抗菌药物的合理应用医学课件.ppt

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1、抗菌药物的合理应用,1,抗菌药物的合理应用1,第一节 概述一、 基本概念（一） 化疗药物、抗生素、抗菌药物,：,化疗药物,抗微生物药,抗寄生虫药,抗肿瘤药,抗菌药物,抗真菌药,抗病毒药,应用药物对病原体所致疾病进行预防或治疗称为化学治疗，简称化疗。化疗过程中所用药物称化疗药物。,2,第一节 概述：化疗药物抗微生物药抗寄生虫药抗肿瘤药抗菌药物,抗菌药物是指能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物，广义的细菌包括放线菌、衣原体、支原体、立克次体和螺旋体。抗生素(antibiotics)是微生物(细菌、真菌和放线菌属)的代谢产物，能杀灭或抑制其他病原微生物、肿瘤或寄生虫，包括天然抗生素，抗生

2、素的半合成衍生物以及化学方法合成的仿制品。,3,抗菌药物是指能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物,（二） 抗菌谱、抗菌活性、化疗指数抗菌谱是指抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围。窄谱抗菌药和广谱抗菌药。抗菌活性是指药物抑制或杀灭细菌的能力。抑菌药和杀菌药。化疗指数(chemotherapeutic index)一般用动物实验的LD50/ED50或LD5/ED95的比值表示，是衡量化疗药物临床应用价值和安全性评价的重要参数。,4,（二） 抗菌谱、抗菌活性、化疗指数4,（三） 药敏试验测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抗菌作用的方法，称为药物敏感试验，简称药敏试验。最低抑菌浓度(MIC)

3、：药物能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度；最低杀菌浓度(MBC)：药物能够杀灭培养基内细菌的最低浓度。药物常用量时达到的平均血药浓度超过MIC的5倍以上，为高度敏感；相当于或略高于MIC为中度敏感；低于MIC为耐药。,5,（三） 药敏试验5,（四） 抗生素后效应将细菌暴露于浓度高于MIC的某种抗菌药后，再去除培养基中的抗菌药，去除抗菌药后的一定时间范围内(常以小时计)细菌繁殖不能恢复正常，这种现象称为抗生素后效应(post-antibiotic effect，PAE)。抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，而持续接触效应并不加强，必须间隔一定的时间才会再次起效，称为抗菌药物的首次接触效应（

4、first expose effect）。氨基糖苷类的首次接触效应明显。,6,（四） 抗生素后效应6,二、 抗菌药物作用机制,7,二、 抗菌药物作用机制7,（一） 抑制细菌细胞壁合成：-内酰胺类，万古霉素类，磷霉素，杆菌肽，环丝氨酸。（二） 影响细胞膜通透性：多烯类抗真菌药(两性霉素B等)可与真菌胞浆膜上的麦角固醇结合，形成“微孔”或“通道”；药物结构中的亲水基团可与革兰阴性菌胞浆膜中磷脂的磷酰基形成复合物，干扰膜的生物学功能。（三） 抑制细菌蛋白质的合成：氯霉素、林可霉素类和大环内酯类抗生素可作用于50S亚基；四环素类和氨基糖苷类抗生素可作用于30S亚基。,（四） 影响叶酸及核酸代谢：磺胺类

5、、甲氧苄啶抑制四氢叶酸的合成，导致核酸代谢障碍。喹诺酮类药物抑制DNA螺旋酶，阻碍细菌DNA复制而产生杀菌作用。利福平抑制DNA依赖性RNA多聚酶的活性，阻碍mRNA合成而杀灭细菌。,8,（一） 抑制细菌细胞壁合成：-内酰胺类，万古霉素类，磷霉素,第二节 常用的抗菌药物及药理学特点,一、-内酰胺类 （一）青霉素类 （二）头孢菌素 （三）非典型-内酰胺类,9,第二节 一、-内酰胺类9,G球菌(A组和B组溶血链球菌); 杆菌(白喉杆菌，破伤风杆菌等);G球菌(脑膜炎球菌);其它病原体(钩端、梅毒螺旋体、放线菌),天然青霉素,抗菌谱:,（一）青霉素类,适应症:,首选：溶血链球菌A组 、B组感染，炭疽

6、，梅毒，鼠咬热等。常用：大叶性肺炎、流脑; 破伤风，白喉（与抗毒素合用）; 草绿色链球菌心内膜炎、肠球菌性心内膜炎,10,G球菌(A组和B组溶血链球菌); 杆菌(白喉杆菌，破伤风杆,评价,优点： 1. 对不少感染疗效好，甚至首选 2. 毒性小缺点： 1.对G杆菌无效； 2.耐药金葡菌达90； 3. po无效； 4.可引起过敏反应,天然青霉素,11,评价优点： 1. 对不少感染疗效好，甚至首选 11,双氯西林(dicloxacillin) 氟氯西林(flucloxacillin) 氯唑西林(cloxacillin) 苯唑西林(oxacillin),耐酶青霉素,可以口服，对产酶金葡菌有效，对MRS

7、A无效。,12,双氯西林(dicloxacillin) 可以口服，对产,广谱青霉素,阿莫西林、氨苄西林、匹氨西林等 特点：耐酸、不耐酶、广谱、对绿脓杆菌无效。适应症：主要用于G杆菌感染,氨苄西林：对肠球菌的作用优于青霉素阿莫西林：对多种细菌作用比氨苄西林强而迅速，如肠球菌属，沙门菌属，布鲁菌属等。口服吸收比氨苄西林好。,13,阿莫西林、氨苄西林、匹氨西林等 氨苄西林：对肠球菌的作用优于,抗假单胞菌广谱青霉素,羧苄西林(carbenicillin) 磺苄西林(azlocillin) 哌拉西林(piperacillin) 呋苄西林(furbenicillin),特点：广谱 、对绿脓杆菌有效 、不耐

8、酸、不耐酶。,主要用于绿脓杆菌感染，也用于其他G-杆菌感染。,14,抗假单胞菌羧苄西林(carbenicillin) 特点：广谱,美西林匹美西林替莫西林,抗G-杆菌的青霉素,特点：主要作用于G-杆菌，对肠杆菌科细菌作用较强。,15,美西林抗G-杆菌特点：主要作用于G-杆菌，对肠杆菌科细菌作用,（二）头孢菌素(cephalosporins),第一代：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑啉第二代：头孢孟多、头孢呋辛、头孢克洛第三代：头孢他定、头孢曲松、 头孢噻肟、头孢唑酮第四代：头孢吡肟、头孢匹罗,16,（二）头孢菌素(cephalosporins)第一代：头孢,第一代：对G+菌作用强，对G-菌作用弱；对青

9、霉素酶稳定，对-内酰胺酶不稳定；有不同程度肾脏毒性。主要用于抗药金葡菌感染。呼吸道，尿路感染，皮肤，软组织感染。第二代：对G-菌作用增强，对绿脓杆菌无效；对-内酰胺酶较稳定；肾脏毒性降低。主要用于治疗G杆菌所致的呼吸道、胆道感染、菌血症，尿道感染。第三代：对G-菌作用明显增强，对绿脓杆菌，厌氧菌有效；对-内酰胺酶高度稳定；对肾脏基本无毒性；脑脊液浓度提高。主要用于治疗尿路感染以及危及生命的败血症、脑膜炎、骨髓炎、肺炎，绿脓杆菌等严重感染。第四代：对G-菌作用优于第三代，葡萄球菌，绿脓杆菌，厌氧菌。对酶高度稳定。,17,第一代：对G+菌作用强，对G-菌作用弱；对青霉素酶稳定，对,头孢噻肟,第三代

10、对肠杆菌科，A、B组溶血性链球菌，肺炎球菌脑脊液浓度高,18,头孢噻肟第三代18,头孢曲松,第三代对肠杆菌科作用强，对流感杆菌，淋球菌，脑膜炎球菌为第三代中最强。半衰期长，8小时。脑脊液浓度高。,19,头孢曲松第三代19,头孢他定,第三代抗绿脓杆菌作用强肠杆菌科，肺炎球菌高度敏感淋球菌，脑膜炎球菌作用较强,头孢哌酮,抗绿脓杆菌作用强胆道浓度高难以透过血脑屏障,20,头孢他定第三代头孢哌酮抗绿脓杆菌作用强20,亚胺培南+西司他丁（抑制肾脏脱氢肽酶）帕尼培南+倍他米隆美洛培南、比阿培南,碳青霉烯类,（三）非典型-内酰胺类,21,亚胺培南+西司他丁（三）非典型-内酰胺类21,特点：,抗菌谱广：多数G

11、、G的需氧菌、厌氧菌。包括耐药金葡菌、绿脓杆菌 。抗菌力强 ：高效，粒细胞缺乏病合并感染患者往往有效。 耐药性少：对-内酰胺酶高度稳定，与其他药无交叉耐药性。 不良反应轻。不耐酸不能口服。,碳青霉烯类,22,特点：抗菌谱广：多数G、G的需氧菌、厌氧菌。包括耐药金葡,本身无明显抗菌作用，但能抑制内酰胺酶。 克拉维酸舒巴坦他唑巴坦,-内酰胺酶抑制剂,奥格门汀：阿莫西林+克拉维酸泰门汀：替卡西林+克拉维酸优力新：氨苄西林+舒巴坦他唑西林：哌拉西林他唑巴坦,23,本身无明显抗菌作用，但能抑制内酰胺酶。 奥格门汀：阿莫西,单环-内酰胺类抗生素对-内酰胺酶高度稳定与青霉素无交叉过敏对需氧的G-杆菌及绿脓杆

12、菌作用强,氨曲南,卡芦莫南,24,单环-内酰胺类抗生素对-内酰胺酶高度稳定与青霉素无交,二、大环内酯类、林可霉素类和万古霉素,25,二、大环内酯类、25,（一）新大环内酯类,阿奇霉素(azithromycin)肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强的。t1/2为23d。罗红霉素(roxithromycin)对肺炎支原体、衣原体有较强的作用; t1/2为 1214h克拉霉素（clarithromycin）对G+、嗜肺军团菌、肺炎衣原体的作用是大环内酯类中最强. t1/2为3.5-4.9h,26,（一）新大环内酯类阿奇霉素(azithromycin)肺炎支,特点：抗G+菌作用与红霉素相似或稍差；组织浓

13、度高，半衰期长；对军团菌，支原体，衣原体，流感杆菌作用比红霉素强；不良反应少而轻；化学性质稳定，不易被胃酸破坏。,27,特点：27,林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）。骨组织浓度高，对金葡菌引起的骨髓炎为首选药。严重的不良反应为伪膜性肠炎。克林霉素的吸收，抗菌活性，毒性，临床疗效均优于林可霉素。,（二） 林可霉素类,28,林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamy,（三）万古霉素（Vancomycin）,糖肽类抗生素，抑制细胞壁合成耳毒性，肾毒性，变态反应（红人综合症）对G+菌作用强：MRSA、MRSE、肠球菌严重的G+菌感染：MRSA、MR

14、SE、肠球菌，对-内酰胺类抗生素过敏；其他抗生素引起的伪膜性肠炎。,29,（三）万古霉素（Vancomycin）糖肽类抗生素，抑制细胞,三、氨基苷类,甙元糖（含多个氨基） 天然药物： 链霉素、庆大霉素、 卡那霉素、西索米星 人工合成：妥布霉素、阿米卡星、 奈替米星、小诺霉素,30,三、氨基苷类甙元糖（含多个氨基） 30,抗菌作用,1. 需氧G杆菌，静止期杀菌药。绿脓杆菌：妥布霉素、阿米卡星、 庆大霉素。 2. 金葡菌3. 对结核菌有效：链霉素、卡那霉素、阿 米卡星 各药在常用剂量下抗菌活性大致相同。,31,抗菌作用1. 需氧G杆菌，静止期杀菌药。绿脓杆菌：妥布霉素,链霉素：兔热病，鼠疫，结核庆

15、大霉素：金葡菌，G-b感染妥布霉素（Tobramycin）:绿脓杆菌感染及其他严重的G-菌感染。阿米卡星（Amikacin，丁胺卡那霉素 ）:金葡菌，G-b感染，耐庆大霉素菌株感染西索米星（Sinsomicin）: 作用强, 毒性也强。萘替米星（netilmicin）：对耳肾毒性最低者。小诺霉素（micronomicin）：中耳炎、胆道感染疗效好。耳肾毒性低 。,临床应用,32,链霉素：兔热病，鼠疫，结核临床应用32,体内过程,o难吸收（1%） t1/2为23h，每日要给24次药 严重肾功能不良时t1/2为35150h主要分布在细胞外液，组织细胞内含量较低 ，不易透过血脑屏障。90以原形从肾脏

16、排泄，治疗泌尿道感染好，碱化小便抗菌作用加强,33,体内过程po难吸收（1%）33,不良反应,耳毒性 前庭功能损害：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤 发生率：新霉素卡那霉素链霉素西索米星庆大霉素妥布霉素奈替米星 耳蜗神经损害：耳鸣、听力、耳聋 发生率：新霉素卡那霉素阿米卡星西索米星庆大霉素妥布霉素链霉素 亚临床耳毒性发生率达1020,34,不良反应耳毒性 34,耳毒性发生机制及防治,机制：损害了内耳柯蒂器毛细胞功能 1.避免与增加其耳毒性的万古霉素、镇吐药、呋塞米、依他尼酸及甘露醇等合用，避免与能掩盖其耳毒性的苯海拉明、美克洛嗪、布可立嗪等抗组胺药合用。2.注意耳鸣、眩晕等早期症状3.检查高频音听电

17、图、眼震颤电图4.根据肾功能调整剂量，监测血药浓度,35,耳毒性发生机制及防治机制：损害了内耳柯蒂器毛细胞功能 35,肾毒性 发生率： 新霉素卡那霉素妥布霉素链霉素 年老、剂量过高以及合用两性霉素B、杆菌肽、头孢噻吩、环丝氨酸、多粘菌素B或万古霉素可增加肾毒性的发生。,36,肾毒性36,神经肌肉阻断作用,引起神经肌肉麻痹， 严重可致呼吸停止 机制：与突触前膜钙结合部位结合，阻止 钙离子参与乙酰胆碱的释放。可用新斯的 明治疗。 肾功能、Ca2+ 、肌松药、重症肌无 力可诱发或加重症状。,37,神经肌肉阻断作用 引起神经肌肉麻痹， 严重可致呼吸停止 3,过敏反应,130 较少见，发生率：新霉素链霉

18、素卡那霉素、阿米卡星庆大霉素、妥布霉素,38,过敏反应130 较少见，38,四、四环素类 及氯霉素,（一）四环素：天然：四环素、土霉素 、金霉素半合成：多西环素（强力霉素）、 米诺霉素 。,39,四、四环素类 及氯霉素（一）四环素：39,适应症：立克次体感染、羔虫病、斑疹伤寒、支原体肺炎 、鹦鹉热、回归热、霍乱 、敏感菌引起的泌尿道、呼吸道、胆道、 消化道轻症感染。阿米巴痢疾（土霉素）。药动学：口服吸收不完全、有限度、易受食物和含多价阳离子影响 ；分布广泛，易沉淀于骨和牙组织、进入胎儿循环和乳汁、不易进入脑脊液 。不良反应：二重感染；影响骨、牙生长的；孕妇肝脏损害。,40,适应症：立克次体感染

19、、羔虫病、斑疹伤寒、支原体肺炎 、鹦鹉热,半合成四环素特点,长效高效。多西环素（8-10小时）；米诺环素（13-20小时） 吸收不受食物影响。受离子的影响。多西环素大部分以结合或络合的无活性代谢产物由粪便排泄，故对肠道菌群无影响肾功能不全时仍可使用。抗菌活性强，对耐青霉素、耐四环素的金葡菌。,41,半合成四环素特点长效高效。多西环素（8-10小时）；米诺环素,（二）氯霉素（Chloramphenical）,广谱：似四环素，对G细菌尤佳（对伤寒、副伤寒杆菌最强）； 对G球菌不及青霉素、四环素。不良反应：粒细胞、可逆性红细胞、再障、急性循环衰竭（灰婴综合征）、二重感染 、过敏：皮疹，血管神经性水肿

20、、胃肠反应。,42,（二）氯霉素（Chloramphenical）广谱：似四环素,(一）喹诺酮类,五、合成抗菌药,一代：萘啶酸 （1962）二代：吡哌酸(Pipemidic acid,PPA) （1974） 三代：氟喹诺酮类 （1979） 诺氟沙星 、环丙沙星 、氧氟沙星 、 左氧氟沙星 、洛美沙星 、氟罗沙星 、 司帕沙星 、莫西沙星 、吉米沙星 、 加替沙星 、 帕珠沙星,43,(一）喹诺酮类五、合成抗菌药 一代：萘啶酸,抗菌作用,1、抗菌作用：杀菌药，对静止期、繁殖期细菌均有杀菌作用 ；抗菌谱广，对多种G、G_细菌有效，对G_杆菌的作用比对G 强；抗药性少，与其它抗菌药无交叉抗药性。,敏

21、感菌：多数G_杆菌、绿脓杆菌、以及金葡菌、表葡菌；环丙沙星对衣原体、支原体、TB亦有效。,可变敏感菌：溶血链球菌，肺炎链球菌，粪肠球菌。 耐药菌：厌氧球菌，梭菌属，拟杆菌属。,44,抗菌作用1、抗菌作用：杀菌药，对静止期、繁殖期细菌均有杀菌作,机制 （一）抑制细菌拓扑异构酶1DNA回旋酶（DNA gyrase）： 喹诺酮类抗G-的重要靶点 2拓扑异构酶IV（topoisomerase IV） 喹诺酮类抗G+的重要靶点 （二）诱导DNA的错误复制、抑制RNA和蛋白质合成,抑制A亚基A：断链、再连接B：交换，ATP水解,45,机制 抑制A亚基45,46,46,1、口服吸收快，F值：诺氟沙星30一5

22、0，环丙沙星50一74，氧氟沙星、洛美沙星90。同服抗酸药如A l 3+、Mg 2+、Ca 2+等导致喹诺酮药物生物利用度下降。,药动学特性：,47,1、口服吸收快，F值：药动学特性：47,2、分布广：,大多数氟哇诺酮类的Vd很大，为80100 L。离子化程度低，血浆蛋白结合率低及水溶性高，这些待征均促使其向血管外部转运。泪腺、唾液腺、胃肠道、泌尿生殖系统和呼吸道的粘膜以及心、肺组织的浓度非常高。感染组织比正常组织高，能渗入巨噬细胞和其他吞噬细胞中。但血药峰浓度不高，一般在脑脊液中浓度不高。,48,2、分布广：大多数氟哇诺酮类的Vd很大，为80100 L。,培氟沙星以肝清除为主。氧氟沙星、洛美

23、沙星以肾清除为主。诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、斯帕沙星则肝、肾消除均为重要途径。体内消除较慢，有效浓度维持时间较长。其中培氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星T 很长。肾功能下降者诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星或芦氟沙星T 1/2延长2倍，氧氟沙星或左氧氟沙星可延长4倍。,3、体内消除：肝脏代谢和肾脏排泄,49,培氟沙星以肝清除为主。3、体内消除：肝脏代谢和肾脏排泄49,不良反应,1、胃肠反应 2、神经系统：头痛、头晕、失眠、偶尔抽搐（癫痫史者不宜用）3、过敏：药疹、瘙痒、红斑、光敏反应 (洛美沙星，培氟沙星、司氟沙星），应避免阳光直射。4、肝脏毒性：转氨酶升高 5、肾脏毒性6、幼年动物的关节软骨有损害

24、，孕（乳）妇、幼儿童不宜用7、其他 。,50,不良反应1、胃肠反应 2、神经系统：头痛、头晕、失眠、偶尔抽,诺氟沙星：口服生物利用度为35%45%，尿、粪中浓度较高，主要用于泌尿道和肠道感染。氧氟沙星：肺炎支原体，奈瑟菌病，结核杆菌。尿、胆汁、痰液中浓度高（胆汁中为血中7倍）。左氧沙星。培氟沙星：抗菌谱同诺氟沙星，抗菌活性低于 诺氟沙星，生物利用度高，可通过炎症脑 膜进入脑脊液。泌尿道及其他（脑膜炎） 感染。 环丙沙星：高效、广谱，体外 抗菌活性最强。口服生物利用 度不高。,51,诺氟沙星：口服生物利用度为35%45%，尿、粪中浓度较高，,（二）磺胺类抗菌药,52,（二）磺胺类抗菌药52,抗菌

25、谱,广谱，慢效抑菌A组链球菌，肺炎链球菌，脑膜炎球菌，淋球菌，鼠疫耶氏菌，诺卡菌属沙眼衣原体，疟原虫，卡氏肺孢子虫，弓形虫局部应用药物对绿脓杆菌有效支原体，立克次体，螺旋体无效,53,抗菌谱广谱，慢效抑菌53,谷氨酸 + 二氢叶酸合成酶 二氢叶酸还原酶 二氢蝶啶 二氢叶酸 四氢叶酸 +对氨苯甲酸 一碳单位（PABA) 核酸合成,磺胺类,甲氧苄啶（TMP),增强抗菌作用 扩大抗菌谱 延缓耐药性,作用机制,磺胺类药物与甲氧苄啶合用：,磺胺增效剂,脓液、坏死组织、普鲁卡因,54,谷氨酸 增强抗菌作用 扩大抗菌谱 延缓耐药性作用机,体内过程,肠道易吸收类：口服吸收完全；血浆蛋白结合率2595；肝脏乙酰

26、化代谢或与葡萄糖醛酸结合。碱性尿中易溶解、乙酰化产物难溶解,55,体内过程肠道易吸收类：口服吸收完全；血浆蛋白结合率259,1. 肾损害 易在尿中沉积 防治措施： 服等量NaHCO3，以增加溶解度 多饮水，加速排泄 2. 过敏反应 3. 血液系统反应 首先白细胞减少 4. 其它 胃肠道反应，CNS反应，肝脏毒性,不良反应,56,1. 肾损害 易在尿中沉积不良反应56,1.全身性感染短效 t1/224h 磺胺甲氧嘧啶(SMD) 少用中效10ht1/2 24h 磺胺嘧啶(SD)和磺胺甲恶唑(SMZ) SD 流脑首选蛋白结合率低 SMZ 泌尿道、消化道和呼吸道感染 与甲氧苄啶合用 磺胺增效剂：甲氧苄

27、啶TMP t1/211h,分类与常用药物,57,1.全身性感染分类与常用药物57,2.肠道感染 柳氮磺吡啶(sulfasalazine) 抗菌：磺胺吡啶；5氨基水杨酸：抗炎、免疫抑制。治疗非特异性结肠炎（溃疡性结肠炎）。,3.外用药 磺胺嘧啶银(SD-Ag)和磺胺米隆(SML) 烧伤、创伤伴绿脓杆菌感染 磺胺醋酰(SA) 无刺激性、穿透力强，治疗眼疾,58,2.肠道感染 柳氮磺吡啶(sulfasalazine) 3,（三）呋喃类呋喃妥因：广谱，耐药少不交叉。泌尿系统感染。呋喃唑酮（痢特灵）：肠道感染：肠炎，痢疾，霍乱。/胃十二指肠溃疡。,59,（三）呋喃类59,（四）甲硝唑1抗滴虫、抗阿米巴原

28、虫、抗厌氧菌作用。脆弱类杆菌，破伤风梭菌，幽门螺杆菌，艰难梭菌厌氧菌脑膜炎、幽门螺杆菌引起的消化性溃疡、四环素致假膜性肠炎、与抗毒素合用治疗破伤风。2用药期间和停药一周内，禁用含乙醇饮料（乙醛脱氢酶） 3孕妇禁用,60,（四）甲硝唑60,第三节 抗菌药物应用的基本原则,1.严格掌握抗菌药物应用指征，避免滥用。2.根据病原菌和药敏试验结果选用抗菌药物。3.根据药物的抗菌作用特点和药代动力学特点选择药物。4.制定适当的给药方案。5.重视综合性治疗措施。6.加强对常见感染性疾病的病原菌及其耐药性变迁的监督。7.对抗菌药物的使用实行分级管理制度。,61,第三节 抗菌药物应用的基本原则1.严格掌握抗菌药

29、物应用指征，,一、不同的生理病理状态新生儿：故药物用量比按体重计算者略高；给药间期比成人长；出生30d期间,宜按日龄而调整剂量或给药间期。毒性较大的药物，主要经肾排泄的药物应尽量避免； 氯霉素，磺胺药，氨基糖苷类，万古霉 素，多粘菌素类，四环素等应尽量避免 应用，氟喹诺酮类不宜使用。,62,一、不同的生理病理状态62,老年人：选用杀菌药物；选用毒性低，用量宜偏小，根据肾功能情况给予调整。尽量避免使用毒性大的抗菌药物, 氨基糖苷类、万古霉素。,63,老年人：63,孕妇：妊娠期间用药量应略高于常用量；宜选用毒性低，无致畸作用的药物如；四环素类，磺胺类，TMP，乙胺嘧啶，甲硝唑，利福平，金刚烷胺等有

30、致畸作用，妊娠期须禁用。,64,孕妇：64,肾功能减退：药动学特征的改变；药物及代谢产物的毒性；肾功能减退的程度以及抗菌药物对肾脏的毒性。,通常应避免使用主要经肾排泄而且对肾脏有损害的两性霉素B、万古霉素、环丝氨酸、氟胞嘧啶、氨基糖苷类和多粘菌素类等抗菌药。,65,肾功能减退：通常应避免使用主要经肾排泄而且对肾脏有损害的两性,肝功能减退：肝功能减退对该类药物的药动学影响；肝病时该类药物发生毒性反应的可能性。,肝功能严重受损时，对在肝脏代谢而由肾脏排泄的-内酰胺类（哌拉西林，头孢哌酮等）、喹诺酮类、克林霉素、林可霉素等应减量慎用，对红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、氯霉素、四环素类、磺胺类、利福平、

31、异烟肼、两性霉素B、酮康唑和咪康唑等应尽量避免使用。,66,肝功能减退：肝功能严重受损时，对在肝脏代谢而由肾脏排泄的-,病因未查明的严重感染，免疫功能低下者并发严重感染；单一抗菌药物不能控制的严重感染如感染性心内膜炎；多种细菌引起的混台感染如肠穿孔引起的腹膜炎；较长期用药细菌合可能产生耐药者(如结核病)；联合用药后毒性较强的药物用量可以减少。,二、联 合 应 用,67,病因未查明的严重感染，免疫功能低下者并发严重感染；二、联,三、 耐药性（一） 产生灭活酶或钝化酶：-内酰胺酶；氨基糖苷类钝化酶(包括乙酰转移酶、磷酰转移酶和核苷转移酶三种) ；氯霉素乙酰转移酶；红霉素酯化酶。（二） 降低细胞壁/

32、膜的通透性：绿脓杆菌某些菌株失去其外膜上的特异通道孔蛋白OprD后可导致对亚胺培南耐药；质粒介导的细胞膜通透性下降使四环素类、氯霉素、磺胺类和某些氨基苷类难以进入细胞内。,68,三、 耐药性68,（三） 改变靶部位：细菌核糖体30S亚基S12蛋白质中一个氨基酸被替代，致使细菌对链霉素的亲和力降低而耐药；金葡菌PBP转变为PBP2a导致对-内酰胺类耐药。（四） 药物主动外排系统(active efflux system)四环素、氯霉素、红霉素和喹诺酮类。（五） 改变代谢途径：对磺胺类药物耐药的细菌可能产生较多的对氨苯甲酸（PABA）或直接利用外源性叶酸。,69,（三） 改变靶部位：69,1.肺炎

33、链球菌：耐青霉素肺炎链球菌(PRP)，高度耐药和多重耐药菌株，仅对头孢曲松(头孢三嗪)、头孢噻肟及万古霉素低度敏感。2.金黄色葡萄球菌：青霉素耐药率极高,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，对万古霉素仍然敏感（下降）。 3.如表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌： 对甲氧西林和苯唑西林耐药很常见,且 已有耐万古霉素的表皮葡萄球菌。,70,1.肺炎链球菌：耐青霉素肺炎链球菌(PRP)，高度耐药和多重,4.肠球菌：耐万古霉素的肠球菌(VRE)常见。仅有20%30%的VRE对壁霉素敏感。5. G-b、肠杆菌科菌属：产超广谱内酰胺酶(ESBL)菌株。第三代头孢菌素和氨曲南，第四代头孢菌素均耐药。 可能敏感：亚

34、胺培南、美罗培南、头孢 美唑、头孢西丁、头孢替坦、内酰 胺类/内酰胺酶抑制剂及氟 喹喏酮类等。,71,4.肠球菌：耐万古霉素的肠球菌(VRE)常见。仅有20%3,6.G-b、铜绿假单胞菌： AmpC阳性株：对几乎所有内酰胺类抗生素(内酰胺类/内酰胺酶抑制剂)、氨基糖苷类、喹喏酮类耐药，敏感：亚胺培南、美罗培南及第四代头孢菌素(头孢吡肟和头孢匹罗)敏感。7.铜绿假单胞菌：阿米卡星,环丙沙星；头孢他啶，亚胺培南。,72,6.G-b、铜绿假单胞菌： AmpC阳性株：对几乎所有内,分级管理非限制使用：轻度与局部感染限制使用：严重感染、免疫功能低下者、只对此类药物敏感特殊使用：从严控制,73,分级管理7

35、3,第四节 常见感染性疾病的治疗一、急性上呼吸道感染病毒感染占70%80%，单纯病毒感染一般以对症处理为主，不用抗菌治疗，抗病毒药物的使用也不普遍。继发细菌性感染，体温超过39时，应及时使用抗菌药物。经验治疗常应用-内酰胺类（青霉素、阿莫西林，头孢拉定）；喹诺酮类（氧氟沙星，环丙沙星）；大环内酯类（红霉素，螺旋霉素）等口服。,74,第四节 常见感染性疾病的治疗74,二、 肺炎细菌性肺炎占80%。院外感染以肺炎球菌为主，其次为流感杆菌以及肺炎支原体，肺炎衣原体，金葡菌等。院内感染中G-杆菌如绿脓杆菌，肺炎杆菌，大肠杆菌，肠杆菌属等占相当比例，其他尚有耐青霉素及耐甲氧西林金葡菌，表葡菌，肠球菌属，

36、肺炎球菌等。,75,二、 肺炎75,肺炎球菌肺炎首选青霉素G，成年轻症患者80万U肌注，每日2次。稍重者每日240480万U，分次静滴。过敏者可用红霉素，克林霉素或氧氟沙星。耐药者可用第1代头孢菌素类，如头孢唑林，头孢拉定等。高度耐药可用万古霉素，1.02.0g/d，分12次静滴。,76,肺炎球菌肺炎76,G-杆菌肺炎通常经验性治疗采用氨基糖苷类联用广谱青霉素、喹诺酮类、头孢菌素类、亚胺培南，氨曲南等；或头孢菌素类联用喹诺酮类。对铜绿假单胞菌肺炎，首选哌拉西林，每日4.06.0g,肌注，或每日6.016.0g静滴。对流感嗜血杆菌肺炎，宜用第23代头孢菌素。,77,G-杆菌肺炎77,军团菌肺炎首

37、选大环内酯类，可联用利福平。喹诺酮类氧氟沙星，环丙沙星口服或静滴也有较好疗效。肺炎支原体肺炎指肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎。大多为自限性，重者可选用选大环内酯类（红霉素，罗红霉素，克拉霉素，阿齐霉素等）或四环素类治疗，喹诺酮类也有较好疗效。,78,军团菌肺炎78,三、脑膜炎新生儿：大肠杆菌，B组溶链菌，沙门菌属，李斯德菌属；婴幼儿：流感杆菌，脑膜炎球菌，肺炎球菌；成人：肺炎球菌，脑膜炎球菌，金葡菌，肠杆菌科细菌或绿脓杆菌；其他：厌氧菌，表葡菌，结核杆菌等。细菌性脑膜炎治疗的关键是尽快检出病原菌，并进行药敏试验，以指导选药。通常宜选用具有杀菌作用、易透过血脑屏障的药物。,79,三、脑膜炎

38、79,流脑由脑膜炎球菌引起的化脓性脑膜炎。青霉素首选，其他有效的药物包括：磺胺嘧啶，氯霉素，头孢噻肟，头孢曲松等。,80,流脑80,G-杆菌脑膜炎病原菌多为大肠杆菌，变形杆菌，克雷伯杆菌，肺炎杆菌，绿脓杆菌等。氨基糖苷类：庆大霉素5mg/kgd，妥布霉素5mg/kgd，阿米卡星20mg/kgd。哌拉西林1216g/d。头孢菌素类：头孢噻肟48g/d，头孢他定46g/d，头孢曲松23g/d。以上均为成人剂量，分次静脉给药。常用的治疗方案是哌拉西林与氨基糖苷类合用或单独应用第3代头孢菌素类。,81,G-杆菌脑膜炎81,四、 心内膜炎常见的致病菌为草绿色链球菌，粪肠球菌，金葡菌，金葡菌，表葡菌，需氧

39、G-杆菌。治疗的关键是杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中为纤维蛋白和血栓等所掩盖的病原菌。较大剂量的-内酰胺类和氨基糖苷类等杀菌药物，疗程亦要足够长，一般需4-6周，以避免复发。,82,四、 心内膜炎82,（一） 草绿色链球菌心内膜炎大剂量青霉素与庆大霉素联用，青霉素过敏者根据具体情况可改用红霉素，万古霉素或第1代头孢菌素。青霉素1000万2000万u/d，分46次。庆大霉素1mg/kg,q8h。,83,（一） 草绿色链球菌心内膜炎83,肠球菌心内膜炎一般首选氨苄西林与庆大霉素联用。过敏或耐药者可用万古霉素。 G-杆菌心内膜炎常见致病菌为肠杆菌科或绿脓杆菌，首选哌拉西林与氨基糖苷类合用，也可根据药敏选

40、用第3代头孢菌素类。,84,肠球菌心内膜炎84,五、伤寒与伤寒带菌者伤寒杆菌对氯霉素，复方SMZ-TMP和氨苄西林的耐药率日益增加，目前首选的药物为氟喹诺酮类，如氧氟沙星300mg每日2次口服或200mg每812小时静脉滴注；环丙沙星500mg每日2次口服等。疗程为14天。此类药物可能影响骨骼发育，患儿，孕妇，哺乳期妇女等慎用；第3代头孢菌素头孢噻肟，头孢曲松等对伤寒杆菌有较强的抗菌活性，毒性小，适用于患儿，孕妇，哺乳期妇女以及氯霉素耐药者。,85,五、伤寒与伤寒带菌者85,六、败血症,病原菌及其毒素侵入血液，引起严重的全身性炎症反应综合症。高热，寒战，心动过速，呼吸急促，皮疹和神志改变，休克， DIC，多器官功能衰竭。病原菌不能确定时：广谱青霉素（哌拉西林，替卡西林）或第三代头孢菌素合用氨基糖苷类。,86,六、败血症病原菌及其毒素侵入血液，引起严重的全身性炎症反应综,葡萄球菌败血症：苯唑西林或氯唑西林；头孢噻吩或头孢唑啉；耐甲氧西林菌株首选去甲万古霉素或万古霉素与磷霉素联合。大肠杆菌败血症：哌拉西林，氨苄西林等与氨基糖苷联用；肠杆菌科细菌（阴沟杆菌，产气杆菌，枸橼酸杆菌）：氟喹诺酮类，第4代头孢菌素类，碳青霉烯类等，必要时联用氨基糖苷类。,87,葡萄球菌败血症：苯唑西林或氯唑西林；头孢噻吩或头孢唑啉；耐甲,再见,再见,88,再见再见88,