格林巴利综合征诊治课件.pptx

《格林巴利综合征诊治课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《格林巴利综合征诊治课件.pptx（74页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、格林巴利综合征（Guillian-Barr Syndrome, GBS),2010-4-6,1,jin guo xing,格林巴利综合征（Guillian-Barr Syndr,格林-巴利综合征(GBS),急性感染性多发性神经根神经炎主要临床特征：进行性对称性弛缓性瘫痪发病率：1.6/10万人口当前我国和多数国家最常见的急性周围神经病病程自限，严重者死于呼吸肌麻痹,2010-4-6,2,jin guo xing,格林-巴利综合征(GBS)急性感染性多发性神经根神经炎201,病因与发病机理,多因素诱发的周围神经的自身免疫性病变 （1）病变神经淋巴细胞浸润，淋巴细胞可致大鼠神经病变 （2）患儿血清

2、中有抗髓鞘抗体，该抗体可致大鼠神经病变 （3）用周围神经抗原成分免疫动物，致与GBS相似 的动物模型（Experimental allergic neuritis, EAN) （4）病变神经损害成对称性,2010-4-6,3,jin guo xing,病因与发病机理多因素诱发的周围神经的自身免疫性病变2010-,病因与发病机理,诱发因素(感染、疫苗接种、免疫遗传） （1）感染：2/3患儿病前6周内有明确感染史 空肠弯曲菌(Campylobacter jejuni, CJ)： 最主要前期感染病原体 通过分子模拟现象致周围神经免疫性损伤 患儿（42-76%）血清中该菌特异性抗体滴度增高 患儿血清中

3、抗周围神经特异性自身抗体（抗GM1 或GD1a等抗神经节苷脂抗体）滴度增高 患儿（42-76%）血清中该菌特异性抗体滴度增高 患儿血清中抗周围神经特异性自身抗体（抗GM1 或GD1a等抗神经节苷脂抗体）滴度增高,2010-4-6,4,jin guo xing,病因与发病机理诱发因素(感染、疫苗接种、免疫遗传）2010-,病因与发病机理,分子模拟性免疫损伤 CJ菌体脂多糖的糖络合物（与神经纤维中的神经节苷脂GM1、GD1a等存在类似分子结构) 发生交叉免疫反应（抗GM1或GD1a等抗神经节苷脂抗体） 抗GM1或GD1a等抗神经节苷脂抗体+ GM1或GD1a 周围神经损伤,2010-4-6,5,j

4、in guo xing,病因与发病机理分子模拟性免疫损伤2010-4-65jin g,病因与发病机理,（1）感染 巨细胞病毒：第二位 患儿有抗该病毒抗体、抗周围神经GM2抗体增高 某些抗原结构相互模拟 其他：EB病毒、AIDS等（2）疫苗接种：仅少数。狂犬疫苗（1/1000）（3）免疫遗传：不同HLA类型可能有重要作用？,2010-4-6,6,jin guo xing,病因与发病机理（1）感染2010-4-66jin guo x,病理改变与分型,周围神经的组成： 神经原纤维神经束周围神经神经原纤维：髓鞘+轴索（轴突）,2010-4-6,7,jin guo xing,病理改变与分型周围神经的组成

5、：2010-4-67jin gu,病理分型,病变部位：神经根、周围神经近、远端病理改变：水肿、神经内膜淋巴细胞及巨嗜细 胞浸润、节段性脱髓鞘、轴突瓦勒样变性,2010-4-6,8,jin guo xing,病理分型病变部位：神经根、周围神经近、远端2010-4-68,病理分型,髓鞘脱失：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎（AIDP) -累及运动及感觉神经轴索变性Miller-Fisher综合征（MFS),急性运动轴索性神经病(AMAN)累及运动神经,急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN)-累及运动及感觉神经,2010-4-6,9,jin guo xing,病理分型髓鞘脱失：急性炎症性脱髓鞘性多发性

6、神经炎（AID,临床表现,起病（1）急性或亚急性（2）病前1-6周有非特异性感染（3）各年龄均可发病，3-6岁最多，夏秋季较多（4）农村多于城市(农村88.2%),2010-4-6,10,jin guo xing,临床表现起病2010-4-610jin guo xing,临床表现,肢体运动障碍 （1）从下至上（少数呈下行性） （2）从远端到近端 （3）进行性：从不完全麻痹到完全麻痹（肌力检查分级） （3）对称性：两侧基本对称 （4）弛缓性：肌张力降低、腱反射降低或消失 （5）绝大多数进展不超过4周,2010-4-6,11,jin guo xing,临床表现肢体运动障碍2010-4-611jin

7、 guo xi,临床表现,颅神经瘫痪 （1）对称或不对称的颅神经麻痹 （2）以后组颅神经（IX、X、XII）麻痹多见（约50%） 语音低、进食呛咳、吞咽困难 （3）面神经常受累（20%） 周围性面瘫,2010-4-6,12,jin guo xing,临床表现颅神经瘫痪2010-4-612jin guo xin,临床表现,呼吸肌麻痹： （1）发生率约20% （2）可出现周围性呼吸困难（吸气及呼气性） 呼吸浅表、咳嗽无力、声音微弱 （3）肋间肌或/和膈肌麻痹 肋间肌麻痹：胸式呼吸消失 膈肌麻痹：腹式呼吸消失（矛盾运动）,2010-4-6,13,jin guo xing,临床表现呼吸肌麻痹：2010

8、-4-613jin guo xi,临床表现,感觉障碍（1）早期、短暂（一过性）、程度较轻（2）主要表现：神经根痛、皮肤感觉过敏（肢体远端感 觉异常-手套、袜套样感觉障碍）（3）可出现颈强直、kerning征阳性（恐惧牵拉神经根 加重根痛）,2010-4-6,14,jin guo xing,临床表现感觉障碍2010-4-614jin guo xing,临床表现,植物神经功能障碍（1）早期、一过性、大多轻微（2）主要表现：多汗、面潮红、心律紊乱（心动过速、 过缓、心律不齐）、血压轻度增高、括约肌功能障 碍（发生率20%，不超过12-24小时的尿潴留）,2010-4-6,15,jin guo xin

9、g,临床表现植物神经功能障碍2010-4-615jin guo,实验室检查,脑脊液：“蛋白-细胞分离”（1）蛋白含量增高，细胞数计数和其它均正常（2）见于80-90%的病例（3）1-2周出现，2-3周达高峰（2倍以上）,2010-4-6,16,jin guo xing,实验室检查2010-4-616jin gu,实验室检查,神经电生理检查（1）髓鞘脱失（AIDP):运动和感觉神经传导速度延长、 电位波幅减低不明显（2）轴索变性为主（AMAN)：运动神经电位波幅显著降 低、传导速度基本正常（3）轴索变性为主（AMSAN)：运动和感觉神经电位波幅 显著降低、传导速度基本正常,2010-4-6,17

10、,jin guo xing,实验室检查神经电生理检查2010-4-617jin guo,诊断与鉴别诊断,诊断依据（1）进行性、对称性、弛缓性瘫痪，进展不超过4周，感觉障碍轻（2）脑脊液蛋白细胞分离现象（3）神经电生理检查：神经传导速度延长，波幅降低,2010-4-6,18,jin guo xing,诊断与鉴别诊断诊断依据2010-4-618jin guo x,鉴别诊断,急性脊髓灰质炎/急性脊髓灰质炎样综合征（1）脊髓前角运动神经元病变（2）瘫痪呈非对称性、非进行性（3）无感觉障碍（4）脑脊液中蛋白细胞均增加（5）病毒分离、血清学检查,2010-4-6,19,jin guo xing,鉴别诊断急

11、性脊髓灰质炎/急性脊髓灰质炎样综合征2010-4-,鉴别诊断,急性脊髓炎（1）上运动神经元性瘫痪，初期为脊髓休克（2）典型的括约肌障碍（二便障碍:尿潴留；大、小便失禁、便秘）（3）传导束型感觉障碍（存在感觉平面）（4）脑脊液中蛋白细胞均增高,2010-4-6,20,jin guo xing,鉴别诊断急性脊髓炎2010-4-620jin guo xin,GBS的诊断,2010-4-6,21,jin guo xing,GBS的诊断2010-4-621jin guo xing,临床表现,儿童和青少年，夏初。66有CJ(空肠弯曲菌)抗体，42有GM1(抗神经节苷脂抗体)抗体，其他神经节苷脂抗体为172

12、6。病理：AMAN(急性运动轴索性神经病)：IgG和补体在轴索周围沉积，巨噬细胞侵入轴索周围间隙 轴索变性。AMSAN(急性运动感觉轴索性神经病)：感觉轴索比运动轴索损害重。 轴索变性AIDP(急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎)：IgG和补体在髓鞘外沉积，巨噬细胞也在髓鞘外，“撕开”髓鞘。脱髓鞘EMG不能预测病理。,2010-4-6,22,jin guo xing,临床表现儿童和青少年，夏初。2010-4-622jin gu,必须诊断标准,亚急性发病的软瘫。双侧受累，有较强的对称性。腱反射减低，通常完全消失。通过病史和辅助检查除外急性软瘫的其他疾病急性脊髓炎急性皮肌炎重症肌无力危象周期性麻痹、肉

13、毒中毒、脊髓灰质炎、卟啉病、白喉和药物毒物中毒所致的神经病,2010-4-6,23,jin guo xing,必须诊断标准亚急性发病的软瘫。2010-4-623jin g,其他支持特点,脑脊液中蛋白增高，而细胞数正常或轻度增高。电生理改变显示多发性神经病。（敏感性入院时为85，高峰时为93，在没有扶持就不能行走的患者特异性为100。至少要检查2条神经，且下列参数中至少有3项异常者才能肯定为多发性神经病。）,2010-4-6,24,jin guo xing,其他支持特点脑脊液中蛋白增高，而细胞数正常或轻度增高。201,运动感觉型GBS,感觉障碍存在。（早期难以确定感觉障碍，尤其是感觉障碍的严重程

14、度变异很大。感觉异常并非诊断要点，纯运动型亦可在病程中出现感觉异常。可作为诊断要点的包括感觉性共济失调。与纯运动型相比，无力的分布为肢体远端和近端同等或近端比远端重。大多数患者颅神经受累，包括支配眼外肌的神经。腱反射通常丧失。植物神经功能障碍比纯运动型常见。CMV感染发生较多（20）左右；一些CMV感染的患者GM2抗体阳性（20左右）。）运动感觉型GBS的诊断标准：必须标准该条存在可诊断运动-感觉型GBS。,2010-4-6,25,jin guo xing,运动感觉型GBS感觉障碍存在。（早期难以确定感觉障碍，尤其,纯运动型GBS,在入院和随访中没有发现感觉障碍。（感觉异常可存在。与运动感觉性

15、GBS相比，大多数患者从肢体远端和颅神经开始出现症状，呼吸肌受累较少。腱反射丧失相对较晚。植物神经功能障碍较少。高峰较运动感觉性GBS早。空肠弯曲菌（CJ）感染较常见（大约65），一些CJ感染后的患者存在GM1抗体（大约40）。）纯运动型GBS的诊断标准：必须标准该条存在可诊断纯运动型GBS。,2010-4-6,26,jin guo xing,纯运动型GBS在入院和随访中没有发现感觉障碍。（感觉异常可存,Miller Fisher综合征,眼外肌麻痹为首发症状。（半数患者有面肌麻痹和真性球麻痹。半数患者可累及躯干和肢体。电生理检查并非总是能够发现肢体上的改变。）共济失调。（亦可以共济失调首发。可

16、伴有或不伴感觉障碍。半数患者有感觉异常的主诉。）针对神经节苷脂GQ1b的IgG型抗体。（85的患者阳性。）MFS的诊断标准：必须标准+1+2或3存在即可确诊。必须标准1存在为可能的MFS。（无轻瘫而只有共济失调时，即使GQ1b抗体存在，也不符合GBS的基本标准。）,2010-4-6,27,jin guo xing,Miller Fisher综合征眼外肌麻痹为首发症状。（半数,GBS的球麻痹变异型,无力从面肌、咽喉肌肉和舌肌开始。（半数患者伴有眼外肌麻痹和无力向肢体扩展。另一术语为咽颈臂丛变异型（pharyngocervico brachial variant）。但是这一术语没有包括面肌麻痹，近

17、来的研究发现面肌不可避免地均受累。）球麻痹变异型的诊断标准：必须标准该条存在可诊断球麻痹变异型。,2010-4-6,28,jin guo xing,GBS的球麻痹变异型无力从面肌、咽喉肌肉和舌肌开始。（半数患,颅神经变异型,以颅神经，尤其是后组颅神经为首发，颅神经损害较突出。西方国家占2%，日本占2.5%。我们有3例的观察，占3/41。容易发展成全身受累，呼吸肌和眼外肌均可受累。上肢肌力较下肢差，腱反射也以上肢差，下肢较上肢恢复快。上肢腱反射丧失与呼吸肌麻痹关系密切，这与其他首发症状者相似。,2010-4-6,29,jin guo xing,颅神经变异型以颅神经，尤其是后组颅神经为首发，颅神经

18、损害较突,脱髓鞘,GBS的脱髓鞘电生理诊断标准：2条或以上神经至少应该出现下列一项异常：LLN正常低限；ULN正常高限远端运动潜伏期150ULN。运动NCV150ULN。异常的CMAP波幅衰减ULN。异常的远端一过性离散：远端CMAP时程150ULN。异常的一过性离散：远端CMAP时程/近端CMAP时程的比值150ULN。病理：活检或尸检可见脱髓鞘反应。,2010-4-6,30,jin guo xing,脱髓鞘GBS的脱髓鞘电生理诊断标准：2条或以上神经至少应该出,轴索变性,轴索变性的电生理标准：远端刺激时CMAP减低。检查至少3条神经时没有任何传导异常的证据；唯一的例外是在常见的嵌压性神经病

19、部位的传导速度减慢。检查至少3条神经时没有任何符合脱髓鞘标准中6项基本点的情况。轴索变性的病理标准：尸检在神经根、神经和神经末梢的所有节段均可见轴索变性，而无脱髓鞘反应。（但是活检所见的轴索变性不能区分是原发性还是继发性轴索变性，因此不能用来区分轴索型和脱髓鞘型。）,2010-4-6,31,jin guo xing,轴索变性轴索变性的电生理标准：2010-4-631jin g,脱髓鞘和轴索变性的诊断标准,脱髓鞘性GBS的诊断标准：必须标准电生理或病理标准存在可诊断脱髓鞘性GBS。（亦可见轴索变性的电生理或病理表现。）原发性轴索性GBS的诊断标准：必须标准病理标准或必须标准而没有脱髓鞘的电生理和

20、病理改变可诊断原发性轴索性GBS。必须标准轴索电生理标准中1和2时可诊断可能的原发性轴索性GBS，必须标准轴索电生理标准中3时可诊断极可能的原发性轴索性GBS。,2010-4-6,32,jin guo xing,脱髓鞘和轴索变性的诊断标准脱髓鞘性GBS的诊断标准：必须标准,GBS的发病机制,体液免疫反应为主的损害。针对髓鞘和轴索上的多糖结构。辅助性T细胞参与，与感染因子中的蛋白载体有关。通过超抗原机制可直接激活B细胞。IgG和IgM型抗体可能均具有损害作用。抗体介导的细胞毒性作用（ADCC）。激活补体。干扰钠离子通道，阻滞（PE可改善）和开放（轴索损害）。,2010-4-6,33,jin gu

21、o xing,GBS的发病机制体液免疫反应为主的损害。针对髓鞘和轴索上的多,临床分型,临床表现 临床病理特征 纯运动受损 AIDP AMAN 严重感觉受损 AIDP AMSAN 颅神经 MFS 后组颅神经型 植物神经神经节 泛植物神经功能不全,2010-4-6,34,jin guo xing,临床分型 临床表现,GBS治疗中所用的评价量表(Hughes),分值 定义0 没有症状和体征1 有轻微症状或体征，能够跑2 没有帮助的情况下在平地可行走5米但不能跑3 能够在帮助下于平地行走5米4 卧床或需要坐轮椅5 需要辅助呼吸6 死亡,2010-4-6,35,jin guo xing,GBS治疗中所用

22、的评价量表(Hughes)分值 定义2,GBS的治疗,2010-4-6,36,jin guo xing,GBS的治疗2010-4-636jin guo xing,一般治疗,2010-4-6,37,jin guo xing,一般治疗2010-4-637jin guo xing,治疗,加强护理与一般治疗（1）营养、水电解质平衡（2）定时拍背吸痰，保持气道通畅（3）勤翻身、防治褥疮（3）观察呼吸、吞咽情况，防止意外（4）维持肢体功能位（5）注意防治交叉感染,2010-4-6,38,jin guo xing,治疗加强护理与一般治疗2010-4-638jin guo x,治疗,呼吸肌麻痹：死亡的主要原因

23、 可能出现呼吸衰竭的指征 呼吸频率增加矛盾呼吸咳嗽无力进食呛咳吞咽困难口腔分泌物潴留,2010-4-6,39,jin guo xing,治疗呼吸肌麻痹：死亡的主要原因2010-4-639jin g,治疗,呼吸肌麻痹的处理：死亡的主要原因 气管插管（切开）、人工机械呼吸指征（1）咳嗽无力、呼吸道分泌物多而吞咽困难，用氧下持 续青紫（2）血气分析： PaCO250mmHg(6.65Kpa) PaO2 50mmHg(6.65Kpa),2010-4-6,40,jin guo xing,治疗呼吸肌麻痹的处理：死亡的主要原因2010-4-640ji,治疗,血浆置换（1）清除病人血中的抗髓鞘毒性抗体、 致病

24、的炎性因子、抗原抗体复合物（2）每次置换40-50ml/Kg,5-8次（3）要求高、难度大、有创性,2010-4-6,41,jin guo xing,治疗血浆置换2010-4-641jin guo xing,治疗,静脉注射丙种球蛋白（1）免疫调节作用，使抑制性T细胞的免疫调节 功能增强，Th1/Th2比例趋于平衡（2）每天400mg/Kg，连续5天（3）用于病情进展期，尤其有颅神经和呼吸肌麻痹者（4）有效者用药后24-48小时内，麻痹不再进展,2010-4-6,42,jin guo xing,治疗静脉注射丙种球蛋白2010-4-642jin guo x,治疗,恢复期康复训练 目的：改善患肢肌力

25、、预防肌肉畏缩和关 节孪缩、促进肢体功能恢复 方法：理疗、针灸、按摩,2010-4-6,43,jin guo xing,治疗恢复期康复训练2010-4-643jin guo xin,预后,85%病例于病程3周开始恢复，少数数周或数月后65%最终完全恢复，10-15%致残（足下垂），死亡率5%死亡原因：呼吸肌麻痹,2010-4-6,44,jin guo xing,预后85%病例于病程3周开始恢复，少数数周或数月后2010-,呼吸道的管理：呼吸衰竭的危险因素,美国Mayo医院20年间共60例需要辅助呼吸和54例无需辅助呼吸的GBS患者对照研究延髓麻痹是需要辅助呼吸的独立危险因素双侧面神经麻痹植物神

26、经功能紊乱病情迅速进展上肢瘫痪在需要辅助呼吸者的比例也较高，但是没有达到统计学意义。而患者的年龄、胃肠道感染病史和慢性阻塞性肺病病史与需要辅助呼吸无关。,2010-4-6,45,jin guo xing,呼吸道的管理：呼吸衰竭的危险因素美国Mayo医院20年间共6,呼吸道的管理：临床观察呼吸衰竭,心率加快，气短。反常呼吸运动：膈肌。咳嗽无力：肋间肌。胸锁乳突肌用力。球麻痹：咳嗽无力，唾液潴留。,2010-4-6,46,jin guo xing,呼吸道的管理：临床观察呼吸衰竭心率加快，气短。2010-4-,呼吸道的管理：呼吸衰竭的识别,肺活量（VC）最大吸气压力（PImax）和最大呼气压力（PE

27、max）血气分析：GBS患者的PaO2改变常发生较晚，而且患者多因吸氧而使PaO2趋于正常，PaO2并非反映呼吸衰竭的敏感指标。呼吸肌力量和VC明显减低后才出现PaCO2的增高，PaCO2也不能及时反映呼吸功能的下降。呼吸频率：变异很大，在呼吸衰竭前的几个小时才加快，需要和无需辅助呼吸的患者之间差异无显著性。且与多种因素（心血管功能、感染和焦虑等）有关。,2010-4-6,47,jin guo xing,呼吸道的管理：呼吸衰竭的识别肺活量（VC）2010-4-64,呼吸道的管理：呼吸衰竭的识别,观察呼吸肌的力量：最方便的床旁方法是肺活量。如果患者的肺活量低于20ml/kg就应该进行监护，每34

28、小时检查患者的呼吸和血气分析。但是由于软腭无力气体可能从鼻腔漏出或者因为面部麻痹从面罩漏出，因此这时肺活量并不能准确反映缺氧状况。考虑气管插管的时机：如果患者出现疲乏、呼吸过速和心动过速或者异常呼吸运动（呼气时腹部外突），就应该气管插管。这些现象通常在肺活量低于1L时出现。最好依靠临床估计而不是血氧饱和度或动脉氧分压的下降，因为这些是呼吸储备不足的比较晚的指征。另一指征：严重的球麻痹，患者吞咽唾液困难。最好观察有无患者口中唾液贮积和吞咽后呛咳。,2010-4-6,48,jin guo xing,呼吸道的管理：呼吸衰竭的识别观察呼吸肌的力量：最方便的床旁方,定量的指导原则,需要密切观察准备气管插

29、管的指征可以概括为“20/30/40原则”，即VC(肺活量）低于20 mL/kg，PImax(最大吸气压力)低于-30 cmH2O和PEmax(最大呼气压力)低于40 cmH2O。必须气管插管的临界值是VC低于15 mL/kg和PImax低于-25cmH2O。严重的植物神经功能紊乱也是GBS患者死亡以及预后不良的危险因素，也需要监护。,2010-4-6,49,jin guo xing,定量的指导原则需要密切观察准备气管插管的指征可以概括为“20,定量的指导原则,2010-4-6,50,jin guo xing,定量的指导原则2010-4-650jin guo xing,呼吸衰竭在夜间多见,80

30、需要辅助呼吸的GBS患者在晚6时到晨8时之间气管插管。可能的原因包括卧位时腹腔内容物会增加膈肌的负荷。在快速眼球运动睡眠期，在发现健康人肋弓外突对呼吸的作用减弱，而膈肌是呼吸的主要承担者。睡眠时中枢性呼吸驱动减弱。这三个因素可使VC减少50。快速眼球运动睡眠期的浅快不规则呼吸进一步增加死腔。睡眠可使咳嗽反射下降减少分泌物的排出阻塞气道。因此夜间应加强对临床征象的观察。,2010-4-6,51,jin guo xing,呼吸衰竭在夜间多见80需要辅助呼吸的GBS患者在晚6时到晨,呼吸道的管理：气管切开,气管切开的指征：如果患者需要辅助呼吸长达10-14天以上。护理：很重要，保持切开部位的清洁，可

31、在气管内滴入生理盐水和碳酸氢钠，以利于痰液稀释。使用的呼吸机的湿化功能是保证辅助呼吸成功的关键。呼吸肌功能的恢复的指征：可参考呼吸运动以及由邻近神经根支配的肌肉，如颈部肌肉和斜方肌的肌 力，通常它们肌力的恢复与呼吸肌的恢复平行。,2010-4-6,52,jin guo xing,呼吸道的管理：气管切开气管切开的指征：如果患者需要辅助呼吸长,呼吸道的管理：呼吸机辅助呼吸,呼吸机：SIMV方式，PEEP在5-10mmH2O，注意对血压的影响，尤其是容量不足时。有呼吸恢复的迹象时，逐渐减少呼吸机提供的呼吸频率，6次/分以下时可考 虑脱机试验。可气管内滴入抗生素治疗感染。终止辅助呼吸的条件：需要逐步进

32、行。首先堵管，观察患者是否有自主呼吸，并逐渐训练患者的自主呼吸使脱机时间逐渐延长，仔细观察患者是否有心率加快和紫绀。患者能够自主呼吸而没有上述现象比较长时间后，可堵管几天，没有明显不适可脱机。,2010-4-6,53,jin guo xing,呼吸道的管理：呼吸机辅助呼吸呼吸机：SIMV方式，PEEP在,抗感染,抗感染的意义：不仅防止感染造成的发热、心肺功能的影响和败血症等并发症，还能够减少致病性抗体的产生和致病性细胞因子的产生，促进早日恢复。抗感染的内容：消化道感染：清除CJ，去除致病性抗体的来源。可用大环内酯类抗生素。呼吸道和泌尿道。其他。,2010-4-6,54,jin guo xing

33、,抗感染抗感染的意义：不仅防止感染造成的发热、心肺功能的影响和,植物神经系统：心血管,所有患者从诊断之日起均应该给予持续心电监护直到恢复期开始。窦性心动过速：很常见，通常不需要治疗。心动过缓：一些可能与吸痰有关，应该用阿托品治疗，并且可以用吸引前给氧预防。严重的心脏传导阻滞和窦性停搏：少见，但需要立即植入临时起搏器。高血压：可能与失神经支配后受体上调有关，可用小剂量受体阻断剂治疗。静脉注射血管扩张剂（钙离子拮抗剂）相对禁忌，因为可导致血压下降。低血压：可以用胶体液或者头位向下。,2010-4-6,55,jin guo xing,植物神经系统：心血管所有患者从诊断之日起均应该给予持续心电监,植物

34、神经系统：其他,胃肠道出血和梗阻：常见，尤其在使用激素时，可对症治疗。低钠血症：部分（10）出现由抗利尿激素异位分泌所致，因此需要保证电解质平衡和足够的入量。尿潴留：并不常见，但是患者插入导尿管有利于护理。进食障碍：应该尽早给予鼻饲高营养高维生素饮食，因为患者处于高代谢状态，肌容积损失很快。褥疮和挛缩：经常翻身并保持褥单平整以及被动活动。静脉血栓：皮下应用低分子肝素（每天给予5000U两次）和弹性长袜以及给予适当的肢体被动活动以防止。,2010-4-6,56,jin guo xing,植物神经系统：其他胃肠道出血和梗阻：常见，尤其在使用激素时，,疼痛的处理,肌肉性疼痛：一些经典的镇痛药物（如非

35、甾体类抗炎药物）是有效的。神经性疼痛：对这些治疗部分有效，部分反应不佳。并且卡马西平和阿米替林也无效。国外有学者甚至采用吗啡。短期应用大剂量激素有时也有效。,2010-4-6,57,jin guo xing,疼痛的处理肌肉性疼痛：一些经典的镇痛药物（如非甾体类抗炎药物,营养,足够的碳水化合物。足够的蛋白质。B族维生素。维生素B1和B12肌肉注射。维生素C。电解质。钠离子：低血容量和低血压。钾离子：神经肌肉兴奋性和临床观察。胃肠道营养的重要性。菌群定植和菌群失调及全身感染的关系。胃肠道功能的维持。,2010-4-6,58,jin guo xing,营养足够的碳水化合物。2010-4-658jin

36、 guo x,免疫治疗,2010-4-6,59,jin guo xing,免疫治疗2010-4-659jin guo xing,免疫治疗的意义和目的,意义：GBS多为自限性，临床上于24周开始恢复，很少复发。因此应该尽早开始免疫治疗，以期：减轻致病性因素损害神经的作用。促进神经组织的修复和再生。减少瘫痪、呼吸衰竭和植物神经损害对患者生理状况的影响。目的：调节免疫网络的平衡，减少致病性因素的形成。去除致病性因素，减少对周围神经的损害。,2010-4-6,60,jin guo xing,免疫治疗的意义和目的意义：GBS多为自限性，临床上于24周,激素治疗,原理：抑制免疫反应。以往的报告：包括激素治

37、疗有效、与安慰剂比较没有差异甚至恶化的经验。实际上，激素的使用与疗效的关系十分复杂，涉及到使用的时机、激素的品种、剂型、剂量和给药方法等因素的影响，各报告之间没有严格的可比性，要对此作出评论还是比较困难的。,2010-4-6,61,jin guo xing,激素治疗原理：抑制免疫反应。2010-4-661jin gu,激素治疗,Katz(1984) 提出的脉冲学说:合理的激素疗法要求药物浓度的高峰发生在用药后的-小时，而在24小时内恢复到基线。基于这种学说，选择短效激素是有利的。经验表明，大剂量激素治疗也许以选择青年，于发病早期治疗有效。甲基强的松龙（MP）：开始剂量为500-1000mg天，

38、一次或二次点滴。-天后剂量倍减，到120mg/天时可改为口服强的松60mg/天，迅速减量，总疗程为-周。部分患者用MRI发现GBS急性期有神经根水肿，因此在这部分患者可有一定作用，但必须在早期。此外可减轻疼痛。,2010-4-6,62,jin guo xing,激素治疗Katz(1984) 提出的脉冲学说:合理的激素疗法,血浆置换（PE）,目的：去除致病性抗体和细胞因子，减少对神经的损害，恢复免疫网络的平衡。疗效和方法：三个双盲对照试验（500例）肯定了PE的疗效，通常置换的总量为200-250ml/kg体重，分46次，隔日。置换液可用5白蛋白，以减少使用血浆的并发症。通常疗效在置换后12天即

39、出现，临床上可见肌力改善或病情发展停顿，伴有致病性抗体水平的下降。,2010-4-6,63,jin guo xing,血浆置换（PE）目的：去除致病性抗体和细胞因子，减少对神经的,血浆置换,最少的置换：法国556名患者的试验（采用恢复时间和随访中残障发生率评价）发现：轻度（能够行走但是不能跑）患者2次优于0次，中度（不能站立但不需要辅助呼吸）患者4次优于2次，而重度（需要辅助呼吸）患者6次并不优于4次。日本的一个小规模研究也得到了类似的结论，并且发现超过2次后PE使致病性抗体水平下降的幅度就变得不明显了。置换的时机：发病2周内，超过3周的与安慰剂的疗效相似。预后指征：患者年龄小和置换前CMAP

40、的幅值没有明显降低。,2010-4-6,64,jin guo xing,血浆置换最少的置换：法国556名患者的试验（采用恢复时间和随,血浆置换,并发症：血液传播疾病、低蛋白血症和低血压。反跳：通常在停止PE后510天出现，只发生于一部分患者，可能与免疫反应仍然进展有关。再次PE部分 仍然有效。禁忌症：严重感染、心律失常、心功能不全或有凝血系统疾病。,2010-4-6,65,jin guo xing,血浆置换并发症：血液传播疾病、低蛋白血症和低血压。2010-,血浆置换：荟萃分析的结果,Raphael JC, Chevret S, Hughes RA, Annane D. Plasma exch

41、ange for Guillain-Barre syndrome (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD001798PE是与支持治疗相比最早发现有效和唯一证实有效的治疗（包括感染和心律失常发生率），故成为金标准。轻微GBS，两次治疗优于不治疗；中度GBS，4次优于2次；严重GBS，6次并不优于4次。作为置换液，白蛋白优于冰冻血浆。发病后7天内PE最好，但是还不明确发病后30天内患者是否同样有效（一个试验发现不如7天内）。12岁以下儿童的疗效不明。,2010-4-6,66,jin guo xing,血浆置换：荟萃分析的结果R

42、aphael JC, Chevre,静脉注射免疫球蛋白（IVIG）,目的：调节免疫网络的平衡，阻断抗体介导的免疫损害作用，促进神经再生。兼有保护全身性体液免疫抗感染的作用。疗效：与PE比较疗效没有差异，因此开始用于GBS的治疗。以后有大规模双盲对照试验验证了疗效，并进一步观察疗效的预测指标。MFS和泛植物神经功能均有效.在儿童患者，IVIG的疗效均比较好。,2010-4-6,67,jin guo xing,静脉注射免疫球蛋白（IVIG）目的：调节免疫网络的平衡，阻断,静脉注射免疫球蛋白,机制：干扰辅助性T细胞的激活：通过抑制可溶性HLAII基因产物和可溶性CD4分子的表达。干扰超抗原诱导的B细

43、胞激活：通过抗毒素抗体。下调B细胞产生抗体：通过抗CD5抗体下调CD5+的B细胞。诱导抑制性T细胞。下调IL-2、IFN-、TNF-和TNF-等细胞因子的产生。抑制细胞因子的作用：通过抗细胞因子抗体。抗独特型抗体：阻断巨嗜细胞上的Fc受体。加速IgG 的降解：通过饱和Fc片段。干扰抗体介导的细胞毒作用（ADCC）。抑制和中和补体介导的攻膜效应。促进髓鞘再生。,2010-4-6,68,jin guo xing,静脉注射免疫球蛋白机制：2010-4-668jin guo,静脉注射免疫球蛋白,方法：总剂量可高达2g/kg，静脉点滴。分5次，隔日。一般从慢速开始，如40ml小时，以每30分钟增加101

44、5ml的速度逐渐增加到100ml小时。治疗时机：及早（最好在发病2周内-Saida），但是没有最晚时间的报告，部分其他治疗无效的患者仍然有效。,2010-4-6,69,jin guo xing,静脉注射免疫球蛋白方法：总剂量可高达2g/kg，静脉点滴。分,静脉注射免疫球蛋白,禁忌症：以前对IVIG过敏或者先天性缺乏IgA型抗体。副作用：不足10，自限性。发热、头痛、面红、皮疹、荨麻疹以及全身不适：可以通过减慢输液速度使之减轻，非甾体类抗炎症药物有效。肾衰或脑梗塞：可能与血液粘度增高有关，通过减慢点滴速度预防。无菌性脑膜炎：个例报告。肝功能损害：（法国100例）停药后3个月可恢复，并非传播HBV

45、所致，原因不明。安全性：没有HIV和HCV传播的报告，有意加入的病毒被制剂过程消除。制剂过程中加入除垢剂并使pH=4。,2010-4-6,70,jin guo xing,静脉注射免疫球蛋白禁忌症：以前对IVIG过敏或者先天性缺乏I,IVIG的疗程,疗程：在急性GBS患者，可用足一个疗程，大多数不必再次治疗。也有为了防止反跳而逐渐减量的疗法，用34周即可停止。是否需要再次治疗：如果IVIG治疗3周后没有疗效或疗效不佳,只有少量患者在发病3-4周后应用IVIG 重新治疗,部分取得了疗效,但是还不明确是IVIG的疗效还是GBS的自然恢复.,2010-4-6,71,jin guo xing,IVIG的

46、疗程疗程：在急性GBS患者，可用足一个疗程，大多数,IVIG与甲基强的松龙联合,IVIG与甲基强的松龙联合治疗的大规模研究正在进行。早期一个有25名患者的开放试验采用IVIG（0.4mg/kg/天）与甲基强的松龙（500mg/天）治疗，连用5天。与当时报告的一个有76名患者的IVIG试验比较，4周后功能评分以及能够恢复独立行走的平均时间方面，联合治疗优于单独应用IVIG治疗。,2010-4-6,72,jin guo xing,IVIG与甲基强的松龙联合 IVIG与甲基强的松龙联合治疗的,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be,写在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日,Thank You,