺酸可保护患者神经系统,牛磺酸在中枢神经系统内作为一种抑制性氨基酸可对抗兴奋性氨基酸，并有如下作用：

30、,Kumari N,et al. Taurine and Its Neuroprotective Role . Adv Exp Med Biol. 2013;775:19-27.,牛磺酸一定程度上拮抗细胞内钙超载, 在一定范围内保护神经细胞,保护 神经,牛磺酸阻止细胞内自由基的过氧化, 拮抗细胞内氧化损伤,抗氧化,调节渗透压,维持细胞膜的完整性,调节 渗透压,保护遗传物质以防损伤, 增加DNA 修复能力,保护遗传物质,左旋肉碱也可保护患者神经系统,1.王涛等.乙酰化左旋肉碱与神经系统疾病.河北医药.2012,34(21):3309-3311.2.Martin E，Rosenthal RE，Fi

31、skum GPyruvate dehydrogenase complex：Metabolic link to ischemic brain iniury and target of oxidative stressJNeurosei Re820 .79：240247.,左旋肉碱可通过以下机制保护神经系统,刺激脑有氧能量代谢,减少线粒体内脂肪酰辅酶A的积聚，改善线粒体能量代谢实现神经保护作用,将过量的乳酸转移出细胞，减轻组织乳酸性酸中毒间接抗氧化应激作用引起线粒体和胞浆氧化还原状态的改变，增加活性氧自由基的解毒功能抗氧化剂，促进细胞膜磷脂的更新和修复，发挥膜稳定和细胞保护作用,减轻细胞氧化应激损

32、伤,对兴奋毒性细胞死亡的保护作用可能源于其对谷氨酸受体的直接阻断作用,减轻细胞兴奋毒性作用,危重症患者易并发牛磺酸及肉碱水平下降,1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.Paauw JD , et al. Am J Clin Nutr. 1990;52:657-60. 3. Khan L , et al. Clinica Chimica Acta. 1977;75:163-166.,*牛磺酸研究为腹部手术外营养患者，肉碱研究为严重营养不良患者,为什么危重症患者牛磺酸及肉碱水平下降？,1.Paauw JD , et a

33、l. Am J Clin Nutr. 1990;52:657-60. 2. Khan L , et al. Clinica Chimica Acta. 1977;75:163-166.,临床研究及观察表明，添加膳食纤维、低聚果糖（FOS）、中链甘油三酯（MCT）可提高EN制剂胃肠道耐受性应选择不含乳糖的EN制剂，避免患者乳糖不耐受,关注患者胃肠道耐受性，合理选择肠内营养制剂,MCT确保肠黏膜严重受损患者脂肪吸收，不增加肠道负担,营养支持策略图,中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,谢 谢,