方剂学课件6温里剂.ppt

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1、第六章 温里剂,第六章 温里剂,概念： 作用：温里助阳、散寒通脉 主治：里寒证。里寒证特点： 1.寒为阴邪，易伤阳气 2.寒主收引，寒性凝滞,概念：,寒在经脉,寒在脏腑,肺气虚寒心阳虚损中焦虚寒肝经虚寒肾阳不足心肾阳虚,温经散寒,温肺散寒温补心阳温中祛寒温肝散寒温补肾阳回阳救逆,外寒直中寒从中生,里寒证,失治误治,寒在经脉寒在脏腑肺气虚寒温经散寒温肺散寒外,分类,温中祛寒适用于中焦虚寒证。 代表方：理中丸、小建中汤。回阳救逆适用于阳衰阴寒，甚则阴盛格阳证。 代表方：四逆汤、回阳救急汤。温经散寒适用于寒凝经脉证。 代表方：当归四逆汤。,分类温中祛寒适用于中焦虚寒证。,注意事项,1、 辨别寒证所在

2、部位（脏腑、经脉）,2、注意辨别寒热真假,3、因人、因时、因地制宜,4、温热之品每易耗伤津液，中病即止,5、素体阳虚者，宜温补并用,注意事项1、 辨别寒证所在部位（脏腑、经脉）2、注意辨别寒热,第一节温中祛寒剂,第一节温中祛寒剂,阳虚失温脾失健运,温中祛寒药干姜，吴茱萸益气健脾药人参、白术,中焦虚寒,阳虚失温温中祛寒药干姜，吴茱萸中焦虚寒,理中丸伤寒论(A类),理中丸,病机,中焦虚寒,失温四肢不温失运（升降） 不欲食、吐、利、腹痛失化（土不荣木）抽搐（慢惊） 失摄出血、喜唾涎沬寒邪凝滞、心脉痹阻胸痛舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力,病机中焦虚寒失温四肢不温,干姜人参,君 臣 佐 使,温中祛寒益气健

3、脾健脾、燥湿补中、调药,内生之寒温必兼补,补气健脾温中祛寒,白术甘草,干姜君 臣 佐 使 温中祛寒内生之寒补气健脾,配伍特点：温补并行，以温为主。,证治要点：脘腹疼痛，喜温喜按，呕吐便溏，脘痞食少， 畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。,配伍特点： 证治要点：,随证加减：,（1）阳虚甚：肢冷、下利清谷 附子、肉桂附子理中汤、桂附理中汤,（2）阳虚寒凝，气机阻滞：脘腹胀满 枳实、茯苓（枳实理中汤）（3）唾涎沫：益智仁、山药 （4）表兼风寒者+桂枝（桂枝人参汤）,随证加减：（1）阳虚甚：肢冷、下利清谷 附子、肉桂（2）,胃不纳谷：不思饮食加山楂、麦芽、神曲楂曲理中汤,(5)纳运升降失常,脾不升清：腹泻加山

4、药、升麻、诃子、茯苓,胃不降浊：呕吐加砂仁、半夏 砂半理中汤,脾不运湿，湿聚为痰，加茯苓、半夏 理中化痰丸,胃不纳谷：不思饮食加山楂、麦芽、神曲(5)纳运升降失常脾不,（6）出血 ： a、吐血、便血 黄芪、当归、阿胶、艾叶（胶艾理中汤） b、月经延长、漏下 艾叶、益母草（固本止崩汤）,（6）出血 ： a、吐血、便血,附方：附子理中丸（太平惠民和济局方）,组成：炮附子、人参、白术、干姜、甘草功用：温阳祛寒，补气健脾。主治：中寒腹痛，吐泻，脉微肢厥，或霍乱吐利、转筋等脾肾阳虚之阴寒重症。,附方：附子理中丸（太平惠民和济局方）组成：炮附子、人参、,小建中汤伤寒论(A类),方剂学课件-6温里剂,证候分

5、析,肝脾不和中焦虚寒,阳虚寒凝土虚木乘,化源匮乏阴血不足,血虚失荣,阴虚内热,腹中拘急疼痛，喜温喜按，舌淡，脉细弦,心悸，面色无华,心烦，手足烦热，咽干口燥,证候分析肝脾不和阳虚寒凝化源匮乏血虚失荣阴虚内热腹中拘急疼痛,君：饴糖温中补虚，缓急止痛,臣：桂枝温运阳气,桂、饴合用，辛甘化阳，以温建中阳,芍药滋阴养血，柔肝缓急止痛,芍、饴合用，酸甘化阴，以增养阴血，缓急止痛之效,芍药、桂枝共为臣药，一散一收,以调和阴阳，化生气血,君：饴糖温中补虚，缓急止痛臣：桂枝温运阳气桂、饴合用,佐：生姜、大枣补益脾胃，增强温中脏之效,使：炙甘草甘温益气， 调和诸药,配伍要点： “辛甘化阳”和“酸甘化阴” 气血营

6、卫之中取治于中，通过温建中气， 资助营卫化生，以养五脏，故名“建中”， 甘温补中，调养阴阳，药用平和。,佐：生姜、大枣补益脾胃，增强温中脏之效使：炙甘草,配伍特点：阴阳并调，温中为主肝脾同治，补脾为主,辨证要点： 腹痛拘急疼痛，喜温喜按，舌淡，苔白，脉细弦。,配伍特点： 辨证要点：,随证加减： 寒甚加干姜 气滞加木香 便溏加白术 虚甚加人参、黄芪、当归。,随证加减：,附方：黄芪建中汤（金匮要略）,组成：小建中汤内加黄芪一两半。 功用：益气温中，补虚缓急。主治：虚劳里急，诸不足。本方证于“虚劳里急”外，更加“诸不足”三字，是虚劳的程度较小建中汤证更甚。,附方：黄芪建中汤（金匮要略）组成：小建中汤

7、内加黄芪一两半,当归建中汤（千金要方）,组成：当归、桂心、芍药、生姜、甘草、大枣 功用：温中补血，和里缓急。主治：产后虚羸不足，腹中痛不已，吸吸少气，或少腹拘急挛痛引腰背，不能饮食者。,当归建中汤（千金要方）组成：当归、桂心、芍药、生姜、甘草,吴茱萸汤伤寒论(A类),吴茱萸汤,浊阴上逆肝胃虚寒,阳虚失温 畏寒肢冷，甚则四逆胃气上逆食谷欲呕寒凝气滞胃脘痛，喜温喜按,浊阴随胃气上逆干呕吐涎沬阻于胸膈胸膈满闷浊阴循肝经上犯巅顶头痛,阳虚失化水湿停聚,脾不升清 下利舌淡，苔白滑，脉沉弦或迟,浊阴上逆阳虚失温 畏寒肢冷，甚则四逆浊阴随胃气上逆,(阳明)胃中虚寒，浊阴上逆： 呕吐，胃脘疼痛，吞酸嘈杂(厥阴

8、)肝寒犯胃，浊阴上逆： 巅顶头痛，干呕吐涎沫 (少阴)肾寒上逆犯胃： 吐利，手足逆冷，烦躁欲死 舌淡苔白，脉沉细,胃浊中阴 虚上寒逆,(阳明)胃中虚寒，浊阴上逆：胃浊中阴 虚上寒逆,降逆止呕温中补虚,君吴茱萸,温胃散寒温暖肝肾降逆止呕,臣生姜,佐使,益气健脾调和诸药,补益脾胃,温胃散寒降逆治呕,人参,大枣,佐,降逆止呕君吴茱萸温胃散寒臣生姜益气健脾调和诸药,“干呕，吐涎沫，头痛，厥阴之寒气上攻也。吐利，手足逆冷者，寒气内盛也；烦躁欲死者，阳气内争也。食谷欲呕者，胃寒不受也。此以三者之证，共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散气为臣，人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐使，以安

9、其中也。” 许宏 金镜内台方议,名医方论,“干呕，吐涎沫，头痛，厥阴之寒气上攻也。,“食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主 之。得汤反剧者，属上焦也。” 伤寒论,“食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主,辨证要点：食后欲呕，巅顶头痛，干呕吐涎沫，畏寒肢冷，舌淡，苔白滑，脉弦细而迟。 巅顶头痛，可见夜半转剧，天明渐减，痛时欲吐之症。,辨证要点：,随证加减： 呕吐甚者加半夏、陈皮、砂仁。 头痛剧者加川芎。 虚寒重者加干姜、小茴。 使用注意： 胃热呕吐、阴虚呕吐以及肝阳上亢之头痛 均禁用。,随证加减：,温脾止痛、止泻，为治中重在温阳补气，并能燥湿。亦可治阳虚失血，小儿慢惊，病后唾涎沫，霍乱吐泻，胸痹等属中焦虚寒者

10、。,长于温肝暖胃，降逆止呕。用治阳明、厥阴、少阴三经虚寒证，尤适用于肝胃虚寒，浊上逆之厥阴头痛，干呕吐涎沫之证，亦治少阴肾寒，寒水侮土之吐泻证。,均有温中祛寒，益气补中之功。均可用于中焦虚寒而见腹痛，肢冷，下利，呕吐等。,理中丸,吴茱萸汤,温脾止痛、止泻，为治中重在温阳补气，并能燥湿。亦可治阳虚失血,第二节 回阳救逆剂,第二节 回阳救逆剂,阳衰,病位：心肾特征：四逆+神衰欲寐、脉微,温里回阳：附子、干姜,益气补益：人参、甘草,心肾阳虚治法,阳衰病位：心肾温里回阳：附子、干姜益气补益：人参、甘草心肾阳,四逆汤伤寒论(A类),四逆汤,证候分析,心肾阳衰厥证,阳衰失温四肢厥逆 恶寒倦卧,心阳衰微，神

11、失所养神衰欲寐肾虚及脾，火不生土下利清谷寒凝气滞升降失常 呕吐，腹中冷痛舌、脉舌淡苔白，脉微细,证候分析阳衰失温四肢厥逆 恶寒倦卧心阳衰微，神失所养,君附子,臣干姜,温中祛寒助阳通脉,佐甘草,益气补中，与姜附治虚寒甘缓姜、附之峻烈调和药性，使作用持久,温壮心肾之阳回阳破阴救逆,本经疏注“附子以走下，干姜以守中，有姜无附则难收斩将夺旗之功，有附无姜难取坚壁不动之效”,姜附相须则助阳散寒之力尤大，有“附子无姜不热”之说。,君附子 臣干姜温中祛寒助阳通脉佐甘草益气补中，,配伍特点：心脾肾兼顾以大辛大热速挽元阳温阳与补气结合而使先后天互生,辨证要点：四肢厥逆，神疲欲寐，面色苍白，脉微细。,配伍特点：辨

12、证要点：,“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。” 伤寒论,“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”,“四逆汤为四肢厥冷而设，仲景立此方治 伤寒少阴之病。若太阴之腹痛下利，完谷不化；厥阴之恶寒无汗，四肢厥冷者亦宜之。盖阴惨之气深于里，真阳几微欲脱，非此纯阳之品，不足以破阴气而发阳光；又恐姜、附之性燥烈，反伤上焦，故倍用甘草以缓之。立方之法，尽善尽美四逆者，必手冷过肘，足冷过膝，脉沉细无力，腹痛下利等象咸备，方可用只，否则不可轻投。 医方考,名医方论,“四逆汤为四肢厥冷而设，仲景立此方治 伤,衍化方：,四逆加人参汤（伤寒论） 组成：四逆汤加人参参附汤（正体类要） 组成：附子 人参 姜枣水煎服白通汤（

13、伤寒论） 组成：葱白 干姜 附子通脉四逆汤（伤寒论） 组成：甘草 附子 干姜,衍化方：四逆加人参汤（伤寒论）,回阳救急汤伤寒六书（C类）,回阳救急汤,真阳衰微寒中三阴,太阴受寒腹痛，吐泻，吐涎沫,少阴受寒脉微肢厥，神衰欲寐， 恶寒蜷卧,厥阴受寒身寒战栗，唇指青紫， 甚或无脉,病机,真阳衰微太阴受寒腹痛，吐泻，吐涎沫少阴受寒脉微肢厥，,组成,四逆汤（熟附子、干姜、甘草）回阳救逆,六君子汤（人参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮）益气补中，固守中州,麝香散寒活血开窍，通行经脉,肉桂温壮元阳，通利血脉,五味子收敛元气，和参益气生脉；和麝香宣通与补敛相合,组成四逆汤（熟附子、干姜、甘草）回阳救逆六君子汤（

14、人参、,辨证要点：四肢厥逆，神衰欲寐，下利腹痛，脉沉微或无力。,辨证要点：,第三节 温经散寒剂,第三节 温经散寒剂,寒邪直中,素体正虚,寒滞经脉 血脉不利,阳气不足,阴血亏虚,辛温散寒：桂枝,滋阴养血：当归、芍药熟地,温里助阳：肉桂、细辛,活血通脉：川芎、红花,寒邪直中素体正虚寒滞经脉 血脉不利阳气不足阴血亏虚辛温散寒,当归四逆汤伤寒论(A类),当归四逆汤,证候分析,寒邪直中,损伤阳气,阳气不足,阴血不足,阳虚失温,手足厥寒舌淡苔白,痛证,脉细欲绝或沉细,寒滞血脉血行不畅,无以盈脉,证候分析 寒邪直中损伤阳气阳气不足阴血不足阳虚失温手足厥寒,养血通脉温经散寒,当归 桂枝,臣,通草,通利血脉,温

15、经散寒以通脉,养血和营以助当归,甘草,养血和血以补虚,君,佐,大枣,益气健脾，养血调和诸药,细辛,白芍,温经散寒,养血通脉当归臣通草通利血脉温经散寒以通脉养血和营以助,配伍特点：阴阳并调，散寒为主；温中寓补，补中寓通。,证治要点：手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝。,“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。” 伤寒论,配伍特点：证治要点：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆,临证加减：,1、经脉受寒，血脉不利痹证 头痛：加川芎、玄胡 腰腿痛：加牛膝、杜仲、狗脊,临证加减：1、经脉受寒，血脉不利痹证,2、寒滞经脉，血脉不利，血行不畅肢冷、肌肤紫黯 冻疮：加丹参、川芎、鸡血藤 紫斑肢寒（雷诺氏病）： 重用白

16、芍，加丹参、川芎、附子,2、寒滞经脉，血脉不利，血行不畅,3、厥阴肝经寒证的主方 痛经：加桃仁、红花、川芎、泽兰、香附 疝痛：加台乌、小茴香 前阴冷痛：加台乌、川楝、淫羊藿,3、厥阴肝经寒证的主方,四逆散、四逆汤、当归四逆汤比较。,四逆散、四逆汤、当归四逆汤比较。,治邪热内传，阳气内郁不达四末所致之“四逆”证。其冷在肢端，不过肘膝，故以透解郁热，调和肝脾 治疗以输布阳气透达四肢。,相同点：以“四逆”为名，治四逆之证。,四逆散,治阳气衰微，阴寒内盛，四肢失以温养之 “四肢厥逆”证。其肢冷严重，冷过肘膝，并见一身虚寒征象。故急用大辛大热以回阳救逆，以速达回阳之效，使阳复厥除。,四逆汤,治血虚阳弱，

17、寒凝经脉之“手足厥寒”证。其寒不在脏，肢厥程度较四逆汤轻，并见面白舌淡，脉细等。故用温经散寒，养血通脉法，使阴血充，阳气振，经脉通，手足温，脉亦复。,当归四逆汤,治邪热内传，阳气内郁不达四末所致之“四逆”证。其冷在肢端，,黄芪桂枝五物汤金匮要略C类,黄芪桂枝五物汤金匮要略C类,风寒乘虚客于血脉血行不畅筋脉失养,卫外不固腠理疏松,动则汗出微恶风寒,肌肤麻痹不仁，虽状如风痹，但痹而不痛,血痹,病机：营卫气血不足，风寒之邪乘虚客于血脉，致血行不畅。,风寒乘虚卫外不固动则汗出肌肤麻痹不仁血痹病机：营卫气血不足，,君 黄芪补肺脾之气，固表实卫,桂枝发散风寒，温经通痹 白芍养血和营,生姜疏散风邪 大枣养血

18、益气 姜枣同用和营卫，调诸药,佐使,臣,君 黄芪补肺脾之气，固表实卫 桂枝发散风寒，,辨证要点：,肌肤或身体麻木不仁，微恶风寒舌淡，脉微涩而紧。,临证加减：,风邪偏重者加羌活、防风、独活血滞偏重者，可加当归尾、红花、姜黄,辨证要点：肌肤或身体麻木不仁，微恶风寒舌淡，脉微涩而紧。临证,“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣；以桂枝治卫升阳，佐以生姜；以芍药入营理血，共成绝美。五物而营卫兼理，且表营卫里胃肠亦兼理也。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理也。固不必多求他法也。” 金匮要略方论本义,名医方论,“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪,暖肝煎景岳全书（C类）,暖肝煎,睾丸冷痛小腹疼痛疝气疼痛畏寒喜暖舌淡苔白脉沉弦,肝肾不足,寒客肝脉,（阳气、阴血）,（失和）,寒凝气滞,病机分析,睾丸冷痛肝肾不足寒客肝脉（阳气、阴血）（失和）寒凝气滞病机分,生姜茯苓沉香乌药枸杞当归小茴肉桂,君 臣1 臣2 佐,温肾暖肝，祛寒止痛,养血补肝,补益肝肾,辛温散寒，行气止痛,以祛阴寒冷痛之标,淡渗健脾,温胃散寒，扶脾暖胃,暖肝散寒，理气止痛,生姜 君 臣1 臣2,运用,1.辨证要点：睾丸疝气或少腹疼痛，畏寒喜温，舌淡苔白，脉沉迟。2.随证加减：寒甚加吴茱萸、干姜、附子。痛甚加香附、青皮、橘核。,运用1.辨证要点：,