核保基础知识培训ppt课件.ppt

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1、核保基础知识培训,业务管理部,什么是核保？,在人身保险中，保险人对投保标的的风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保，承保条件如何，采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致，从而维持保费的公平合理，这一危险选择的过程就被称为核保。,核保考虑因素,保险利益财务核保受益人道德危险年龄性别健康状况及家族史职业特殊爱好,保险利益,我国保险法第十二条规定：“投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益”,保险利益,我国保险法第五十三条规定：投保人对下列人员具有保险利益：本人；配偶、子女、父母；前项以外与投保

2、人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。,保险利益,我司个人人身险承保规程规定：本公司要求投保人与被保险人之间必须存在保险利益关系。公司认可的投保人与被保险人之间的保险利益关系为本人、父母、配偶、子女及具有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；雇佣关系及债权债务关系须个案考虑。,财务核保的目的及要素,评估被保险人的生命价值，确定其保险金额及与之相适应的保险需求，减少逆选择。 提高保单持续率。从保险利益的角度讲，投保人和被保险人所提供的财务方面的信息同保险利益是否存在直接有关。,受益人确定,我国保

3、险法第六十一条规定：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。”同时规定：“投保人变更受益人时须经被保险人同意。,受益人确定,受益人与被保险人之间要存在保险利益关系。我司个人人身保险核保规程规定：受益人与被保险人之间的保险利益关系为父母、配偶、子女。,道德风险的概念,指对被保险人的死亡率产生影响的心理状态，是投保人为了谋取保险金赔偿或给付而投保，然后促成或故意制造保险事故，骗取保险金的风险。,年龄,年龄与死亡率的关系核保中对年龄的考虑1）未成人2）成年人 40岁以下 40岁60岁

4、（电销现售险种投保年龄到50岁） 60岁以上,年龄与死亡率的关系,从死亡率曲线中可以看出，人群在10岁左右时死亡率是低的，从出生至10岁时死亡率逐年下降，面10岁以后死亡率即又开始逐年增加，尤其超过40岁后死亡率直线上升。,年龄年龄与疾病,婴幼儿、低龄儿童：急性病、传染病、先天性疾病。青壮年：结核、肾炎、外伤。 中老年：慢性病、疗程长、花费高、预后不良。,年龄不同年龄的核保考虑,1）婴幼儿/少儿 年龄 保险利益 逆选择及道德风险2）成年人 40岁以下：财务状况，保险需求与收入 40岁-50岁：投保动机,性别性别与死亡率,女性寿命长于男性除妊娠期外女性死亡率低于男性妊娠期妇女死亡率最高,性别性别

5、与疾病,重疾发病率男性高于女性某些疾病的发病率也与性别有关。 如甲状腺疾病、风湿性疾病多见于女性； 胃、食管疾病、血友病及先天性疾病以男 性为多。,性别性别与意外伤害,男性的意外伤害发生率较女性的高 社会活动更频繁 职业风险更高 冒险、探险活动 不良嗜好,性别性别与保险需求,经济地位家庭地位家庭中的经济支柱，他们是家庭经济收入的主要来源，因此更需要保险保障。,健康状况,既往病史现病症身体机能状况家庭史,既往病史,过去曾患过某种疾病或曾有外伤等都称为既往病史。 对于一些能够治愈的急性病，如急性气管炎、急性腰扭伤、一般骨折等，治愈一段时间后，可与健康人一样参加保险； 有些疾病不易治愈且易复发，如十

6、二指肠溃疡，还有些疾病即使临床治愈，其死亡率仍大大高于健康人群，对于这些疾病，我们一定要参照核保工作手册，做出公平、合理的核保结论。,既往病史,患病时间、门诊或住院、治疗经过、相关检查、诊断结果急慢性、单次或多次发病在何种医院接受检查或治疗有无抢救记录有无较完整的病历及检查记录,现病症,现病症，即被保险人参加投保时存在于身体器官上的病症。 1)投保时所患病症如高血压、糖尿病等， 2)体检所发现身体器官的不良机能状态。 对于现病患者原则上不能作为被保险人投保人寿保险，如肿瘤、尿毒症、急性病患者等。 但对于某些病情发展较为缓慢的慢性病，如高血压、二型糖尿病患者，能够通过统计学方法预测其将来的风险，

7、也可以成为人身险的被保险人，核保人员可按照核保工作手册对其进行风险评估，并做出核保结论。,身体机能状况,体格，即体型，是通过身高和体重两个指标综合体现的，一般分超重、正常体重和体重不足通常用身体肥胖指数BMI表示，BMI=体重/身高的平方，超过30为超重，低于人群正常体重的统计学平均值为体重不足。,身体机能状况,超重 对于体重超重的，一定要查找原因，多于遗传、内分泌、代谢、进食过多及缺乏运动等所致。体重过高增加了冠状动脉硬化症、高血压、糖尿病、血脂过高等风险因素，据统计肥胖症患者的死亡率较正常人增加约3倍。体重过轻 体重过轻的原因有营养不良、疾病或一些导致吸收减少或营养大量丧失的情况及自然生理

8、倾向。近期体重显著下降提示了可能潜伏的某些疾病。,家族史-寿命,人们早就发现长寿家庭多见长寿者，而短寿家族的大多数人享年不久。也就是说遗传因素在决定寿命长短方面起着重要的作用。同时一些偶然因素也影响着人的寿命，如社会因素、自然因素、疾病因素等，有时这些因素的影响非常之大。核保人员在考虑被保险人寿命长短的时候，关键看其他因素如社会因素、自然因素、疾病因素对其自然寿命的影响。总之，在考虑寿命的遗传因素作用时必须考虑其他因素的多方面的综合影响。,家族史疾病,遗传性疾病遗传易感性疾病家庭性疾病,家族史-遗传性疾病,对有家族史且已表现出疾病的按各种疾病予以评定 指在年纪很小时即出现症状体征的一些单基因遗

9、传病，如血友病、地中海贫血、镰刀型贫血等，这类疾病可能在年幼时即死亡，核保人员须了解其严重性。 有下列特征者核保人员应考虑有遗传病 智能发育不全； 躯体发育障碍，躯体生长迟滞，身体矮小，性发育 不良等 其他一些特征有唇裂、腭裂、小头畸形等。,家族史遗传易感性疾病,如父母有高血压或兄弟姐妹中有高血压，被保险人又在50岁左右时则应高度警惕其有高血压的可能；对于高血压、冠心病、糖尿病、高脂蛋白血症，父母兄弟姐妹中有两人以上患同种疾病，应予以注意。,职业,职业不同即工作性质不同，则意外事故的发生率及某些疾病(职业病)的罹患率不同，同时意外和疾病是影响人的死亡率的两大重要因素，故对于被保险人职业风险的评

10、估也是核保的重要内容。,职业,职业上的危险主要有以下两种： -意外风险 -健康风险,职业-意外风险,一是工作性质本身危险程度 飞机试飞员、赛车手、探险家、特技演员等其危险程度极高；码头工人、林业工人、高架工人、土木工人、石工、炸药操作员等意外伤害事故发生率高；渔业工人、矿井工人则可能发生大量的意外死亡；而机关干部、学校老师等危险相对较低。二是工作环境中职业有害因素 农药制造工人、化工工人、炼钢工人等由于生产过程中接触的有害物质，其意外伤害事故发生率较高。,职业-身体健康风险,生产性有害因素 生产过程中的有害因素：抗病力下降，职业病 物理的：x射线 化学的：苯、有机磷 生物的：炭疽杆菌 工作过程

11、中的有害因素： 劳动组织和制度不合理、工作强度过大或工作安排不当、个别器官或系统过度紧张及长时间处于某种不良或使用不合理的工具等 生产环境不理想： 卫生条件差，通风照明不良职业性疾病。,特殊爱好,业余爱好饮食嗜好嗜酒吸烟,泰康祥云一号保障计划投保规则（成人）,一、本保障计划由泰康祥云顺意两全保险及泰康附加祥云如意重大疾病保险组成。二、本保障计划中的主险和附加险不可拆分销售。三、本保障计划为电话销售渠道专属产品，不在其它渠道中销售、不可附加其他任何险种。四、本保障计划的投保年龄为18周岁至50周岁（含）。五、本保障计划的主险和附加险的交费期间必须保持一致，为趸交、5年交。六、本保障计划的主险和附

12、加险的首期交费方式必须保持一致，为移动pos机刷卡或银行转账，续期交费方式只为银行转账。,泰康祥云一号保障计划投保规则（成人）,七、本保障计划的主险和附加险的交费频率必须保持一致，为趸交、月交、季交、半年交、年交。如果选择月交保费的方式，则首期需交纳两个月的保费。八、本保障计划趸交最低保费为5000元，5年交的最低年保费为2000元、附加险重大疾病投保金额以1万元整数倍递增且累计最高保险金额不得超过50万元。九、本保障计划主险、附加险保险金额均不计入个人寿险风险保额、个人重大疾病风险保额及体检额度。十、投保本保障计划的被保险人主险及附加险均不进行健康加费，健康告知异常者或既往有理赔、延期、拒保

13、、次标准体承保经历者一律不予承保。十一、本保障计划其他未尽事宜遵照个人寿险投保规则（2008年6月版）有关规定执行。,泰康祥云一号保障计划投保规则（少儿）,一、本保障计划由泰康祥云顺意两全保险及泰康附加祥云如意重大疾病保险组成。二、本保障计划中的主险和附加险不可拆分销售。三、本保障计划为电话销售渠道专属产品，不在其它渠道中销售、不可附加其他任何险种。四、本保障计划的投保年龄为0岁（出生满30天且出院）至17周岁（含）。五、本保障计划的主险和附加险的交费期间必须保持一致，为趸交、5年交。六、本保障计划的主险和附加险的首期交费方式必须保持一致，为移动pos机刷卡或银行转账，续期交费方式只为银行转账

14、。七、本保障计划的主险和附加险的交费频率必须保持一致，为趸交、月交、季交、半年交、年交。如果选择月交保费的方式，则首期需交纳两个月的保费。,泰康祥云一号保障计划投保规则（少儿）,八、本保障计划趸交最低保费为5000元，5年交的最低年保费为2000元、附加险重大疾病投保金额以1万元整数倍递增。九、本保障计划3周岁（含）以下未成年人累计重大疾病保险金额最高不得超过20万元，3周岁以上未成年人累计重大疾病保险金额最高不得超过30万元。十、本保障计划主险、附加险保险金额均不计入个人寿险风险保额、个人重大疾病风险保额及体检额度。十一、投保本保障计划的被保险人主险及附加险均不进行健康加费，健康告知异常者或

15、既往有理赔、延期、拒保、次标准体承保经历者一律不予承保。十二、本保障计划其他未尽事宜遵照个人寿险投保规则（2008年6月版）有关规定执行。,拒保的疾病与其他情况,1、凡患有下列疾病者，不予承保： （1） 癫痫、智能障碍和患有精神疾病者，如痴呆、精神后遗症等； （2） 重度残疾，如：双目失明、两肢以上断离等以及手指缺失四指以上而从事危险工作者； （3） 恶性肿瘤； （4）慢性酒精中毒； （5）肝硬化； （6）严重糖尿病（如糖尿病伴蛋白尿）；,拒保的疾病与其他情况,（7）肾切除三年以内（外伤性切除不在此限）；（8）尿毒症；（9）脑血管病；如脑出血、脑梗塞等；（10） 严重的血液病，如重度再生障碍性

16、贫血、恶性组织细胞病；（11） 中重度心脏病，如严重的冠心病、心绞痛、心肌梗塞；严重的风湿性心脏瓣膜病，严重的先天性心脏病；（12）艾滋病及HIV呈阳性者；（13）接受器官移植者。,拒保的疾病与其他情况,2、凡有下列情况者，不得承保：（1）涉及诉讼者；（2）在华居住期间短于一年的外籍人士和非法务工者；（3）从事职业分类表中拒保职业者；（4）经公司审核，被保险人的额外死亡率为： 寿险200%，重大疾病险150%的情况。,高血压、乙肝、糖尿病、肥胖、甲亢的基本知识及核保,高血压的诊断标准根据世界卫生组织制定的标准，成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即为高血压。,高血压的分类标准,高

17、血压发病和哪些因素有关,高血压发病和很多因素有关，其中重要的有以下几个方面：.遗传:高血压病人中有家族史者高达.年龄:岁以后患病率明显增加，两性之间差别不大.超重肥胖:体重指数24为超重为肥胖.高盐饮食:每日食盐量-g以上者发病率高,小于g者不易发病.吸烟和饮酒:尼古丁可使血压一过性升高，增加降压药物剂量.职业和环境:长期精神紧张或超负荷工作可导致血压增高.其他:种族，某些微量元素增多（如镉）也有关,高血压的危害,高血压本身并不可怕，但如果血压长期升高得不到控制，就会引起心、脑、肾、视网膜、主动脉、肺脏及其其他器官的各种并发症。据统计，60%的冠心病、80%的脑血栓和90%的脑出血都与高血压有

18、关。与血压正常者相比，高血压病人的平均寿命会减少15-20年。,高血压通常的核保方式,1、加费承保：对于轻中度高血压且没有合并明显的心脑肾损害的患者，寿险和医疗险通常是按次标准体加费承保，加费型态为永久性加费。2、延期或拒保：对于重度高血压尤其是高血压合并有心脑肾等并发症时，通常的核保方式是延期或拒保。3、高血压不能做责任除外。4、如告知有高血压病史者，祥云一号不予承保。,病毒性肝炎,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强，传播途径复杂、流行面广泛、发病率较高等特点。临床上主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热。病毒性肝炎分甲型、乙型

19、、丙型、丁型、戊型肝炎五种。急性肝炎病人大多在6个月内恢复，乙型、丙型和丁型肝炎易变为慢性，少数可发展为肝硬化。,病毒性肝炎的传播途径,甲型主要是经食物传播。预后较好。1988年上海发生的31万余例甲型肝炎中，病死共47例，病死率0.015%。戊型肝炎的传染途径主要是粪-口感染。主要是水源污染导致流行，经食物传播或日常生活接触患病者常呈局部流行或有明显的家庭聚集性流行。1986及1988年新疆地区有7.8万余人发生戊型肝炎流行，症状类似甲肝，但较甲肝严重，孕妇病死率较高。乙型、丙型、丁型肝炎主要是血液传染。,感染乙肝病毒后会有什么结果,感染后由于被感染者机体免疫状态不同出现不同的结果1、机体防

20、御系统攻守适度，彻底清除病毒，产生保护性抗体。2、机体防御能力有限，长期与病毒展开拉锯战，导致慢性肝病肝硬化肝癌.3、防守过激,导致敌友不分,肝脏细胞大量坏死,最终发生肝功能衰竭.,乙肝标志物的比较,大小三阳投保后如何处理？,表面抗原阳性及小三阳者如经体检无其他异常，健康险可做除外承保，寿险和大病通常可加费承保。大三阳者一般体内乙肝病毒的复制非常活跃，将来出现肝功能损害的发生率高，通常不予承保。,糖尿病,糖尿病是人体内胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪和继发的水、电解质代谢紊乱。临床上主要表现为“三多一少”，即“多饮、多尿、多食、消瘦”等症状。,实验室检

21、查,1、尿糖测定：（+）肾小管吸收糖的功能相对尚好，肾糖阈增高，可无糖尿2、血糖测定:原来的诊断标准空腹血糖大于7.8mmol/L及任何时候血糖大于11.1 mmol/L。现在大于7mmol/L就考虑。3、口服糖耐量试验：空腹小于7.8mmol/L餐后2小时小于11.1 mmol/L但高于正常者。4、糖化血红蛋白：是反映糖尿病患者近2-3个月内血糖控制情况的指标。它的检测和进食无关。5、其他：多合并高脂血症、肾功能改变等。,糖尿病患者投保后如何承保？,如无其他并发症，通常是加费承保，此加费型态为永久性加费。如6个月内血糖超过15.4 mmol/L，通常延期承保。如糖尿病合并蛋白尿、自发性神经病

22、变等，通常拒保。,肥胖,肥胖的定义当进食热量多于人体消耗量而以脂肪形式储存体内超过标准体重20%时或体重指数体重(kg)/(身高2 ）（M2 ）大于24称为肥胖症。无病因可寻者为单纯性肥胖；有明确病因者为继发性肥胖。,如何确定自己是否肥胖？,体重指数法体重指数（BMI）=体重（kg)/身高2 (M 2)正常范围 BMI 18.5-24.9体重超重 BMI 25-29.9一级肥胖 BMI 30-34.9二级肥胖 BMI 35-39.9三级肥胖 BMI 40,肥胖的核保,有资料证明,肥胖患者增加了动脉硬化、高血压、糖尿病、血脂过高、心脑血管等疾病的发生率,死亡率较正常人增加约2-3倍.腰带越长,寿

23、命越短,保费越高。,甲亢,何谓甲亢？甲亢是甲状腺机能亢进的简称，是指甲状腺机能增高，甲状腺激素（T3、T4）过多所致的一组内分泌疾病，其特征为：脖子粗、眼睛突、食量大、体重减少、容易激动等。 甲亢是一种自身免疫性疾病，其发病机理尚未完全阐明。本病多见于女性，男女之比数为1：4-6，以20-40岁多见。甲亢的诊断主要依据甲状腺激素升高，甲状腺肿大、并结合临床症状来确诊。,甲亢的核保方式：,1、 标准体承保：对于曾经患过甲亢治愈后3年内未复发者，体检T3、T4正常者可以按照标准体承保。2、 加费：对于甲亢尚未完全治愈、仍在治疗中的客户，如果病情控制较好，症状不明显，T3、T4正常已超过半年者，可加费承保，加费型态属永久性加费，因其额外死亡率会随年龄的增加而增加。,甲亢的核保方式：,3、 责任免除：主要适用于医疗险和健康险，由于甲亢复发率较高，故对于有甲亢病史的客户，即使已经治愈，健康险也会将“甲亢复发及其并发症”做责任除外。4、 延期：（1）被保人目前的T3、T4值高于正常，且有明显甲亢症状时；（2）出现甲亢危象；（3）有甲亢性心脏病者；（4）休息时心率超过110次/分以上者；（5）严重突眼者；（6）烦躁多动、幻觉、躁狂者。有上述现象之一者，均可能被延期承保。,谢谢大家！,