护理不良事件分析讨论版本课件.ppt

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1、,清风徐来,护理不良事件分析讨论,哈哈！今天就要上班了，有活干才会有饭吃！,哈哈！,护理工作与病人安全关系 非常密切 有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误等等有密切关系。,护理工作与病人安全关系 非常密,发生护理不良事件的类别:(一) 给药错误（包括种类错误、剂量错误、 途径错误）；(二) 操作失误；(三) 发生压疮；(四) 管路脱出；(五) 病人跌倒坠床；(六) 服务态度不好引发纠纷等。 ,发生护理不良事件的类别:,发生护理不良事件的影响,增加病人痛苦,延长病人住院时间,增加病人经济负担,增加医院经济负担,影响护理团队,影响医

2、院形象,发生护理不良事件的影响增加延长增加增加影响影响,护理不良事件定义,不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。,护理不良事件定义不良事件定义（medical adverse,报告范围：,凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。,报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均,不良事件的等级,级事件（警告事件）：非预期

3、的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。,不良事件的等级级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病,不良事件的等级,级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。,不良事件的等级级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实,护理不良事件上报流程,5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 510分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量

4、。,7、认真记录患者抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。,发生护理不良事件,上报病房护士长,上报护理部,相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况,必要时上报分管院长,向护理部主任汇报情况,根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。,做好病人及家属的安抚和沟通工作,密切观察病情变化,护理不良事件上报流程5、遵医嘱给予镇静、扩血,我院第四季度不良事件分析（排名）,第一位：患者跌倒6例第二位：给药错误5例第三位：管道脱落4例第四位：烫伤2例第五位：病人走失1例第六位：漏执行治疗1例第七位：操作不当致皮肤破损1例第八位：漏备手术器械1例第九

5、位：手术体位错误1例第十位：手术部位错误1例 共23例,我院第四季度不良事件分析（排名）,患者跌倒原因分析,病人入院时，护士未进行全面评估病人；安全意识薄弱，防跌倒措施不力；环境设施欠安全；健康宣教欠全面、欠针对性；未严格落实管床职责；陪护对跌倒知识、措施依从性不足,患者跌倒原因分析病人入院时，护士未进行全面评估病人；,给药错误分类,病人错误药物错误时间错误剂量错误给药途径错误遗漏,给药错误分类病人错误,给药错误及遗漏执行治疗原因分析,个人因素占67.9 ；查对制度执行不到位；药物调配错误； 给药错误 ：护理人员缺乏责任心造成。错误常发生在给药的最后阶段，包括错误的病人、剂型、给药时间、输液速

6、度、不合适的给药途径及方法以及用药遗漏等。,给药错误及遗漏执行治疗原因分析个人因素占67.9 ；,管道脱落包括,胃管脱落；胸腔闭式引流管脱落；锁骨下静脉穿刺导管脱落；尿管脱落,管道脱落包括胃管脱落；,管道脱落原因分析,护理人力资源不足，巡视及宣教不到位；护理操作不当，如：翻身、过床等；患者情绪不稳定，躁动不安；约束带使用不当；导管固定不牢；护士未进行规范化培训；病人的依从性差，对引流管的护理常识欠 缺和留置管道的目的及重要性不重视。,管道脱落原因分析护理人力资源不足，巡视及宣教不到位；,烫伤原因分析,护理人力资源不足，巡视及宣教不到位；老年人皮肤感觉迟钝，耐受性差 ；护士责任心不强，未认真执行

7、操作规程甚至违反操作常规。,烫伤原因分析护理人力资源不足，巡视及宣教不到位；,病人走失原因分析,医院环境因素；护士未及时根据病人年龄、疾病及生活习惯进行正确评估是否有走失的危险性；未给予病人戴上手腕带；护士管床职责及宣教不到位,病人走失原因分析医院环境因素；,手术室所发生的不良事件原因分析,未落实“手术安全核查制度”；未落实“手术室查对制度”。,手术室所发生的不良事件原因分析未落实“手术安全核查制度”；,不良事件原因分析共同点,不良事件原因分析共同点第1位评估不足第2位沟通不良第3位,不良事件原因分析共同点,第7位个人自律性差第8位医嘱错误第9位护理安全意识缺乏第1,护理不良事件的防范对策,加

8、强培训与教育；加强法律意识，确立护理安全信念，营造护理安全文化；创造安全的住院环境；严格落实护理核心制度，对有疑问医嘱，一定要查清楚才能执行，不要主观臆断；,护理不良事件的防范对策加强培训与教育；,护理不良事件的防范对策,完善专科护理工作指引和操作流程；正确、认真、及时评估患者，加强健康宣教，保证沟通工作的及时性、有效性；严格遵守技术操作规程；,护理不良事件的防范对策完善专科护理工作指引和操作流程；,护理不良事件的防范对策,加强自身业务与能力的方式、方法；善用各种告知书和评估表；加强低年资护士整体素质的培养，提高护理安全防范能力。,护理不良事件的防范对策,假如： 你在护理工作中发生了不良事件怎

9、么办？,假如： 你在护理工作中发生了不良,主动上报有何意义？,鼓励主动报告不良事件，积极上报者不惩罚，不上报者，在质量检查中被发现后，给予严肃惩罚。,主动上报有何意义？鼓励主动报告不良事件，积极上报者不惩罚，不,1、当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能比较真实的记录事件过程，找到发生的根本原因。2、出现不良事件能够得到及时有效的处理。3、通过及时的与大家分享错误，避免了同行发生类似错误。4、为管理者提供医疗安全管理的真实依据。,主动上报有何意义？,1、当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能比较,鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。发生了严

10、重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院发展息息相关。,主动上报有何意义？,鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率,护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断增强责任心，加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。,主动上报有何意义？,护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命,护理工作环环相扣！护理安全人人有责任何阶段、任何护理人员都是关键！护理不良事件是可以预防的！,护理工作环环相扣！,护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心。 -南丁格尔,护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心。,医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。病人可以没有高州中医院，但高州中医院不可以没有病人。 做好护理工作尤其重要,医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。,谢 谢聆听！,谢 谢聆听！,