大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识课件.ppt

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1、大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识,大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识,大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识大脑半球大面积梗死监,定义,大脑半球大面积脑梗死（） 大脑中动脉供血区域=2/3的梗死，伴或不伴有大脑 前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。 年发病率为（10-20）/10万人。恶性大脑中动脉梗死（） 如果患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝。 病死率高达60.978%,2,定义大脑半球大面积脑梗死（）2,主要内容,1、判断及预判2、基础生命支持及监护3、部分颅骨切除减压治疗4、低温治疗5、系统并发症防治,3,主

2、要内容1、判断及预判3,一、判断及预判,1、临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语（优势半球）的缺血性卒中，应高度怀疑；发病早期神经功能缺失伴意思障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为（专家共识，A级推荐）。2、发病早期评分15分（非优势半球）或20分（优势半球），并伴有意识障碍，可作为临床预判指标（2级证据，B级推荐）。,4,一、判断及预判1、临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障,一、判断及预判,3、发病6h内神经影像学检查显示梗死体积大于大脑中动脉区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉和（或）大脑后动脉供血区域受累，可作为影像预判指标（1级证据，B级推荐）

3、。4、发病6h内823（2级证据，B级推荐）或14h内1453（4级证据，C级推荐），可作为影像预判指标。,5,一、判断及预判3、发病6h内神经影像学检查显示梗死体积大于大,二、基础生命支持及监护,体温发病24h内体温升高的发生率为4.224.9%，并及30d病死率相关。1、虽然针对患者发热的研究缺如，但可参考缺血性卒中相关文献证据加强体温管控，管控目标为核心体温低于37.5（专家共识，A级推荐）。2、管控方法包括药物降温（如对乙酰氨基酚）和（或）物理降温（冰毯、冰袋、血管内温度控制等）（专家共识，A级推荐）。,6,二、基础生命支持及监护体温6,二、基础生命支持及监护,血压1、对患者需行血压管

4、控，管控目标应顾忌颅脑外科手术，部分颅骨切除减压术前，管控目标=180/100；术后8h内管控目标为140-160（专家共识，A级推荐）。2、降血压药物可选择静脉输注受体阻滞剂（拉贝洛尔）或者乌拉地尔，必要时选择血管扩张剂（如硝普钠、尼卡地平）（专家共识，A级推荐）。,7,二、基础生命支持及监护血压7,二、基础生命支持及监护,血压3、用药期间，常规常用袖带血压测量法监测血压，血压不稳定时，至少每15分钟测量一次，警惕低血压的发生（专家共识，A级推荐）。4、一旦出现低血儿茶酚胺类药物提升血压（专家共识，A级推荐）。,8,二、基础生命支持及监护血压8,二、基础生命支持及监护,血氧1、对患者需要血氧

5、管控，管控目标为血氧饱和度=942=75，236-44。当颅内压增高时，可将管控目标调整至2100235-40（专家共识，A级推荐）。2、评分48，或气道功能不全可作为患者气管插管和（或）机械通气指征（专家共识，A级推荐）。,9,二、基础生命支持及监护血氧9,二、基础生命支持及监护,血氧3、血氧监测方法包括无创持续脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳监测，或间断动脉血气分析监测（专家共识，A级推荐）。,10,二、基础生命支持及监护血氧10,二、基础生命支持及监护,血钠1、对患者需要血钠管控，管控目标为135-145，当颅内压增高时，可将管控目标调整至145-155（专家共识，A级推荐）。2、纠正低钠

6、血症方法包括限制管饲或静脉水的摄入和促进水排出（针对稀释性低钠血症），增加管饲钠摄入量或静脉泵注高浓度氯化钠溶液（针对中、重度低钠血症患者），并根据血钠浓度调整泵入速度（专家共识，A级推荐）。,11,二、基础生命支持及监护血钠11,二、基础生命支持及监护,血钠3、纠正高钠血症的方法包括限制管饲或静脉钠的摄入，增加管饲水泵注或静脉等渗溶液泵注（针对中、重度高钠血症患者）（专家共识，A级推荐）。4、在纠正异常血钠过程中，避免血钠波动过大（每日8-10）,以防止渗透性脑病发生；监测血钠的方法包括静脉血清钠测定法或动脉抗凝全血钠（血气分析）测定法，每1-6小时一次（专家共识，A级推荐）。,12,二、基

7、础生命支持及监护血钠12,二、基础生命支持及监护,血糖1、对患者需行血糖管控，管控目标为7.8-10，（1-2级证据，B级推荐）。2、降血糖方法可选择短效胰岛素持续泵注（专家共识，A级推荐）；但在治疗过程中需要关注血糖波动，将血糖变异率（血糖标准差/平均血糖）控制在15%以下，并避免低血糖的发生（3级证据，B级推荐）。3、监测血糖的方法可采用静脉血清血糖测定法，如果采用末梢血糖快速测定则需注意测量误差（专家共识，A级推荐）。,13,二、基础生命支持及监护血糖13,二、基础生命支持及监护,营养 中国：营养不足发生率4.2% 欧洲：急性卒中伴有吞咽困难患者营养不足发生率为9.3%，且营养不足患者病

8、死率增加，同时营养不足引起的其他并发症发生率更高。1、患者急性期多伴有意识障碍或吞咽困难，故需实施营养指标管控（专家共识，A级推荐）。2、管控目标和规范可参考神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识2011版和神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识（专家共识，A级推荐）。,14,二、基础生命支持及监护营养14,二、基础生命支持及监护,颅内压及脑灌注压1、对患者须行颅内压管控（专家共识，A级推荐）。2、降颅压药物首选甘露醇，当甘露醇无效时，可试用高浓度氯化钠溶液，同时密切监测血钠和血浆渗透压变化（3级证据，B级推荐）。3、临床征象（瞳孔、意识、肢体自主运动）仍可作为脑疝早期的临床监测指标，不应

9、完全被有创颅内压监测替代；有创颅内压作为患者颅内压增高的监测指标尚需进一步研究确认（专家共识，A级推荐）。,15,二、基础生命支持及监护颅内压及脑灌注压15,三、部分颅骨切除减压治疗,推荐意见：1、年龄18-80岁的患者，在发病48h内应尽早实施部分颅骨切除减压治疗（1-2级证据，B级推荐）。 手术指征包括：伴有意识障碍、评分15分、梗死范围=大脑中动脉供血区2/3，伴或不伴有同侧大脑前动脉/大脑后动脉受累。 手术排除指标包括：病前2分、双侧大脑半球/幕下梗死、出血转化或占位效应、瞳孔散大固定、凝血功能异常或者患有凝血疾病（专家共识，A级推荐）。2、即便采取手术治疗，也有可能遗留严重残疾，或者

10、或家属须知情同意（专家共识，A级推荐）。,16,三、部分颅骨切除减压治疗推荐意见：16,四、低温治疗,推荐意见：1、发病48h内低温治疗可能改善患者神经功能预后，但还需多中心、大样本临床研究证实（专家共识，A级推荐）。2、低温治疗的诱导低温阶段最好在数小时内，低温目标 33-34，维持目标温度的最大温度偏差=0.3，复温持续时间至少24-48h。（专家共识，A级推荐）。,17,四、低温治疗推荐意见：17,五、系统并发症防治,肺炎患者肺炎发生率为15.8%78.0% ，其将导致不良预后。预防肺炎的关键在于有效干预危险因素，如半卧位、清除口咽部定植细菌、持续声门下吸引、尽早管饲喂养(持续泵注营养液

11、)、避免长期过度应用药物镇静剂、质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等。推荐意见：肺炎是最常见并发症，一旦导致呼吸功能障碍，直接影响预后，故须积极防治，具体措施可参考神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识(专家共识，A级推荐)。,18,五、系统并发症防治肺炎18,五、系统并发症防治,下肢深静脉栓塞（）急性卒中卧床患者下肢深静脉血栓发生率为11.4%，肺栓塞发生率为0.7%，而部分颅骨切除术后发生率为35%，肺栓塞为13%。推荐意见：1. 部分颅骨切除减压治疗患者的发生率和肺栓塞发生率明显高于其他卒中患者，故须积极防治(专家共识，A级推荐),19,五、系统并发症防治下肢深静脉栓塞（）19,五、系统并发症防治

12、,下肢深静脉栓塞（）推荐意见：2.监测指标包括：观察下肢疼痛、皮温/皮色、皮下组织水肿和静脉性溃疡，测量腿围，检测二聚体等凝血功能，以及下肢静脉超声检查等(专家共识，A级推荐)。3.预防可选择低分子肝素/类肝素(1级证据，A级推荐)，或下肢间歇气压加压(2级证据，B级推荐)。,20,五、系统并发症防治下肢深静脉栓塞（）20,五、系统并发症防治,下肢深静脉栓塞（）推荐意见：2.监测指标包括：观察下肢疼痛、皮温/皮色、皮下组织水肿和静脉性溃疡，测量腿围，检测二聚体等凝血功能，以及下肢静脉超声检查等(专家共识，A级推荐)。3.预防可选择低分子肝素/类肝素(1级证据，A级推荐)，或下肢间歇气压加压(2

13、级证据，B级推荐)。,21,五、系统并发症防治下肢深静脉栓塞（）21,五、系统并发症防治,下肢深静脉栓塞（）推荐意见：4.治疗可选择抗凝治疗(低分子肝素、维生素K拮抗剂、凝血酶直接抑制剂、a因子抑制剂)，或溶栓(尿激酶或)联合抗凝治疗(1级证据，B级推荐)。但部分颅骨切除减压治疗患者的用药需要慎重。介入或手术治疗，可选取机械性血栓清除、球囊血管成形、支架置入、髂静脉阻塞、下腔静脉滤器置入等(专家共识，A级推荐)。5. 及治疗虽然并无冲突，但对脑出血转化、胃肠道出血、部分颅骨切除减压治疗患者的抗凝或溶栓治疗仍需慎重(专家共识，A级推荐)。,22,五、系统并发症防治下肢深静脉栓塞（）22,五、系统

14、并发症防治,应激相关性粘膜病变（）伴胃肠道出血推荐意见：1. 患者可并发伴胃肠出血，须行合理防治(专家共识，A级推荐)。2. 伴胃肠出血的监测项目包括：定期抽吸胃残留液并送胃内容物潜血检查，定期观察粪便性状并送粪便潜血检查；一旦诊断明确，常规监测出血量、心率、血压、肠鸣音、血色素等(专家共识，A级推荐)。,23,五、系统并发症防治应激相关性粘膜病变（）伴胃肠道出血23,五、系统并发症防治,应激相关性粘膜病变（）伴胃肠道出血推荐意见：3.预防伴胃肠出血可选择硫糖铝，存在高风险因素(机械通气48 h，1.5或2倍对照，1年内胃肠道溃疡或出血等)时，可选择质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂(1级证据，A级

15、推荐)。4.治疗伴胃肠出血可选择质子泵抑制剂(1级证据，A级推荐)；出血量大于血容量20%、血色素90 ，红细胞比容25%时，应予成分输血；必要时配合内窥镜检查和治疗(专家共识，A级推荐)。,24,五、系统并发症防治应激相关性粘膜病变（）伴胃肠道出血24,五、系统并发症防治,应激相关性粘膜病变（）伴胃肠道出血推荐意见：5.防治伴胃肠出血的抑酸治疗可能增加上消化道细菌定植风险和肺炎风险，故需缩短抑酸疗程(35 d)，合理掌握抑酸药物剂量(专家共识，A级推荐)。,25,五、系统并发症防治应激相关性粘膜病变（）伴胃肠道出血25,六、预后评估,大多数重症卒中临床研究的预后评估项目分为：主要终点指标：即病死率、生存率、生存曲线、并发症、和评分等。次要终点指标，即停留时间、住院时间和住院费用等。随访评估时间为住院期间，病后30 d、3个月、6个月、12个月。,26,六、预后评估大多数重症卒中临床研究的预后评估项目分为：26,THANKS,27,THANKS27,谢谢大家！,结 语,谢谢大家！ 结 语,