电子护理文书书写规范教学课件.ppt
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1、电子护理文书书写规范,电子护理文书书写规范,电子护理文书书写规范教学课件,护理文书的价值和作用,是病历的重要组成部分是治疗诊断和实施护理措施的科学依据具有法律依据的作用科研、教学,护理文书的价值和作用是病历的重要组成部分,护理文书的价值和作用,护理记录单是住院病人医疗文书记录中的一个重要组成部分,它记载了病人治疗护理的全过程,反映病人的病情的演变,对确保病人的安全具有重要的法律效应。,护理文书的价值和作用护理记录单是住院病人医疗文书记录中的一个,护理文书的价值和作用,护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分,不仅反映了护士的工作态度,对病情动态变化的记录,还体现了护士业务能力、文学书写能力等综
2、合素质。,护理文书的价值和作用护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分,电子护理文书书写规范教学课件,护理文书是医疗纠纷提交的资料,主 观 病 历客 观 病 历与护理有关的资料,患者有权复印,体温单医嘱单护理记录单手术及麻醉护理记录单,护理文书是医疗纠纷提交的资料主 观 病 历 患者有权,电子护理文书书写规范教学课件,随着医院信息化建设的发展,电子形式的护理文书不断成熟和完善,我院已全面开展护理文书信息化、无纸化系统,从而将护理人员从繁琐的工作中解脱出来,使书写的电子护理病历整洁清晰,但也出现了以前手写所没有的问题。,随着医院信息化建设的发展,电子形式的护理文书不断成熟和完善,,基 本 要 求
3、,基 本 要 求,基 本 要 求,基 本 要 求,基 本 要 求,基 本 要 求,基 本 要 求,基 本 要 求,使 用 安 全,(一)护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。(二)护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。未注册护士不得进行护理文书书写。,使 用 安 全(一)护理人员必须保管并及时更新自己的电,使 用 安 全,(三)录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登陆,护理记录系统可自动签名,书写完毕及时提交,方便保存和避免误删。(四)体温单、护理记录单等文书满页打印入病历保存。,使 用 安 全(三)录入护理电子病历必须使用本人的工号,使 用 安 全,(五)如遇
4、患者需要复印病历,必须经科主任同意,护士长或责任护士审核签名后才可复印,已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录,可以续写。(六)护理电子病历新增设护士长的修改权限,护士长保管好本人工号密码,谨防泄漏。,使 用 安 全(五)如遇患者需要复印病历,必须经科主任,体 温 单 书 写 要 求体 温 单 书 写 要 求2手术器械物品清点核对登记:手术器械、敷料等各类物品的名称及数量;5术中护理:静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡
5、回护士签名。3、护理记录单执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。如:“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。其次记录当日新入的病人(新入院、转入)及手术、分娩、预术患者,最后记录特殊检查、特殊用药治疗或特殊病情变化者。护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分,不仅反映了护士的工作态度,对病情动态变化的记录,还体现了护士业务能力、文学书写能力等综合素质。体温、脉搏、呼吸录入要求执行医嘱时,严格执行查对制度。体 温 单 书 写 要 求体 温 单 书 写 要 求(二)护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。护理文书是医疗纠纷提交的资料体 温 单 书 写
6、 要 求体 温 单 书 写 要 求新入院患者当日须测量体重并记录,不能测量的患者应注明“轮椅”、“平车”或“担架”(无法测体重患者只允许有上述三种记录方式)。病情变化随时记录 为了客观、真实地记录患者病情的动态变化,护理记录单的书写,必须严格遵循病情变化随时记录的原则。如因抢救急重症患者未能及时记录的,有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成日期和时间。,质 控 规 范,(一)病例首页质控护士签名必须为病区质控组成员,责任护士签名为管床护士;护理记录单审核签名必须为护士长。出院患者质控审核必须在出院日内完成。,体 温 单 书 写 要 求质 控 规 范(一)病例首页,质 控
7、规 范,(二)患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时,归档后病历如需修改,需在电子病历工作站提交申请,护理部确认退回病历,方可修改。,质 控 规 范(二)患者出院后修改电子病历的期限为纸质,质 控 规 范,(三)护士长有权限按规定修改护理电子病历。,质 控 规 范(三)护士长有权限按规定修改护理电子病历,1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、交班报告本,护理文书包括,护理文书包括,体 温 单 书 写 要 求,(一)在电子病历系统的体征录入主页面表顶注释的相应时间栏内填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡、请假、外出等,除手术、分娩、出院、请假、外出不写时间外,其他均应写出相应时间,
8、采用24小时制,要求具体到时和分。,体 温 单 书 写 要 求(一)在电子病历系统的体征录入主页,体 温 单 书 写 要 求,(二)若患者搬床,则应在体征录入主页面转入床号处填写新的床号。,体 温 单 书 写 要 求(二)若患者搬床,则应在体征录入主,体 温 单 书 写 要 求,(三)入院即行急诊手术的患者,接诊护士在体征录入主页面同时录入“入院于时分”和“手术”。,入院于时分 手术,体 温 单 书 写 要 求(三)入院即行急诊手术的患者,接诊,体 温 单 书 写 要 求,(四)手术日期栏记录要求:手术或分娩患者在手术当日体征录入主页面录入“手术”或“分娩”二字。此期间如做第二或第三次手术应在
9、相应时间栏内录入手术2、手术3等。,手术 分娩 手术2 手术3,体 温 单 书 写 要 求(四)手术日期栏记录要求:手术或分,体 温 单 书 写 要 求,(五)患者请假或因故离院,须经医师批准,并履行相应手续,护士方可在体温单对应时间栏内录入“请假”,同时,将相关手续附于相应体温单的背面。,请假,体 温 单 书 写 要 求(五)患者请假或因故离院,须经医师,体 温 单 书 写 要 求,(六)体温、脉搏、呼吸录入要求,录入准确是第一,体 温 单 书 写 要 求(六)体温、脉搏、呼吸录入要求录入,体 温 单 书 写 要 求药物过敏栏填写患者过敏药物名称,两种以上(含两种)药物过敏应记录“多种药物”
10、。是治疗诊断和实施护理措施的科学依据(二)患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时,归档后病历如需修改,需在电子病历工作站提交申请,护理部确认退回病历,方可修改。手术后患者T、P、R 每日4次测,连测三天(含手术当日),体温正常后,改为每日1次测。体 温 单 书 写 要 求5规范记录出入液量并由大夜班总结24小时总量(7:00-7:00),并将入量及出量填写在体温单相应栏内,入量(单位为ml)项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等,出量(单位为ml)项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。留置尿管当日记录患者小便次数,次日记录尿量ml数;体 温 单
11、书 写 要 求体温、脉搏、呼吸录入要求特殊检查、特殊用药治疗或特殊病情变化者,在交班内容栏内注明:给予特殊处理,详见护理记录单。体 温 单 书 写 要 求(七)体温单底栏填写要求其次记录当日新入的病人(新入院、转入)及手术、分娩、预术患者,最后记录特殊检查、特殊用药治疗或特殊病情变化者。1/日、2/日血压应按时间段记录在三测单上。对仍在使用状态的护理记录,可以续写。体 温 单 书 写 要 求转入病人应注明由何科转入;病情变化随时记录 为了客观、真实地记录患者病情的动态变化,护理记录单的书写,必须严格遵循病情变化随时记录的原则。病情变化随时记录,及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记
12、录的基本原则。,体 温 单 书 写 要 求,发热患者采取降温措施30分钟后所测量的体温直接录入在体征录入界面的物理降温栏内。,体温、脉搏、呼吸录入要求,体 温 单 书 写 要 求体 温 单 书 写 要 求发热患者,体 温 单 书 写 要 求,体温低于35(含35)时,为体温不升,在体征录入界面相应时间表底注释栏内录入“不升”。,体温、脉搏、呼吸录入要求,体 温 单 书 写 要 求体温低于35(含35)时,为体,体 温 单 书 写 要 求,发热患者,因受体温单记录时间及空间的限制,不能在体温单上显示时,需将所测的体温记录在护理记录单上,并按发热患者要求测T、P、R。,体温、脉搏、呼吸录入要求,体
13、 温 单 书 写 要 求发热患者,因受体温单记录时间及空间,体 温 单 书 写 要 求,若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时,则在体温单表顶注释栏相应时间栏内填写“拒测”、“外出”或“请假”等。,体温、脉搏、呼吸录入要求,拒测 外出 请假,体 温 单 书 写 要 求若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请,体 温 单 书 写 要 求,脉搏短绌时在体征录入相应栏内同时录入脉率和心率。,体温、脉搏、呼吸录入要求,8496,体 温 单 书 写 要 求脉搏短绌时在体征录入相应栏内同时录,体 温 单 书 写 要 求,使用呼吸机的患者,呼吸以黑R表示,在体温单表底注释栏内录入R。,体温、脉搏
14、、呼吸录入要求,R,体 温 单 书 写 要 求使用呼吸机的患者,呼吸以黑R表示,,体 温 单 书 写 要 求,新入院患者T、P、R 每日测量2次,连测三天后无异常,改为每日下午15:00测一次,记录在体温单上。,体温、脉搏、呼吸录入要求,体 温 单 书 写 要 求新入院患者T、P、R 每日测量,体 温 单 书 写 要 求,预术患者在手术前当日19:00及次晨07:00测生命体征(如为当日医嘱下午手术者,中午班测一次),并描绘、记录在体温单上。,体温、脉搏、呼吸录入要求,体 温 单 书 写 要 求预术患者在手术前当日19:00及次,体 温 单 书 写 要 求,手术后患者T、P、R 每日4次测,连
15、测三天(含手术当日),体温正常后,改为每日1次测。,体温、脉搏、呼吸录入要求,36.48220,36.57819,36.88520,36.38019,体 温 单 书 写 要 求手术后患者T、P、R 每日4次测,,体 温 单 书 写 要 求,凡5岁以下患儿只测体温,5-7岁患儿应测T、P、R,7岁以上(含7岁)新入院患儿测T、P、R、BP,病危患儿均要测T、P、R。,体温、脉搏、呼吸录入要求,体 温 单 书 写 要 求凡5岁以下患儿只测体温,5-7岁患,体 温 单 书 写 要 求4术前访视:药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。(一)病例首页质控护士签名必须为病区质控组
16、成员,责任护士签名为管床护士;手术后患者T、P、R 每日4次测,连测三天(含手术当日),体温正常后,改为每日1次测。住院期间发生的药物过敏,须填写在当日日期栏内。体温、脉搏、呼吸录入要求4术前访视:药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。体温、脉搏、呼吸录入要求对仍在使用状态的护理记录,可以续写。体温、脉搏、呼吸录入要求2手术器械物品清点核对登记:手术器械、敷料等各类物品的名称及数量;一般情况下,护士不执行口头医嘱,因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时,护士应当复述一遍无误后执行。(四)体温单、护理记录单等文书满页打印入病历保存。护理文书是医疗纠纷提交的资料(二)护士需经
17、过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。3、护理记录单体 温 单 书 写 要 求灌肠以“E”表示,灌肠后排便以“E”作分母,排便次数作分子。用蓝黑色笔完整填写楣栏各项,首先记录离开病房的病人(出院、转科、转院、死亡)。留置尿管当日记录患者小便次数,次日记录尿量ml数;,体 温 单 书 写 要 求,新生儿在出生后4/日测量体温,连续三天正常后,改为2/日测量。,体温、脉搏、呼吸录入要求,体 温 单 书 写 要 求体 温 单 书 写 要 求新生儿在,体 温 单 书 写 要 求,凡体温超过37.5者(含37.5),应4/日测量T、P、R,超过39时每四小时加测一次,降到39以下改为4/日测
18、,连续正常三天后改为1/日测。,体温、脉搏、呼吸录入要求,体 温 单 书 写 要 求凡体温超过37.5者(含37.5,体 温 单 书 写 要 求,录入内容与三测单原始记录相符,原始记录用蓝黑笔填写,不能使用圆珠笔、铅笔等书写。1/日、2/日血压应按时间段记录在三测单上。三测单保存一个月备查。,体温、脉搏、呼吸录入要求,体 温 单 书 写 要 求录入内容与三测单原始记录相符,原始,体 温 单 书 写 要 求,(七)体温单底栏填写要求,体 温 单 书 写 要 求(七)体温单底栏填写要求,体温单底栏填写要求,体 温 单 书 写 要 求,底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏,数据以阿
19、拉伯数字记录,只填写数字,免记单位。,体温单底栏填写要求体 温 单 书 写 要 求底栏项目填写大小,体 温 单 书 写 要 求,大、小便次数每24小时记录1次,填写前一日24小时的次数。,体温单底栏填写要求,体 温 单 书 写 要 求大、小便次数每24小时记录1次,填,体 温 单 书 写 要 求,大便以次数为单位。“”表示大便失禁,“”表示人工肛门,未解大便以“0”表示;灌肠以“E”表示,灌肠后排便以“E”作分母,排便次数作分子。,体温单底栏填写要求,体 温 单 书 写 要 求大便以次数为单位。“”表示大便失,体 温 单 书 写 要 求,如:灌肠后无大便以0E表示,灌肠后排便1次以1/E表示,
20、灌肠前自行排便1次,灌肠后又排便1次以1 表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。,体 温 单 书 写 要 求如:灌肠后无大便以0E表示,灌肠,体 温 单 书 写 要 求,小便以次数为单位。失禁以“”表示;留置尿管以“C”表示。,体温单底栏填写要求,体 温 单 书 写 要 求小便以次数为单位。失禁以“”表示,体 温 单 书 写 要 求,如:“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数,次日记录尿量ml数;拔除尿管当日记录尿量ml数,次日记录小便次数。,体 温 单 书 写 要 求如:“1500/C”表示留置尿管患,如因抢救急重症患者未能及时记录的,有关医护人员应
21、当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成日期和时间。体 温 单 书 写 要 求临时医嘱:由当班护士审核签名并打印相应单据,执行后签写执行时间和执行者姓名。准确 是指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误,尤其对患者的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述,不应是护理人员的主观解释和有偏见的资料,而应是临床患者病情进展的科学记录,必要时可成为重要的法律依据。执行医嘱时,严格执行查对制度。体 温 单 书 写 要 求新入院患者当日须测量体重并记录,不能测量的患者应注明“轮椅”、“平车”或“担架”(无法测体重患者只允许有上述三种记录方式)。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名
22、和执行时间。护理文书是医疗纠纷提交的资料体 温 单 书 写 要 求特殊检查、特殊用药治疗或特殊病情变化者,在交班内容栏内注明:给予特殊处理,详见护理记录单。5),应4/日测量T、P、R,超过39时每四小时加测一次,降到39以下改为4/日测,连续正常三天后改为1/日测。三测单保存一个月备查。体温、脉搏、呼吸录入要求体温、脉搏、呼吸录入要求体温、脉搏、呼吸录入要求医生下达医嘱以后,由当班护士阅读后分配给相应班次处理。转入病人应注明由何科转入;体 温 单 书 写 要 求2每1小时测量并记录生命体征一次(医嘱规定频次者除外),及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、动态评估自理能力级别、病情变化(主诉
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