明星自检法ppt课件.ppt
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1、明星自检(STAR自检)介绍,中电投平顶山鲁阳发电有限责任公司2010年5月,目 录,一、推行STAR自检的背景二、人因失误分析三、什么是STAR自检?在生产实践中有何作用四、如何推行STAR自检( 明星自检)五、结束语,在安全生产管理领域,控制人因失误的方法有多种多样,都取得了较好的成绩。如始创于南非的NOSA系统在控制人因失误方面成绩突出,国内很多优秀的电力企业在使用NOSA系统方面具有良好表现。但NOSA系统庞大而复杂,就我们目前的管理状况而言,建立并保持NOSA系统时机尚不成熟,远水解不了近渴。,一、推行STAR自检的背景,而STAR自检相对来讲,简单实用,易与操作,在控制人因失误方面
2、也有较好的表现。特别是在核电领域的成功应用,已经证明STAR自检在控制人因失误方面的有效性,我们借鉴核电经验并推行STAR自检。推行STAR自检的目的是:有效控制人因失误,避免或减少事故。,一、推行STAR自检的背景,在介绍STAR自检之前,首先让我们共同认识一下事故发生、发展的规律,以及影响人因失误的因素和形成的过程等有助于我们认识STAR自检、推行STAR。,二、人因失误分析,据有关资料统计,世界各国事故经济损失相当GDP(国民生产总值)的2.5%4%;全球每年发生的伤亡事故约2.5亿起,平均每天68.5万起。据国际劳工组织(ILO)估计,每年工伤赔偿费用使全球经济增长降低4个百分点;,1
3、事故的代价,据国际劳工组织(ILO)估计,每年工伤赔偿费用使全球经济增长降低4个百分点; 近年来,我国每年各种事故造成的经济损失超过2000亿。平顶山2009年GDP为1140亿,2安全生产形势,近年来全国每年发生的各类事故都在100万起左右,死亡人数近14万人。一次死亡1029人的特大事故,平均3天一起;一次死亡30人以上的特别重大事故,平均30天一起。2008年共发生各类事故413752起,死亡91172人,比2007年减少92456起、10308人。年度事故死亡1995年以来首次降到10万人以下。我国每年仅生产安全事故造成的直接经济损失,初步测算在1000亿元以上,加上间接损失则高达20
4、00多亿元,约占GDP的2.5。,2我国安全生产形势,2我国安全生产形势,事故起数比例图,死亡人数比例图,据国际劳工组织(ILO)估计,每年工伤赔偿费用使全球经济增长降低4个百分点; 近年来,我国每年各种事故造成的经济损失超过2000亿。平顶山2009年GDP为1140亿,2我国安全生产形势,(1)人为因素:由于人为错误或缺乏效率导致的不安全动作与行为,占事故总数的88%。(2)工程因素:由于计划不足或没有妥善工作程序的不安全动作与行为,占事故总数的10%。(3)不可避免事件:因自然灾害或已经采取一切可行的预防步骤仍出现的事故,占事故总数的2%。规律揭示:人因失误导致的事故是事故的主体,控制人
5、因失误是事故预防工作的重点。,3事故发生规律,3事故发生规律对大量的事故基础数据按照原因分类结果如下:,海恩法则: 每1起严重事故的背后,必然有29起轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。,3事故发生规律,事故金字塔,3事故发生规律,著名的“冰山理论”与海恩法则、海因里希事故法则的实质是相同的。,3事故发生规律,如果让我们直接地、准确地防止安全生产过程中可能发生的某一起严重事故,就现有的管理水平和技术诊断、预见水平,有时甚至连什么地方会突然发生事故都不能够准确掌握,所以直接预防严重事故有很大的难度
6、。但是我们可以从细小处入手做好预防工作,这完全可以办到,通过消除一般性的隐患,就能够控制未遂先兆,未遂先兆得到控制,自然轻微事故也能够防止,从而可以控制严重事故的发生。,3事故发生规律,“纵深防御模式”(屏障模式):,3事故发生规律,从“纵深防御模式”分析得出如下结论: 任何事故的发生都不是由于单一的原因造成,也不是单独事件,而是一连串事件的后果,导致事故的发生通常是有一定的串联次序,每一事件是承接上一件的后果,是由于人员的疏忽、措施不完整、不正当操作、违反规章制度、管理不严谨、错误的命令等不安全的动作、行为和管理造成的。这就像利箭穿过一个又一个篱笆的缝隙,最终造成意外;如果其中有一层不是篱笆
7、,而是一堵墙,那么意外就不会发生。,3事故发生规律,人的行为哲学告诉我们:人总是会犯错的!个体客观地在知识、技能和经验等方面存在差异性,那么基于这种特性的“个人屏障”必然是存在欠缺的,同样导致由人建立的制度屏障、组织屏障和管理屏障也客观地存在不足,所以任何一种“纵深防御模式”都不可能是完美的,这也符合安全系统科学关于“任何人工系统都是存在缺陷的”论断。,3事故发生规律,人的行为哲学同时告诉我们:可能失误工况是能够预见、控制和避免的;个人行为很大程度上受组织、制度和管理水平的影响;鼓励、传授、强化正确行为,个人行为就能得到高水平发挥;理解并追踪历史事件同时吸取先前重大事故中的教训,就能避免所不愿
8、意看到的事件发生。,3事故发生规律,这就是说虽然任何一种“纵深防御模式”都不可能是完美的,但是只要我们从人的知识、技能和经验等方面做过细的工作,可以将“纵深防御模式”做的趋于完美,将风险控制在我们能够接受的范围。,3事故发生规律,人因失误类型分为三种:第一种:技能型失误(SB)第二种:程序型失误(RB)第三种:知识型失误(KB),4人因失误类型分析,技能型失误:技能型失误是发生在熟悉的环境、熟悉的工作中,在熟悉技能以内执行时发生的失误。是一种无意识的行为,往往发生在资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误。具体表现为:无心疏忽或失误、由操作与实际情况不符造成的失误、由熟练工操作
9、本人擅长或经过良好训练的熟悉工作造成的失误、由预期行为偏差造成的失误。技能型失误俗称“低级错误”。,4人因失误类型分析,程序型失误:程序型失误是当我们根据“如果,那么。”的假设做决策时造成的失误,是在理解现有程序时发生的失误。程序型失误表现为:当我们有意识地做一项决定,对既定规则(来自于培训或经验)不恰当的运用或者由于忽视造成失误;不恰当地运用(根据培训、程序、工作经验等得出的)“规则”或者是为了走捷径而产生的后果。程序型失误有三大类:不恰当的程序(“程序”本身的问题);程序的错误运用(程序是对的,使用方面的问题);不遵守程序(“遵守”问题)。,4人因失误类型分析,知识型失误:知识型失误是我们
10、无章可循(如第一次从事某项工作,凭借猜测,来判断是非)发生的失误,是在现场需要的知识外诊断时发生的失误,根本原因是“无知于我们的无知”。知识型失误表现为:有意识地做决定时,没有或不清楚有没有“程序”做参考;由于没有具体的程序可遵从,需要我们运用逻辑思维或是自行分析;我们必须运用基本原理和综合理解。,4人因失误类型分析,技能型失误、程序型失误、知识型失误取决与当时的操作模式。当工作的熟练性很高,而注意力水平很低时,极易发生技能型失误;当工作的熟练性很低,即使保持着很高的注意力水平,也极易发生知识型失误。发生失误的概率与工作的熟练性和工作中的注意力水平有关,知识型失误发生概率高于程序型失误,程序型
11、失误发生概率高于技能型失误。,4人因失误类型分析,熟练性和注意力,4人因失误类型分析,高 分配工作的熟练性 低,低 注意力水平 高,知识型(1:10),技能型(1:1000),程序型(1:100),(1)时间压力 (6)醒来、餐后半小时(2)环境干扰 (7)指令含糊或有误(3)任务繁重 (8)过于自信(4)面临新情况 (9)沟通不准确(5)休假后第一个工作日 (10)工作压力过重,5人因失误的十大陷阱,(1)时间压力 失误诱因:时间过紧;缺乏耐心(似是而非);一心二用;改变原计划;受同事压力工作加快;避免使人感到不舒适的环境。 时间压力时的表现:焦虑;心事重重;没食欲;心脏搏动快;犯细小的技能
12、型失误。 受制于时间压力而做出错误决策的原因:考虑不充分(没有充分咨询)、信息不完整(没有认真审查、确认、证实)、可能性欠考虑、避开风险(担心失效)。 在工作中人们常讲的“抢工期”实际就是增加了时间压力,其实工期不是抢出来的。,5人因失误的十大陷阱,(2)环境干扰 失误诱因:持续受到干扰或影响;同时做两件以上的事情;噪音过大;高声交谈。 环境干扰时的表现:理不清头绪;感觉“失控”;犯小错误;精力不够集中。 因干扰产生失误的人员比例:忘记离开时的情况的为45%;忘记返回原来的工作岗位的为25%;分心时原有工作失控的为17%;返回岗位后仍不清楚工作中的变化的为13%。,5人因失误的十大陷阱,(3)
13、任务繁重 失误诱因:持续的高强度工作;漠视他人;任务分配不均;工作编排缺乏可行性。 任务繁重情况时的表现:挫折感;精疲力竭;生理疲劳;情绪化。 特别存在情绪化倾向时,什么事情都有可能发生。,5人因失误的十大陷阱,(4)面临新情况失误诱因:新工作;距此前已有6个月以上;未有工作人员的经验;与从未合作过的人共事。表现为:不熟悉细节;不了解时下的“规章”; 不知道从何处获取信息;没有认识到问题。特别是新工人在存在时间压力的情况下,第一次工作的失误率显著增加。,5人因失误的十大陷阱,(5)休假后第一个工作日 失误诱因:周末;长假。表现为:忘记细节;感到沉闷;反应迟缓;记忆力下降。 休假后第一个工作日较
14、其他工作日发生失误的几率高出很多,所以重大工作尽量避开此时段进行。,5人因失误的十大陷阱,(6)醒来、餐后半小时 失误诱因:醒来、餐后半小时;食品;睡眠。 表现为:忘记细节;感到沉闷;反应迟缓;记忆力下降。 在醒来、餐后半小时工作,人们警觉性较其他时段要低,发生失误的几率要高。,5人因失误的十大陷阱,(7)指令含糊或有误 失误诱因:不使用程序;无视程序失误;依赖未经证实的文件。 表现为:与经验不一致;与其他文件不一致;与现行标准和导则不一致。 发出的指令分以下四个类别:清晰、准确;需要解释;缺省关键信息;误导信息,按照以上次序分析失误几率在逐步增大。,5人因失误的十大陷阱,(8)过于自信 失误
15、诱因:目光短浅;带偏见的决定;自满(大脑状态);面临新情况;二手经验;短期行为;时间压力。 表现为:想当然;不花时间验证;不按规矩办事;好出风头;自作聪明。 过于自信通常会导致自满、不必要的冒险、目光短浅。具有以下典型特征:我们一直都做得很好了;这事好办,我闭着眼都能做;我们是专家,他们可不懂;这就跟以前的一样;几秒钟就可以搞定。以上特征主要发生在技术业务水平相对较高的人群中。,5人因失误的十大陷阱,(9)沟通不准确 失误诱因:环境差(噪音/ 干扰);不澄清接收的信息;信息渠道选择错误;口头、书面沟通能力欠缺。 表现为:因沟通有误导致不必要的工作;误导他人;使用信息不一致或有缺失;误读、误解、
16、误译信息。,5人因失误的十大陷阱,(10)工作压力过重 失误诱因:时间压力;干扰过多;任务繁重;监督不力;聘期不确定。 表现为:漠然;情绪化;长期旷工;经常抱怨;工作之后精疲力竭;经常犯病;忘记细枝末节;失去动力。,5人因失误的十大陷阱,6二十种危险人,6二十种危险人,7二十八种人为失误模式,9十八种组织和策略的失误模式,8十八种组织和策略的失误模式,9三十种高层管理失效模式,10针对人因失误的对策及办法简要介绍,(1)针对技能型失误的正确对策,10针对人因失误的对策及办法简要介绍,(2)针对程序型失误的正确对策,10针对人因失误的对策及办法简要介绍,(3)针对知识型失误的正确对策,11、减少
17、人因失误的六种办法:,(1)STAR自查 (明星自检): 主要是由停、想、做、查四个过程构成。(2)质疑的态度 (质疑三部曲): 审查信息来源:与我的工作相关吗?来源可靠、准确吗?信息有没有疑点? 自我确认信息(内审);合理吗?我的期望是什么?与过去的经验和其他相关信息吻合吗? 独立证实信息:我能从一个独立、可靠的渠道获得对信息的确认和支持吗?(3)按程序办事: 正确使用、无任何偏差、不确定或不安全时停下来、问题解决以后再继续。,11、减少人因失误的六种办法:,(4)良好的沟通: 只要信息的传递或接收对行为产生影响或负面影响时,或当我们需要清晰、准确的交流时,使用正式、一致、易懂的沟通渠道,澄
18、清疑点。(5)不确定或不安全时停下来: 当我们清楚自己有疑问、或已经超出了制度范围、超出了程序、超出了计划时;当“我们无知于自己的无知时”, 或我们已经过于自信时;必须停下来并分析,别继续!(6)互教互助: 方法:相互审查 、共同讨论、经验反馈和指导(由资深员工提供的在岗培训)、来自同伴的正面压力(如,遵守规定、程序和管理标准)、互教互学。,三、什么是STAR自检?在生产实践中有何作用,在对人因失误分析的基础上,提出了六种应对人因失误的办法,下面重点介绍STAR自检。 1什么是STAR自检? STAR自检其实是一种管理方法,是控制人因失误的最有效的方法之一。 我国核电领域已运用多年,在控制人因
19、失误等方面,发挥了重要的作用,取得了很好的效果。,三、什么是STAR自检?在生产实践中有何作用,STAR纯英文意思是:星,恒星,(日、月等)天体;星形物,星号;(表示等级等的)星级,星形勋章等。在“STAR自检”中是“明星”的意思,如super star 是“超级巨星”。STAR分别是英文STOP,THINK,ACT,REVIEW的缩写,分别解释为:STOP停;THINK想;ACT做;REVIEW查。“自检”顾名思义就是自我检查与确认。STAR自检由四个过程组成:即STOP停;THINK想;ACT做;REVIEW查。它们在STAR自检(明星自检)中含义如下:,三、什么是STAR自检?在生产实践
20、中有何作用,STOP“停”:表达的意思是在各项操作以及作业前,必须要通过召开作业前碰头会以及安全技术交底等方式,明确下列事项: (1)作业的目的; (2)作业的分工、责任; (3)潜在的风险,应变措施; (4)工业安全要求以及防护要求; (5)以前有什么经验教训; (6)潜在的人因风险。,三、什么是STAR自检?在生产实践中有何作用,THINK“想”:表达的意思是在STOP“停”的过程结束后已经明确各种事项的基础上,必须进行作业前思考与自检,具体内容如下: (1)有哪些关键步骤; (2)有哪些情况可能发生人因差错; (3)如果发生问题,最坏的结果是什么? (4)工作组人员足够吗? (5)工作组
21、人员是合格的授权人员吗?,三、什么是STAR自检?在生产实践中有何作用,ACT“做”:表达的意思是在STOP“停”、THINK“想”的过程结束后,已经明确各种事项、已经进行作业前思考与自检的基础上,必须进行作业前风险控制,具体内容如下: (1)确认作业前是否有演练; (2)是否在正确的机组/设备/系统(防止走错间隔); (3)区域内存在哪些风险(设备内部存在余热余压、坠落摔伤、触电感电、容器内作业中毒窒息等)? (4)我可能受到哪些伤害? (5)所有的预防措施备足了吗? (6)进行操作。,三、什么是STAR自检?在生产实践中有何作用,REVIEW“查”:表达的意思是在STOP“停”、THINK
22、“想”、ACT“做”的过程结束后,必须进行作业后确认,具体内容如下: (1)运行人员执行安全措施之后,全面核对系统设备按要求完全隔离了吗? (2)检修或维护人员工作结束后,仔细检查设备系统内部是否还有人员、工器具和其它物品?是否消灭火灾隐患、切断检修电源? (3)有其它的差错吗? (4)需修改文件、规程吗? (5)是否填写不符合项、事件及做经验反馈?,三、什么是STAR自检?在生产实践中有何作用,很明显,STAR自检的客体是作业或操作项目,它包含“停、想、做、查”四个核心要素,四个核心要素相互衔接、有序排列构成了一个完美的STAR自检过程,它与我们的生产实际紧密结合,具有科学性、合理性和可操作
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