急性肺栓塞的诊断和治疗培训课件.ppt
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1、急性肺栓塞的诊断和治疗,急性肺栓塞的诊断和治疗,流 行 病 学,高发病率:发病率是100-200/10万,全球每年确诊为下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞约数百万人;高病死率:4.5亿的欧盟6国,与PE有关的死亡超过31万例/年。其中突发致命性PE占34,其中死前未能确诊的占59%。高误诊率:致死性病例中,约 60% 的患者被漏诊,只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗。,2,急性肺栓塞的诊断和治疗,流 行 病 学高发病率:发病率是100-200/10万,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症
2、、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,占肺栓塞的绝大多数,是最常见的肺栓塞类型,通常所称的PE即指PTE。,肺栓塞的概念及其分类,3,急性肺栓塞的诊断和治疗,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是内源性,基本概念深静脉血栓形成(DVT)纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉管腔内形成凝血块。静脉血栓栓塞症(VTE)PTE和DVT是同一疾病过程中的两个不同阶段。统称VTE,4,急性肺栓塞的诊断和治疗,基本概念4急性肺栓塞的诊断和治疗,V
3、TE危险因素,VTE相关的遗传性易栓倾向,VTE常见获得性危险因素,5,急性肺栓塞的诊断和治疗,VTE危险因素强易患因素(OR10)下肢骨折3个月内因心,病理生理学,血流动力学改变:肺循环阻力增加,肺动脉压升高;右心功能不全:肺动脉压升高、右心室扩张,室壁张力增加,同时右冠供血不足,最终发生右心功能不全心室间相互作用:右室扩张会引起室间隔左移,导致左室舒张末期充盈减少,心排血量减少,体循环血压下降,冠状动脉供血减少及心肌缺血;呼吸功能改变:混合静脉血氧饱和度降低。通气/血流比例失调导致低氧血症。,6,急性肺栓塞的诊断和治疗,病理生理学血流动力学改变:肺循环阻力增加,肺动脉压升高;6急,临床表现
4、,症状:80%无任何症状(易临床忽略)主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病;体征:主要是呼吸系统和循环系统体征,特别是呼吸频率增加、心率加快、血压下降及发绀。其他:有肺部听诊湿啰音及哮鸣音,P2亢进或分裂,三尖瓣区可闻及SM,可出现肝脏增大,肝颈静脉回流征和下肢水肿等体征。,7,急性肺栓塞的诊断和治疗,临床表现症状:80%无任何症状(易临床忽略)主要取决于栓子的,实验室检查,动脉血气分析:应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准,特点为低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒;血浆D-二聚体:是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。对
5、APTE诊断的敏感度达92%100%,但其特异度较低,仅为40%43%;,8,急性肺栓塞的诊断和治疗,实验室检查动脉血气分析:应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉,实 验 室 检 查,心电图:无特异性。胸前导联V1V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置,可出现SQT(即导联S波加深,导联出现Q/q波及T波倒置);超声心动图:在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。 直接征象:肺动脉近端或右心腔血栓,但阳性率低 间接征象:右心负荷过重的表现,右心室和(或)右心房扩大,三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常,肺动脉干增宽等。,9,急性肺栓塞的诊断和治疗,实 验 室 检 查心
6、电图:无特异性。胸前导联V1V4及肢体,实验室检查,胸部X线平片:肺纹理稀疏、纤细,肺动脉段突出或瘤样扩张,右下肺动脉干增宽或伴截断征,右心室扩大征;肺动脉CTA直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影;CT肺动脉造影是诊断PTE的敏感性为90%,特异性为78%100%。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。,10,急性肺栓塞的诊断和治疗,实验室检查胸部X线平片:肺纹理稀疏、纤细,肺动脉段突出或瘤样,11,急性肺栓塞的诊断和治疗,11急性肺栓塞的诊断和治疗,实验室检查,放射性核素肺通气灌注扫描:典型征象是
7、与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性为92%,特异性为87%,且不受肺动脉直径的影响,尤其在诊断亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特殊意义。磁共振肺动脉造影(MRPA):在单次屏气下(20秒内)完成MRPA扫描,可确保肺动脉内较高信号强度,直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高,适用于碘造影剂过敏者。但目前大多数专家和文献并不推荐此法在肺栓塞常规诊断中使用。,12,急性肺栓塞的诊断和治疗,实验室检查放射性核素肺通气灌注扫描:典型征象是与通气显像不匹,实验室检查,肺动脉造影:诊断肺栓塞的“金标准”,敏感性为98%,特异性为95
8、% 直接征象:肺动脉内充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟;下肢深静脉检查:90%PTE患者栓子来源于下肢DVT,70%PTE患者合并DVT。怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT形成。,13,急性肺栓塞的诊断和治疗,实验室检查肺动脉造影:诊断肺栓塞的“金标准”,敏感性为98%,14,急性肺栓塞的诊断和治疗,14急性肺栓塞的诊断和治疗,急性肺栓塞诊断流程,诊断意识十分重要!怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略,第一步:进行临床可能性评估,第二步:进行初始危险分层,第三步:逐级选择检查手段以明确诊断,15,急性肺栓塞的诊断和治疗,急性肺栓塞诊断
9、流程诊断意识十分重要!15急性肺栓塞的诊断和,1、临床可能性评估,16,急性肺栓塞的诊断和治疗,1、临床可能性评估16急性肺栓塞的诊断和治疗,2、初始危险分层,PE=肺栓塞a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后,收缩压90mmHg,或收缩压下降 40mmHg并持续15分钟以上b.基于住院或30天死亡率,17,急性肺栓塞的诊断和治疗,2、初始危险分层PE=肺栓塞17急性肺栓塞的诊断和治疗,高危PE处理流程,18,急性肺栓塞的诊断和治疗,高危PE处理流程18急性肺栓塞的诊断和治疗,非高危PE处理流程,19,急性肺栓塞的诊断和治疗,非高危PE处理流程19急性肺栓塞的诊断和治疗,肺动脉栓塞的鉴别
10、诊断,(1)呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者易被诊断为其他的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、肺不张等; (2)以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其他的心脏疾病如冠心病(心肌缺血、心肌梗死)、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎等;(3)以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为心律失常、脑血管病、癫痫、精神病等。,20,急性肺栓塞的诊断和治疗,肺动脉栓塞的鉴别诊断(1)呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快,急性肺栓塞的治疗,21,急性肺栓塞的诊断和治疗,急性肺栓塞的治疗 21急性肺栓塞的诊断和治疗,肺栓塞严重指数(pulmonary emb
11、olism severity index,PESI),简化版本,22,急性肺栓塞的诊断和治疗,肺栓塞严重指数(pulmonary embolism sev,急性期治疗血液动力学和呼吸支持,急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。;去甲肾上腺素能改善右心室功能,同时刺激外周血管受体升高体循环血压,也能改善右心室冠状动脉灌注,但限于低血压患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益;左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力,有助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联给予较低的潮气量(约6 mL /kg去脂体重),以保持吸气末平台压力30cmH2O。,23,急
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