新生儿窒息和缺氧缺血性脑病课件.ppt
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1、新生儿窒息与缺氧缺血性脑病,浙江大学医学院儿童医院杜立中,1,新生儿窒息与缺氧缺血性脑病浙江大学医学院儿童医院1,围生期窒息-缺氧缺血性脑病诊断标准中存在的问题,2,围生期窒息-缺氧缺血性脑病2,国内与国际在诊断标准上的差异,围生期窒息诊断标准的差异 国内 单凭Apgar评分 国际 低Apgar评分,或生后的抑制状态 血气指标其他,3,国内与国际在诊断标准上的差异 围生期窒息诊断标准的差异3,关于Apgar评分和脐血pH,几乎所有的新生儿出生均有Apgar评分Apgar评分因不能精确预期围产窒息和长期的神经发育能力而受到批评,4,关于Apgar评分和脐血pH几乎所有的新生儿出生均有Apga,关
2、于Apgar评分,1952年由Virginia Apgar发明能预期患儿的死亡率,特别5分钟Apgar评分是家长除体重外最常问的问题 Apgar评分受到的挑战:未考虑早产儿因素(常评分偏低)Apgar评分对长期的神经系统预后的评估有争议,5,关于Apgar评分1952年由Virginia Apgar发,Apgar评分,半个世纪实践证明可识别新生儿有无抑制(depression)但不能识别抑制的病因(特异性差)早产畸形感染药物产伤休克水肿胎儿均可出现低Apgar评分。窒息可出现低Apgar评分,低Apgar评分不一定是窒息评分时一些人为的误差单凭Apgar评分诊断窒息有可能造成误诊,6,Apga
3、r评分半个世纪实践证明可识别新生儿有无抑制(depr,AAP和ACOG明确指出:Apgar评分与血气结果并不完全一致低Apgar评分不是缺氧酸中毒或窒息的同义词如将低Apgar评分一律认为是窒息或单凭Apgar评分诊断窒息是对Apgar评分的误解和滥用,7,AAP和ACOG明确指出:7,在诊断标准未臻完善和统一之前所谓发生率治愈率死亡率都不能反映真实情况国内资料之间或与国外资料之间亦无可比性,8,在诊断标准未臻完善和统一之前所谓发生率治愈率死亡率都不能,出生窒息的定义的仍存在争议,新生儿符合下列情况才能称为窒息(Nelson,16th 版)脐动脉血气pH7.0Apgar评分0-3持续5分钟以上
4、有神经系统表现(如惊厥、昏迷、肌张力低下等)多脏器功能障碍,9,出生窒息的定义的仍存在争议新生儿符合下列情况才能称为窒息(N,关于脐带动脉血pH值,H低提示低氧时间相对较长在生产过程中,PaO2降低,PaCO2增高, pH降低一般认为pH7.2属于正常,pH在7.0-7.2属轻度或中度酸中毒严重酸中毒指pH7.0,10,关于脐带动脉血pH值pH低提示低氧时间相对较长10,脐带动脉血pH值是否很完美的脑损伤预测方法?,与Apgar评分类似,脐血pH对脑损伤的预测也不十分理想Ruth等:900例新生儿Apgar,pH和血乳酸资料脐血酸中毒者有11%的Apgar7Apgar7者41%有脐血酸中毒低脐
5、血pH值对脑损伤敏感性和阳性预测分别为:21%和8%低Apgar(7)对脑损伤敏感性和阳性预测分别为:12%和5%,11,脐带动脉血pH值是否很完美的脑损伤预测方法?与Apgar评分,12,12,浙江资料(2019)Population:46,000,000Birth number:420,000GDP:2430 USD (2.21 times of the national average)Neonatal Mortality:7.4/1000浙江欠发达地区:Population:3,000,000GDP: 0.38 of provincial averageNeonatal mortali
6、ty:10.1/1000Neonatal asphyxia:4.8-6.4%,Less developed region,13,浙江资料(2019)Less developed regio,浙江大学妇产科医院数据 ( a level III hospital of Zhejiang University),2019年出生数 : 7174 (with high percentage of high-risk delivery)出生窒息: Apgar 3 1min:35/7174=0.49%Apgar 4-7 1min:238/7174=2.83%Total:=3.32%,14,浙江大学妇产科医院
7、数据 ( a level III hos,浙江大学妇产科医院数据 ( a level III hospital of Zhejiang University),128 低 Apgar score 有 脐血 pH 值pH7.00 found in 3 casespH7.10 found in 7 cases所有 pH7.100, 胎粪污染羊水只有 2例所有(128 例) 1 min Apgar 7,胎粪污染羊水有11 例,15,浙江大学妇产科医院数据 ( a level III hos,关于新生儿HIE,16,关于新生儿HIE16,概述,新生儿缺氧缺血性脑病(HIE),是围产期窒息的重要并发症国
8、内窒息发生率为4-9%国外严重HIE为 2-4/1000,其中15-20%死亡,存活者25-30%有后遗症缺氧缺血性脑损害可发生在宫内,产时及产后。HIE主要见于足月儿有严重窒息者神经系统后遗症多: ( CP者国外3-13%,国内30%有窒息),17,概述新生儿缺氧缺血性脑病(HIE),是围产期窒息的重要并发症,低氧损伤与HIE(主要指足月儿),18,低氧损伤与HIE(主要指足月儿)损伤发生的时期占HIE总数的,发病机理,一、缺氧与损伤部位:大脑半球深部灰质,如丘脑、脑干核二、部分窒息与HIE:第一次血流重新分配第二次血流重新分配三、完全性窒息与HIE:大脑半球损害少,脑水肿轻,19,发病机理
9、一、缺氧与损伤部位:19,Watershed,20,Watershed20,21,21,HIE 的神经病理学改变,选择性神经元坏死 Selective neuronal necrosis 矢状旁区损伤 Parasagittal cerebral injury脑室周围白质软化 Periventricular leukomalacia (PVL) 脑室周围-脑室内出血 Periventricular-intraventricular hemorrhage 局灶缺血性脑坏死Focal ischemic brain necrosis,22,HIE 的神经病理学改变选择性神经元坏死 Selectiv,窒
10、息后神经细胞受损的3个阶段,窒息后神经细胞受损分为3个阶段,这对神经复苏很有意义:原发性:发生于窒息开始时再灌注(反应性):发生于再灌注、组织恢复供氧阶段迟发性(继发性):开始于6-12小时,持续数天,23,窒息后神经细胞受损的3个阶段 窒息后神经细胞受损分为3个,24,24,HIE的临床表现,HIE患儿生后常处于抑制状态,肌张力低下(由脑损伤和酸中毒引起)数分或数小时后肌张力增加抽搐有时间窗: 6-12小时出现(占50-60%)(12-24h,占15-20%),2-5天后减少脑水肿:常在24小时出现,最迟48小时。脑水肿出现时肌张力再次降低,25,HIE的临床表现HIE患儿生后常处于抑制状态
11、,肌张力低下(由,临床诊断依据,有明确的宫内缺氧史;出生时窒息;生后12小时内出现意识障碍、肌张力改变、原始反射异常;惊厥及脑水肿体征;有脑干损伤的症状。神经影像神经生理神经生化,26,临床诊断依据有明确的宫内缺氧史;26,HIE诊断,中枢神经系统:HIE(标准)介绍新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准(2019年11月于长沙修订,2019年中华儿科杂志发表)本诊断标准仅适用于足月新生儿 HIE 的诊断。临床表现 是诊断HIE的主要依据,同时具备以下4条者可确诊,第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。,27,HIE诊断中枢神经系统:27,诊断标准,1.有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史,以及严重的
12、胎儿宫内窘迫表现 (胎心100次,持续5分钟以上;和/或羊水III度污染),或者在分娩过程中有明显窒息史;2.出生时有重度窒息,指Apgar评分1分钟 3分,并延续至5分钟时仍 5分,和/或出生时脐动脉血气pH 7.00;,28,诊断标准1.有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史,以及严,诊断标准(续),3. 出生后不久出现神经系统症状、并持续至24小时以上,如意识改变 (过度兴奋、嗜睡、昏迷),肌张力改变 (增高或减弱),原始反射异常 (吸吮、拥抱反射减弱或消失),惊厥,脑干征 (呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失) 和前囟张力增高;4.排除电解质紊乱、非窒息所致的颅内出血和产伤等
13、为主要原因引起的抽搐,以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。,29,诊断标准(续)3. 出生后不久出现神经系统症状、并持续至24,窒息后各脏器的损伤,呼吸系统:低氧血症的处理高碳酸血症与脑水肿,PPHN的关系低碳酸血症与脑血流减少,PVL的关系,30,窒息后各脏器的损伤呼吸系统:30,循环系统:心肌缺血或心肌钝错(Stun)心收缩力降低(酸中毒)三尖瓣返流肺动脉高压,31,循环系统:31,32,32,新生儿持续肺动脉高压(persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN),是指生后肺血管阻力持续性增高,肺动脉压超
14、过体循环动脉压,使由胎儿型循环过渡至正常 “成人”型循环发生障碍,而引起的心房及/或动脉导管水平血液的右向左分流临床出现严重低氧血症等症状,病多见于足月儿或过期产儿(胎龄34周者为主),33,新生儿持续肺动脉高压(persistent pulmonar,肺血管适应不良(maladaptation),指肺血管阻力在生后不能迅速下降,而其肺小动脉数量及肌层的解剖结构正常。常由于围产期应激,如酸中毒、低温、低氧、胎粪吸入、高碳酸血症等;这些病人占PPHN的大多数,其肺血管阻力增高是可逆的,对药物治疗常有反应。,34,肺血管适应不良(maladaptation)指肺血管阻力,窒息后其他系统的损伤,胃肠
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