病理学消化系统疾病ppt课件.ppt

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1、第八章消化系统疾病Diseases of digestive system,第一节慢性胃炎Chronic gastritis,常见病、多发病 占胃部疾患的40%左右,特点,发病率随年龄增长而增高分浅表型、萎缩型、肥厚型部分可发生癌变,慢性浅表性胃炎Chronic superficial gastritis,病变,肉眼观：胃窦部，充血、水肿、 渗出（花斑状）,镜下观：黏膜上1/3炎症，单个核 炎细胞浸润、腺体无改变,国外：深度国内：腺体（分轻、中、重）,慢性萎缩性胃炎chronic atrophic gastritis,主要特征,胃黏膜萎缩腺体改变（萎缩、化生）,病理改变,黏膜薄、平、细颗粒状（

2、皱襞改变）黏膜下血管可见有/无炎症表现,肉眼观,胃粘膜萎缩、薄 皱襞变平、细 粘膜苍白或红白相间,腺体改变 萎缩：数量、大小（主要为壁细胞） 化生：肠上皮化生、假幽门腺化生,炎细胞浸润 单个核炎细胞（淋巴滤泡形成）,镜下观,正常胃黏膜结构,慢性萎缩性胃炎atrophic gastritis,纹状缘杯状细胞Paneth细胞,胃肠上皮化生,分类与病因,与自身内免疫有关胃体多见PCA、IFA阳性,PCA: parietal cell antibody IFA: intrinsic factor antibody,A型胃炎,胃酸、内因子 VB12 吸收障碍RBC细胞膜合成障碍 恶性贫血,感染：幽门螺杆

3、菌 （ H. pylori ）,B 型胃炎,Helicobacter pylori,尿素酶、磷酸酯酶、蛋白酶 、白三烯（趋化因子）,泌酸功能下降较轻肠上皮化生较常见癌变率高（国外10%）,胃癌标本50%合并慢性萎缩性胃炎,自身抗体（）,胆汁返流吸烟等,不良刺激：,non-steroidal anti-inflammatory drugs,过于刺激的食物对胃黏膜有损伤的药物（NSAIDs）,C 型胃炎,幽门螺杆菌感染相关的胃炎Helicobacter-associated gastritis自身免疫性慢性胃炎autoimmune chronic gastritis反应性（返流性）胃炎aeacti

4、ve （reflux）gastritis,其它分类法,临床病理联系,消化不良上腹部不适,第二节消化性溃疡peptic ulcer,主要见于胃和十二指肠,又名胃、十二指肠溃疡gastroduodenal ulcer,常见病、多发病 （10%人口）80%以上为40岁以下青壮年,反复发作呈慢性经过有规律的上腹部疼痛十二指肠溃疡 70%胃溃疡 25%复合性溃疡 5%,特点,病理改变,胃窦部胃小弯、十二指肠球部后壁单一、直径 2（1）厘米圆或椭圆形、深、边缘整齐,肉眼观,胃溃疡gastric ulcer,十二指肠溃疡duodenal ulcer,渗出、坏死新鲜肉芽组织瘢痕组织（小动脉炎、神经末梢球状增生

5、）,镜下观,消化性溃疡peptic ulcer,愈合：肉芽组织填补缺损上皮增生覆盖,结局和并发症,出血 10%25%为大出血有时1000ml以上,并发症：,穿孔,约为住院病人的18%左右急性穿孔：急性腹膜炎慢性穿孔：穿至周围器官（肝、胰）,胃溃疡病急性穿孔,胃溃疡病慢性穿孔,幽门梗阻,多见于十二指肠溃疡炎症水肿、瘢痕收缩幽门变形、狭窄,？！,癌变,胃溃疡 1%左右（中老年人）十二指肠溃疡一般不癌变,慢性胃溃疡， 45 y ， 症状顽固 ，经 一 个月 严格内科治疗无效 ，潜血试验持续阳性,病因与发病机理,病因,胃液对自身消化管壁的消化（No acid, No ulcer）,发病机理,十二指肠溃

6、疡：胃酸分泌过多 迷走神经兴奋性 皮质激素分泌,胃溃疡：胃黏膜屏障受损,胃黏膜屏障：黏液-碳酸氢盐屏障 黏膜上皮屏障 （紧密连接、高更新率）,幽门螺杆菌感染（H. pylori）NSAIDs应激反应（stress）胃酸分泌过多吸烟等,造成黏膜屏障受损的原因,第三节 病毒性肝炎viral hepatitis,由肝炎病毒引起的炎症以肝细胞变性坏死为主要特征与肝硬化、肝癌关系密切,主要特征,病因与发病机理,病原体,肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚我国主要为：甲、乙,发病机理,HLA 细胞免疫应答：甲肝病毒机体抗病毒免疫反应：乙肝病毒,病毒抗原成分遗留在肝细胞膜上诱发二型变态反应（抗原抗体补体）自身免

7、疫反应诱发ADCC反应,乙肝病毒复制：,免疫状态 病毒感染 临床表现,正常 少 急性普通肝炎正常 多 急性重型肝炎不足 有 慢性肝炎缺陷 有 病毒携带,胞浆疏松化气球样变性（ballooning degeneration） 溶解性坏死（lytic necrosis）,基本病理变化,气球样变性Ballooning deg.,溶解性坏死Lytic necrosis,肝细胞凋亡（hepatocyte apoptosis）,嗜酸性变性（acidophilic deg.）嗜酸性坏死（acidophilic nec.）嗜酸性小体（acidophilic body）,肝细胞凋亡hepatocyte apop

8、tosis,临床病理分型,弥漫性气球样变性 点状坏死（spotty necrosis）网状纤维支架无塌陷,急性普通型肝炎（acute hepatitis）,特点,气球样变性ballooning deg.,肝细胞点状坏死spotty necrosis,急性普通性肝炎网状纤维染色,肝肿大，肝区不适，压痛；转氨酶升高, 黄疸有或无,临床病理联系,预后,90%以上预后良好（完全愈复）10%左右发展成为慢性肝炎1%左右发展成为重型肝炎,慢性肝炎（chronic hepatitis）,病程 6 个月至 1 年以上多为急性转为慢性也可为慢性起病,汇管区炎细胞浸润界板的破坏较轻小叶结构无破坏,轻度慢性肝炎（m

9、ild CH）,特点,中度慢性肝炎（moderate CH）,汇管区大量炎细胞浸润肝细胞坏死面积较大碎片状坏死（piecemeal nec.）桥接坏死（bridging nec.）,特点,界板破坏较严重肝小叶结构大部分仍保留,碎片状坏死piecemeal nec.,桥接坏死bridging nec.,重度慢性肝炎（severe CH）,肝细胞坏死广泛肝细胞不规则再生较多的纤维组织增生肝小叶被分割,特点,再生结节形成,正常肝小叶,肝细胞坏死,纤维组织分割,抗肝炎病毒免疫功能不足或缺陷乙肝病毒不能被感染的肝细胞清除内浆网中大量HBsAg聚集形成毛玻璃样肝细胞,慢性肝炎、病毒携带者,毛玻璃样肝细胞,

10、HBsAg免疫组化,预后,轻度者大部分可痊愈或维持稳定状态中度以上者约20%发展为肝硬化,重型肝炎（fulminant hepatitis）,发病率 1%左右主要由乙肝病毒引起肝细胞坏死面积大肝功能受损严重、死亡率极高,发病率 2-4 起病急、进展迅速又称爆发性肝炎,急性重型肝炎（acute FH）,大面积肝细胞坏死(大块坏死)肝细胞再生不明显肝窦扩张充血、出血网状纤维支架未塌陷急性红色肝萎缩,特点,急性重型肝炎肝细胞大面积坏死,急性红色肝萎缩,临床病理联系,肝细胞性黄疸出血倾向肝性脑病肝肾综合征,预后,死亡率高: 70%渡过急性期-亚急性重型,亚急性重型肝炎（subacute FH）,较大面

11、积坏死有肝细胞再生网状纤维塌陷、胶原增生间质胆管增生，淤胆亚急性黄色肝萎缩,特点,亚急性重型肝炎网状纤维染色,预后,亚急性：治疗及时有停止进展的可能 较轻者可能恢复 大部分发展为肝硬变,临床病理联系,肝细胞变性坏死：血清转氨酶增高肝细胞肿胀、坏死：黄疸、疼痛严重CH、重型肝炎：肝功能障碍,第四节肝硬化liver cirrhosis,肝细胞结节状增生弥漫性肝纤维化肝内血管改建肝脏变形、质地变硬,弥漫、反复、持久的肝细胞损伤,各种可能造成肝细胞损伤的原因 肝炎、慢性酒精中毒、胆汁淤积毒物、药物、寄生虫感染等,病因,发生机理,肝细胞损伤后结节状再生纤维组织增生网状纤维支架塌陷成纤维细胞增生合成胶原I

12、to细胞表型转变合成胶原,网状纤维支架完好,网状纤维支架塌陷,Pseudolobule,肝细胞再生失去网状支架，形成不规则结节状,广泛增生的胶原纤维分割、包绕、破坏正常肝小叶结构,病理改变,肉眼观,肝脏体积改变质地变硬表面、切面呈结节状,肝硬化肉眼观,镜下观,假小叶形成肝细胞板排列紊乱中央静脉偏位或缺如汇管区集中现象假胆管增生,再生结节形成,正常肝小叶,肝细胞坏死,纤维组织分割,再生结节形成,正常肝小叶,肝细胞坏死,纤维组织分割,肝硬化镜下观,分类,小结节性肝硬化：再生结节3mm（micronodular cirrhosis）,大结节性肝硬化：再生结节3mm（macronodular cirr

13、hosis）,混合结节性肝硬化（mixed-nodular cirrhosis）,不全分隔性肝硬化（incomplete septal cirrhosis）,小结节性肝硬化,大结节性肝硬化,不全分隔性肝硬化,Classification,Morphologically(regeneration nodules),micronodular （ d 3 mm) macronodular （ d 3 mm) Mixed不全分隔型 （ 早期 ）,etiologically,Portal cirrhosis Postnecrotic cirrhosisBiliary cirrhosisothers,Vi

14、ral hepatitisAlcoholHaemochromatosisAutoimmune liver diseaseRecurrent biliary obstruction,并发症及临床病理联系,门静脉高压症（portal hypertension）,脾肿大splenomegaly胃肠道淤血 congestion腹水ascites 侧支循环建立bypass circulation,症候群,肝内血管改建： 肝内血管网减少或阻塞 血管交通支开放（门V-肝A）,原因,肝硬化时肝内血管的改变,破坏扭曲压迫,肝硬化时血管交通支开放,Normal,Cirrhosis,表现,胃肠道淤血脾脏肿大、功能亢

15、进腹水（压力、渗透压、激素）侧支循环开放,内脏静脉血流经肝外的门V 腔V 吻合支回流到上、下腔V,门V,胃冠状V,食管下段-胃底V丛,奇V,上腔V,肠系膜下V,直肠V丛,髂V,下腔V,脐旁V,脐周V丛,腹壁浅V,上下腔V,门静脉高压时的侧枝循环,门静脉高压时的侧枝循环,痔疮出血,后果：,食管胃底静脉出血,海蛇头caput Medusae,曲张的食管静脉esophageal varices,脐周静脉曲张表现为“海蛇头” caput medusae,男性，58Y，肝炎病史21年HBsAg ( + ),肝硬化腹水,肝功能不全（hepatic failure）,肝组织破坏过多上述门静脉侧枝循环开放血窦

16、内皮毛细血管化,原因,肝硬化时血管交通支开放,normal,cirrhosis,出血 hemorrhage黄疸 jaundice 激素等灭活不全代谢产物中毒（NH3）,表现,蜘蛛痣、男性乳腺发育、肝掌,食管胃底静脉破裂出血肝昏迷（肝性脑病coma),主要死因,第五节肝癌 Primary carcinoma of liver,死亡率：十大恶性肿瘤第 3 位4045 岁多见男性多发（4-8:1）有明显的地区分布性（东南沿海）,起源 肝细胞：肝细胞癌 肝内胆管上皮：胆管上皮癌,小肝癌（small type）巨块型（massive type）多结节型（multiple nodule type）弥漫型（

17、diffuse infiltrative type）,肉眼分型,小肝癌（早期肝癌）,早期肝癌,3cm以下不超过2个结节AFP阳性分化程度高周围淋巴细胞和纤维组织丰富,巨块型肝癌massive type,多结节型multiple nodule type,肝细胞癌（hepatocellular carcinoma） 80%以上（AFP检查：80%阳性）胆管上皮癌（cholangiocarcinoma） 20%左右，较少合并肝硬化,组织学分型,肝细胞癌hepatocellular carcinoma,胆管上皮癌cholangiocarcinoma,蔓延和转移,直接蔓延,肝内门静脉转移,卫星癌结节,癌

18、栓,淋巴道转移,肝门淋巴结,左锁骨上淋巴结,种植性转移,肝包膜波及,血道转移,肝静脉,肝外转移 （ 肺、骨、肾上腺 ）,临床病理联系,70-90% AFP 增高，可普查B型超声波、CT检查手术治愈率70-90%以上,早期肝癌,肝肿大、黄疸、腹水等恶病质,晚期肝癌,直接死因,肝功能不全、门静脉高压症肝癌破裂出血、恶病质,肝炎病毒感染（HBV、HCV等） 肝癌患者80%HBV感染率 高发区HBV感染率高（启东：24.8%） HBV-DNA的整合现象,病因相关因素,肝硬变,肝癌伴肝硬化 64-94%肝硬变并发肝癌 16.5-51%肝细胞损伤非典型增生癌变,其它,黄曲霉毒素（AFB1）亚硝胺等化学毒物

19、寄生虫感染（华支睾吸虫等）,包括食管癌、胃癌、大肠癌,第六节消化管道恶性肿瘤,胃癌食管癌 大肠癌,胃癌 + 食管癌 + 肝癌 = 60.45%,恶性肿瘤中死亡率排位,食管：中段50%、下段30%、上段20%胃：胃小弯近幽门部：75%大肠：直肠50%、乙状结肠20%、回盲部16%小肠：极少见,好发部位：,消化管道的解剖狭窄部,肉眼观：,蕈伞型：食管癌、胃癌息肉型：食管癌、胃癌隆起型：大肠癌,向管腔内生长,溃疡型：食管、胃、大肠,出血坏死,弥漫浸润型：胃癌、大肠癌缩窄型：食管癌、大肠癌髓质型：食管癌,沿管壁浸润生长,胶样型：胃癌、大肠癌,产生大量粘液,缩窄型,蕈伞型,溃疡型,隆起型,弥漫浸润型,胶

20、样癌,溃疡型,溃疡型胃癌 胃溃疡,外形 火山口状 圆、椭圆大小 2cm 一般2cm 深浅 较浅 较深边缘 隆起 不隆起底部 凹凸不平 平坦、清洁黏膜皱襞 中断 向溃疡集中,溃疡型胃癌,胃溃疡,腺癌：占90%以上 管状腺癌 乳头状腺癌 实体癌（硬癌、髓样癌） 粘液癌（印戒细胞癌）鳞癌：占5%左右（食管癌）,镜下观,胃管状腺癌,印戒细胞癌,扩散蔓延,淋巴道为主（可为跳跃式） 血道：肝脏、肺种植性转移（如krukenberg瘤）,局部扩散,胃癌种植于卵巢形成krukenberg瘤,早期肿瘤,肿瘤仅限于粘膜层或粘膜下层未浸润至肌层、无淋巴结转移（早期胃癌例外）,早期胃癌,肿瘤仅限于粘膜层或粘膜下层，不论肿瘤面积大小，是否有胃周围淋巴结转移,胰腺癌：,腺癌未分化癌鳞状细胞癌,