泌尿系结核的诊断与治疗ppt课件.ppt

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1、2022/11/12,1,泌尿系结核,北京大学第一医院泌尿外科张 骞,Epidemiology,WHO estimates1/3 of the worlds population is infected with Mycobacterium tuberculosis810 million new active cases of TB each yearGlobally, TB is the most common opportunistic infection in AIDS patients,In-patient Distribution in IUPU1951-2004,In-patien

2、t GU-TB in IUPU1951-2000,Urinary TB,Urinary TB,PathogenPathologyClinical presentationDiagnosisTreatment,Pathogen,人型结核杆菌少数为牛型结核杆菌抗酸杆菌只在酸性环境下生存还包括包皮垢杆菌、枯草杆菌可抑制其他非特异性致病菌的生长,Urinary TB,PathogenPathologyClinical presentationDiagnosisTreatment,肺结核（原发病灶） （血行感染） 双侧肾皮质结核（90%）（病理肾结核） 免疫状况良好 免疫能力低下 双侧肾皮质病灶 一侧发

3、展到肾髓质 双侧发展到肾髓质 痊 愈 （一侧临床肾结核）（双侧临床肾结核） 出现临床症状 对侧肾皮质 及影像学改变 治愈 病灶未愈合 无临床肾结核 一侧临床肾结核 双侧临床肾结核 （90%） （10%） 潜伏期通常长达310年或更长,Ulcerocavernous Lesion,Ulcerocavernous Lesion,Metastatic Spread,并发症,结核性脓肾输尿管纤维化肾自截膀胱挛缩和对侧肾积水其他病变尿道狭窄膀胱穿孔、膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘男性生殖系统结核,结核性脓肾,病灶扩大、融合、坏死、破溃干酪样空洞,输尿管纤维化,输尿管粘膜形成结核结节和溃疡修复和愈合,Autone

4、prectomy,肾自截,全肾广泛钙化输尿管完全闭锁结核菌不排入膀胱，膀胱继发病变愈合症状消失,膀胱挛缩,膀胱粘膜充血、水肿、形成结核结节、溃疡由输尿管口扩展到全膀胱由粘膜层发展到肌层肌层纤维化,Contracted Bladder,Contracted Bladder,右肾结核左肾积水50年代病例,1953年，吴阶平回顾1936-1941年肾结核248例，其中对侧肾盂输尿管积水30例肾结核中对侧积水问题发表于中华外科杂志1954年，第1卷：7-131959年，全国报道1334例肾结核中对侧肾积水占16，而双肾结核仅占9.8这项发现使全国数以千计的病人得到挽救,肾结核对侧肾积水的提出,1995

5、-2005年，北大泌尿所286例肾结核病人中，肾结核对侧肾积水21例（7.3% ）15例在就诊时已出现不同程度的肾功能不全contracted bladder reflux (obstruction) hydronephrosis,肾结核对侧肾积水,右肾结核左肾积水现在的病例,其他病变,尿道狭窄膀胱穿孔、膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘男性生殖系统结核,Urinary TB,PathogenPathologyClinical presentationDiagnosisTreatment,肾结核发病,most patients 20- 40 yrs oldmales : females = 2 : 1 u

6、nilateral : bilateral = 9 : 1,早期症状,镜下脓尿(pyuria)，可找到结核杆菌尿频(frequency)是最早的症状,膀胱刺激症状,75%-85%患者主诉原因早期：菌尿刺激中期：膀胱结核性溃疡晚期：膀胱挛缩肾结核病原在肾，症状在膀胱,血尿和脓尿,血尿(68%)发生在出现膀胱刺激症状后肉眼血尿以终末血尿多见脓尿(100%)显微镜下脓尿多见肉眼脓尿严重者似洗米水,Flank Pain and Mass,Flank pain病变累及肾被膜继发感染血块或干酪样物质堵塞输尿管Flank mass肾积脓对侧肾积水,全身症状,多数患者不明显严重者或合并其他脏器结核时消瘦、乏力

7、、发热、盗汗等晚期出现慢性肾功能衰竭症状,Urinary TB,PathogenPathologyClinical presentationDiagnosisTreatment,泌尿系统结核的诊断,临床表现膀胱刺激症状血尿和脓尿尿液化验影像学破坏：空洞钙化纤维化：肾积水器械检查,临床表现,久治不愈的慢性膀胱刺激症状无明显原因的慢性膀胱炎，一般抗菌治疗无效，症状持续加重膀胱刺激症状，尿常规异常增多的红白细胞，普通细菌培养阴性不明原因长期血尿，有肾外结核病史生殖系统结核，有/无泌尿系统症状,尿液化验,尿常规浑浊、酸性、蛋白阳性大量脓细胞，少量红细胞尿沉渣涂片50-70%患者可找到抗酸杆菌尿结核菌培

8、养和动物接种试验尿细菌学培养无一般致病菌,B超,KUB+IVP,逆行尿路造影,CT,MRI and MRU,膀胱镜,肾结核的鉴别诊断,非特异性膀胱炎尿道梗阻引起的膀胱刺激症状膀胱结石引起的膀胱炎膀胱癌的刺激症状,Urinary TB,PathogenPathologyClinical presentationDiagnosisTreatment,泌尿系统结核的治疗,全身治疗药物治疗手术治疗并发症的治疗,肾结核治疗前注意,有无其他器官结核有无尿路、男生殖系结核有无尿路梗阻对侧肾功能,全身治疗,营养休息活动,药物治疗适应症和原则,适应症尿中有结核杆菌，无影像学改变，可治愈有1-2个肾盏病变，无盏颈

9、梗阻，可能治愈配合手术治疗伴有其他部位活动性结核，双侧肾严重结核原则联合长期：早期病例用药6-9个月足量,一线抗结核药物（杀菌药）,异烟肼(Isoniazid)：全杀菌药利福平(Rifampicin)：全杀菌药吡嗪酰胺(Pyrazinamide)链霉素(Streptomycin),Isoniazid,对细胞内外生长旺盛的结核杆菌有杀菌作用，并能进入巨噬细胞内，杀灭细胞内结核杆菌毒性低，可长期服用主要副作用：周围神经炎与肝炎长期服用可导致VitB6缺乏，可致失明的视神经炎及视神经萎缩,Rifampicin,能抑制结核杆菌 RNA多聚酶的合成，有强大抗结核效应，对繁殖期的结核杆菌杀灭作用最强，能渗

10、入巨噬细胞内杀灭结核杆菌肾盂及尿中浓度较高，故尤其适用泌尿男生殖系统结核的治疗与异烟肼乙胺丁醇合用有协同作用毒性反应可引起恶心呕吐，转胺酶升高，肝肿大及黄疸等，偶可引起免疫性血小板减少紫癜症,Pyrazinamide,对人型结核杆菌有抑制或杀灭作用，特别与异烟肼利福平合用有明显协同作用口服在胃肠道能很快吸收，广泛分布于全身各组织中主要毒副反应是肝损害，引起黄疸和转胺酶升高，还可抑制尿酸的排泄，对肝功能不全和痛风素质者禁用,Streptomycin,对细胞外快速生长繁殖的结核杆菌有 较强的杀灭作用在尿PH7.8时疗效最好，低于6.0时作用明显降低肾小球滤过，药物在尿中浓缩，故能杀灭尿中结核杆菌肾

11、功能不全时，易蓄积发生中毒主要副作用是对第8颅神经的影响，眩晕在停药可恢复，耳失听则往往是永久性的,二线抗结核药物（制菌药）,乙胺丁醇(Ethambutal)对氨水杨酸钠(PAS),药物治疗方案,常用异烟肼300mg/d，顿服利福平600mg/d，顿服吡嗪酰胺1.5g/d，顿服，2个月严重者加用链霉素监测肝功能、血象,疗效的判定,每月复查尿常规、尿找结核杆菌连续半年尿找结核杆菌阴性，稳定阴转5年不复发，治愈如伴有明显膀胱结核肺结核骨关节结核者，随诊时间需长达1020年或更长,手术治疗原则,无泌尿系统外活动结核病灶术前、术后足量抗结核药物治疗肾切除术前用药不应少于2周保留肾组织的手术术前用药不应

12、少于3个月术后用药2年或采用短疗程方法尽量保留正常肾组织,Nephrectomy,一侧肾破坏广泛，对侧正常，切除患侧双侧肾结核，一侧破坏严重，对侧较轻，切除严重侧一侧肾结核无功能，对侧肾积水，先引流积水，挽救肾功能，再切除无功能肾Autonephrectomy，无症状可严密观察，必要时行肾切除术,保留肾组织的手术,药物治疗的补充手术方式肾结核病灶清除术肾部分切除术,并发症的治疗,挛缩膀胱必须在肾结核控制后进行膀胱扩大术尿流改道术,Male Genital TB,Male Genital TB,绝大多数继发于肾结核男性肾结核容易并发生殖系统结核尿液中结核杆菌经后尿道前列腺管和射精管开口逆行进入前

13、列腺、精囊和附睾血行感染少见在肾结核出现症状前、后或同时被发现,临床表现,多数病人20-40岁精囊前列腺结核症状不明显会阴不适血精精液量减少直肠指诊：前列腺及精囊无痛硬结附睾结核阴囊肿胀，疼痛不明显附睾无痛硬结，尾部多见，输精管增粗变硬，串珠样小结节寒性脓肿，阴囊皮肤破溃，形成窦道,诊断和鉴别诊断,临床表现除外肾结核精囊前列腺结核鉴别慢性前列腺炎前列腺癌附睾结核鉴别非特异性附睾炎,治疗,精囊、前列腺结核(Prostatic Tuberculosis)抗结核药物治疗一般不采用手术治疗附睾结核(Epididymal Tuberculosis)抗结核药物治疗，方法同肾结核手术切除脓肿或窦道,病史,女

14、性，67岁4年前（2004年8月）开始出现尿频、尿急、尿痛，偶伴有全程肉眼血尿尿中可见大量红细胞和白细胞当地医院诊断为慢性膀胱炎，给予抗生素治疗，症状稍有好转,2005年1月：IVP,病史,三年前出现全程肉眼血尿伴尿路刺激症状，在外院经膀胱镜检查考虑“膀胱颈增生”，行膀胱颈部分切除术，症状缓解两年半前再次出现尿频、尿急、血尿，继续按膀胱炎治疗,2007年5月：IVP,2007年11月：MRU,病史,2007年12月在外院诊断为“右肾无功能”，行右肾切除术术后病理诊断为：右肾结核。即开始抗痨治疗至今术后抗结核治疗两周，所有尿路刺激症状即缓解2008年4月开始，尿频、尿急症状又出现，且逐渐加重，出现尿失禁，目前完全不能控制排尿,2008年4月：CT,2008年9月：IVP,2008年10月：MRU,Where is the bladder?,2007年11月到2008年10月：MRU的变化,2005年1月到2008年9月：IVP的变化,左输尿管皮肤造口,