瓣膜性心脏病课件.ppt
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1、瓣膜性心脏病,Valvular Heart Disease,瓣膜性心脏病,瓣膜性心脏病Valvular Heart Disease,瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌,最常受累二尖瓣,其次为主动脉瓣,Introduction,由于炎症、黏液样变性、退行性变、先天畸形、缺血坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜装置功能或结构异常,导致瓣口狭窄及/或关闭不全,瓣膜装置,瓣膜性心脏病,瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌最常受累二尖瓣,其次为主动脉瓣Int,瓣膜性心脏病,瓣膜性心脏病,二尖瓣狭窄,Mitral Stenosis, MS,瓣膜性心脏病,二尖瓣狭窄Mitral Stenosis, MS瓣膜性心脏病,最常见原因:风
2、湿热 男/女 1:2,风湿热,MS Etiology,女性患者占2/3,90%,10%,瓣膜性心脏病,最常见原因:风湿热风湿热MS Etiology女性患,风湿热,瓣膜交界处粘连 (30%)瓣膜游离缘粘连 (15%)腱索粘连 (10%)以上部位复合病变 (45%),MS Pathology,瓣膜性心脏病,风湿热瓣膜交界处粘连 (30%)MS Patholo,Normal,MS,瓣膜性心脏病,NormalMS瓣膜性心脏病,MS Pathophysilogy,正常成人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c,轻度二尖瓣狭窄,中度二尖瓣狭窄,重度二尖瓣狭窄,1.5-2.0 c,1.0-1.5 c, 1.0
3、c,瓣膜性心脏病,MS Pathophysilogy正常成人二尖瓣口面,MS Pathophysilogy,左房压力,肺循环压力,右心室压力,三部曲,MS,瓣膜性心脏病,MS Pathophysilogy左房压力肺循环压力,左心房压升高、被动后向传递肺小动脉收缩(功能性)肺血管床闭塞(器质性),MS Pathophysilogy,MS患者肺动脉高压产生机制,瓣膜性心脏病,MS PathophysilogyMS患者肺动脉高压,MS 临床表现,Symptoms,呼吸困难咯血咳嗽声嘶,早期最常见的症状,瓣口面积1.5c时始有症状,瓣膜性心脏病,MS 临床表现Symptoms呼吸困难早期最常见的症状瓣
4、口,MS 临床表现,MS 呼吸困难的表现形式,劳力性呼吸困难静息时呼吸困难端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难急性肺水肿,瓣膜性心脏病,MS 临床表现MS 呼吸困难的表现形式 劳力性呼吸困难瓣,MS 临床表现,MS 咯血有以下几种情况:(表现形式与机制),咯大量鲜血血痰或痰带血丝大量粉红色泡沫痰咯暗红色血,支气管静脉破裂,微血管破裂,急性肺水肿,肺梗死,瓣膜性心脏病,MS 临床表现MS 咯血有以下几种情况:咯大量鲜血支气管,MS 临床表现,Signs,心脏外体征:二尖瓣狭窄本身的心脏体征肺A高压和右室扩大的心脏体征,二尖瓣面容,瓣膜性心脏病,MS 临床表现Signs心脏外体征:二尖瓣面容瓣膜性心脏病,瓣
5、膜性心脏病,瓣膜性心脏病,MS 临床表现, 二尖瓣狭窄本身的心脏体征,心尖部舒张期隆隆样杂音,局限、不传导,杂音在左侧卧位、呼气末、运动后明显,窦律时舒张晚期加强,S1亢进、有开瓣音:瓣膜弹性好S1低钝、无开瓣音:瓣膜弹性差,瓣膜性心脏病,MS 临床表现 二尖瓣狭窄本身的心脏体征心尖部舒张期隆隆,第一心音亢进+开瓣音,开瓣音之后的DM,瓣膜性心脏病,第一心音亢进+开瓣音开瓣音之后的DM瓣膜性心脏病,MS 临床表现, 肺A高压和右室扩大的心脏体征,肺动脉瓣区S2亢进、分裂Graham Steel杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音,瓣膜性心脏病,MS 临床表现 肺A高压和右室扩大的心脏体征肺动脉瓣区S,
6、Graham -Steel杂音,二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶段时,肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全,可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音,称Graham-Steel杂音,瓣膜性心脏病,Graham -Steel杂音二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶段,胸部X线心电图超声心动图心导管检查,MS 实验室检查,左房大、肺淤血、右室大,“二尖瓣型P波”、右室大,确诊MS的可靠方法,瓣膜性心脏病,MS 实验室检查左房大、肺淤血、右室大“二尖瓣型P波”、右,MS 胸部X线:左房增大 肺淤血 右室增大,瓣膜性心脏病,MS 胸部X线:瓣膜性心脏病,风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现,前后位胸片心影右缘扩大,
7、左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆,瓣膜性心脏病,风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现左房前后位胸片左心耳扩大形成,瓣膜性心脏病,瓣膜性心脏病,风湿性心脏病MS,正常心影,瓣膜性心脏病,风湿性心脏病MS 正常心影瓣膜性心脏病,MS ECG 左房增大呈“二尖瓣型P波”,瓣膜性心脏病,MS ECG 左房增大呈“二尖瓣型P波”瓣膜性心脏病,MS ECG 右室增大,瓣膜性心脏病,MS ECG 右室增大瓣膜性心脏病,MS 超声心动图典型改变,M型:二尖瓣城墙样改变,二维:,二尖瓣前叶圆拱状、后叶活动减少;瓣叶增厚、交界处粘连;瓣口面积缩小,呈鱼嘴样,连续多普勒:计算跨瓣压差和瓣口面积,经食管超声:检出左房及左心
8、耳血栓,瓣膜性心脏病,MS 超声心动图典型改变M型:二尖瓣城墙样改变二维:二尖瓣,M超:正常二尖瓣运动,前叶,后叶,瓣膜性心脏病,M超:正常二尖瓣运动前叶后叶瓣膜性心脏病,城墙样改变,M型超声,瓣膜性心脏病,城墙样改变M型瓣膜性心脏病,M型见“城垛样”改变,瓣膜性心脏病,M型见“城垛样”改变瓣膜性心脏病,MS 二维超声,前叶圆拱状,瓣叶增厚粘连、瓣口缩小,瓣膜性心脏病,MS 二维超声前叶圆拱状瓣叶增厚粘连、瓣口缩小瓣膜性心脏病,鱼嘴样改变,舒张期二尖瓣口面积1.1cm2,瓣膜性心脏病,鱼嘴样改变,舒张期二尖瓣口面积1.1cm2瓣膜性心脏病,MS 经食管超声,左心耳血栓,瓣膜性心脏病,MS 经食
9、管超声左心耳血栓瓣膜性心脏病,左房巨大血栓,瓣膜性心脏病,左房巨大血栓瓣膜性心脏病,MS 诊断,心尖部舒张期隆隆样杂音,X线/心电图示左心房增大,超声心动图特征,确诊MS,瓣膜性心脏病,MS 诊断心尖部舒张期隆隆样杂音X线/心电图示左心房增大超,MS 鉴别诊断,与能引起舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别:,经二尖瓣的血流增加 Austin-Flint杂音 左房粘液瘤(杂音随体位改变),瓣膜性心脏病,MS 鉴别诊断 与能引起舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别: 经二,MS 并发症,心房纤颤:常见、相对早期发生急性肺水肿:重度MS的严重并发症右心衰竭:晚期常见并发症血栓栓塞:发生率20%感染性心内膜炎:较少见肺部
10、感染:常见,瓣膜性心脏病,MS 并发症心房纤颤:常见、相对早期发生瓣膜性心脏病,MS 治疗,一般治疗并发症的处理介入和手术治疗,瓣膜性心脏病,MS 治疗一般治疗瓣膜性心脏病,MS 一般治疗,预防风湿热复发预防感染性心内膜炎无症状者定期复查、避免剧烈活动有呼吸困难者休息、限盐、利尿,瓣膜性心脏病,MS 一般治疗预防风湿热复发瓣膜性心脏病,MS 并发症处理,大量咯血:坐位、镇静、利尿,急性肺水肿:,坐位、吸氧、镇静、利尿、血管扩张剂、洋地黄,血管扩张剂选用硝酸酯类,避免使用动脉扩张剂,洋地黄仅用于MS伴房颤及快速心室率者,窦律无益,注意事项,瓣膜性心脏病,MS 并发症处理大量咯血:坐位、镇静、利尿
11、急性肺水肿:坐位,MS 并发症处理,心房颤动,控制室率,争取复律,预防栓塞,血动学稳定:控制心室率血动学不稳定:立即电复律,有指证:复律无指证:控制室率+抗凝,心室率控制目标:,静息时:60-80次/分活动时:90-115次/分,治疗目的,急性房颤,慢性房颤,瓣膜性心脏病,MS 并发症处理心房颤动 控制室率,争取复律,预防栓塞血动,MS 介入和手术治疗,经皮球囊二尖瓣成形术:单纯MS首选,闭式分流术:,直视分离术:,严重钙化累及腱索和乳头肌,左房有血栓,瓣膜置换术:,严重瓣叶或瓣下结构钙化合并二尖瓣关闭不全,已被经皮球囊二尖瓣成形术取代,瓣膜性心脏病,MS 介入和手术治疗 经皮球囊二尖瓣成形术
12、:单纯MS首选闭,PBMV理想适应证,瓣口面积0.51.5cm2,瓣膜活动度好,瓣下结构病变轻;窦性心律,单纯二尖瓣狭窄,不合并关闭不全及其他瓣膜病、需手术解决的心脏疾病等;年龄在50岁以下的中、青年;心功能级(NYHA分级);,瓣膜性心脏病,PBMV理想适应证瓣口面积0.51.5cm2,瓣膜活动度好,PBMV禁忌证,有风湿活动的患者;左房内有新鲜血栓或近3个月内有体循环栓塞史者;合并中度以上的二尖瓣关闭不全及主动脉瓣病变;瓣口面积0.5cm2瓣膜及瓣下条件极差,二尖瓣有明显钙化,巨大右房或左房,心脏大血管严重转位,主动脉根部显著扩张有未控制的感染性心内膜炎及合并其他部位感染者,瓣膜性心脏病,
13、PBMV禁忌证有风湿活动的患者;瓣膜性心脏病,PBMV成功指标,心尖部DM明显减轻或消失,心功能提高1级以上MVR1.5cm2,或较术前增加25%以上左房平均压11mmHg,二尖瓣平均跨瓣压 8mmHg,无重要并发症,瓣膜性心脏病,PBMV成功指标心尖部DM明显减轻或消失,心功能提高1级以上,经皮球囊二尖瓣成形术,瓣膜性心脏病,经皮球囊二尖瓣成形术瓣膜性心脏病,瓣膜性心脏病,瓣膜性心脏病,二尖瓣狭窄扩张前后瓣口形态,瓣膜性心脏病,二尖瓣狭窄扩张前后瓣口形态瓣膜性心脏病,MS 预后,药物治疗年代存活率:,无症状诊断后 10年存活率84%有轻症状者 10年存活率42%中重度症状 10年存活率15%
14、,心衰、栓塞、感染性心内膜炎,主要死因,手术及介入治疗:明显改善症状与预后,瓣膜性心脏病,MS 预后 药物治疗年代存活率:无症状诊断后 10年存活,二尖瓣关闭不全,Mitral incompetenceMitral regurgitation, MR,瓣膜性心脏病,二尖瓣关闭不全Mitral incompetence瓣膜性心,二尖瓣正常关闭有赖于二尖瓣装置的各个成分、以及左心室结构和功能的完整性,根据病程进展速度,临床上分为急性、慢性MR,MR Introduction,瓣膜性心脏病,二尖瓣正常关闭有赖于二尖瓣装置的各个成分、以及左心室结构和功,MR 病因病理,慢性MR,风心病:占全部MR病因
15、的1/3二尖瓣脱垂冠心病:后叶多见二尖瓣环和环下钙化:退行性变左室腔扩大梗阻性肥厚型心肌:SAM现象先天畸形:二尖瓣前叶裂,瓣膜性心脏病,MR 病因病理慢性MR风心病:占全部MR病因的1/3瓣,急性,急性心肌梗死乳头肌功能失调或断裂感染性心内膜炎腱索断裂创伤人工心脏瓣膜损坏,瓣膜性心脏病,急性急性心肌梗死瓣膜性心脏病,MR 病理生理,急性MR,无足够时间代偿LVEDP及LAP急剧升高较快发生肺淤血、肺水肿,瓣膜性心脏病,MR 病理生理急性MR无足够时间代偿瓣膜性心脏病,MR 病理生理,慢性MR,通过Frank-Starling机制代偿EF较长时间维持正常LVEDP及LAP无明显上升失代偿出现左
16、心衰、全心衰,瓣膜性心脏病,MR 病理生理慢性MR通过Frank-Starling,MR 临床表现,Signs,P2 亢进、S4 阳性 心尖部收缩期低调、递减型杂音,心尖部全收缩期高调、一贯型杂音,慢性MR,急性MR,典型二尖瓣脱垂:喀喇音+收缩晚期杂音腱索断裂:收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性前叶关闭不全:左腋下及左肩胛区传导后叶关闭不全:胸骨左缘和心底部传导,瓣膜性心脏病,MR 临床表现SignsP2 亢进、S4 阳性 心,MR 临床表现,Symptoms,急性MR,轻度:轻度劳力性呼吸困难严重:左心衰、肺水肿、休克,慢性MR,轻度:可终身无症状严重:疲乏无力突出,呼吸困难 出现较晚,瓣膜性心脏
17、病,MR 临床表现Symptoms急性MR轻度:轻度劳力性,二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显,并向左腋下和左肩胛下区传导,瓣膜性心脏病,二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显,并向左腋下和左肩胛,MR 实验室检查,胸部X线心电图超声心动图放射性核素心室造影左心室造影,瓣膜性心脏病,MR 实验室检查胸部X线瓣膜性心脏病,1. 胸部X线,急性MR,慢性MR,心影多正常明显肺淤血征,左房左室增大晚期肺淤血征,瓣膜性心脏病,1. 胸部X线急性MR慢性MR心影多正常左房左室增大瓣膜性心,急性MR,肺水肿X线征象,瓣膜性心脏病,急性MR肺水肿X线征象瓣膜性心脏病,2. 心电图 急性者心电图正常,
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