抗菌药物的治疗性应用培训课件.ppt

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1、抗菌药物的治疗性应用,抗菌药物的治疗性应用,感染病领域动向,社区获得感染日益受到重视发病率高 CAP每年11.6人次/1000人(美、加，1996)病死率高，高危人群(年龄两端、糖尿病等)中2040难治感染增多 免疫缺陷、多重耐药、医院获得感染细菌耐药性日趋严重,抗菌药物的治疗性应用,2,感染病领域动向社区获得感染日益受到重视抗菌药物的治疗性应用2,抗菌药分类,抗菌药物的治疗性应用,3,抗菌药分类内酰胺类四环素类化学合成抗菌药 青霉素类氯霉素,抗感染药应用基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药尽早查明感染病原，按患者感染病原微生物及药敏用药按患者病理、生理情况用药按药物体内、外药效和

2、体内过程特点用药综合患者病情、病原种类及抗菌药特点用药,抗菌药物的治疗性应用,4,抗感染药应用基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药抗,抗菌药物的不合理应用,非治疗用药适应证非预防用药适应证药物选用不当 耐药金葡菌第三代头孢菌素 铜绿假单胞菌氨苄西林 肾功能减退氨基糖苷类 肝功能减退红霉素酯化物,抗菌药物的治疗性应用,5,抗菌药物的不合理应用非治疗用药适应证抗菌药物的治疗性应用5,抗菌药的不合理应用,剂量用法不当 头孢唑啉8g/日，哌拉西林6g/日 两种氨基糖苷类合用，疗程过长 给药方法：青霉素类一日一次 无指征 二联、三联、多联用药 频繁换药、加药(种类、剂量) 药物相互作用：哌拉西

3、林、氨基糖苷类同瓶静滴 口服药：空腹、进餐,抗菌药物的治疗性应用,6,抗菌药的不合理应用剂量用法不当抗菌药物的治疗性应用6,不合理用药后果,不良反应发生率上升 过敏反应严重者致命、肾衰 过敏反应 严重者致命、肾衰 耳毒性(先天、后天)、二重感染耐药菌增多 大肠埃希菌 氟喹诺酮类 R50， 氨苄西林 R80% 金葡菌 苯唑西林 R60(上海地区细菌耐药监测，2003年)医疗费用大幅增长,抗菌药物的治疗性应用,7,不合理用药后果不良反应发生率上升抗菌药物的治疗性应用7,病原微生物,抗菌药物的治疗性应用,8,病原微生物需氧G+c 需氧g-b 金葡、表葡、其,抗菌药物的治疗性应用,9,厌氧菌g+c消化

4、球菌、消化链球菌,青霉素类,青霉素 溶链、肺炎链、草绿链、肠球菌等感染、急性扁桃体炎、肺炎、败血症、心内膜炎、脑膜炎、蜂窝织炎等 白喉、破伤风、气性坏疽、厌氧球菌等感染耐酶青霉素 产酶葡萄球菌所致感染 苯唑西林(oxacillin,p12)氯唑西林(cloxacillin)广谱青霉素类 革兰阳性菌某些革兰阴性菌 氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林,抗菌药物的治疗性应用,10,青霉素类青霉素 溶链、肺炎链、草绿链、肠球菌等感染、急性扁,广谱青霉素类,氨苄西林（ampicillin） 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠球菌、某些大肠、奇异变形杆菌等敏感菌株所致呼吸道、胆道、尿路感染、化脑、败血症、心内膜炎等

5、耐药菌增多、不耐酶、皮疹等过敏反应多见2. 阿莫西林(amoxicillin) 抗菌作用同氨苄西林 口服吸收约90%,用于敏感菌所致呼吸、尿路等感染,抗菌药物的治疗性应用,11,广谱青霉素类氨苄西林（ampicillin） 流感嗜血杆菌,羧苄西林(carbenicillin) 肠杆菌科+假单胞菌 耐药菌多、剂量大、含钠量高4. 哌拉西林(piperacillin) 抗菌谱同羧苄西林，抗菌活性明显高于羧苄西林5. 阿洛西林(azlocillin) 肠杆菌科、对铜绿假单胞菌作用强6. 美洛西林(mezlocillin) 同阿洛西林，对肠杆菌科作用强,广谱青霉素类,抗菌药物的治疗性应用,12,羧苄西

6、林(carbenicillin) 肠杆菌科+假单胞菌广,注意事项,无任何种给药途径用药前均需询问青霉素过敏史,并需先做皮试过敏性休克一旦发生,必需就地抢救高剂量应用时注意中枢神经系统毒性反应的发生不可鞘内注射,抗菌药物的治疗性应用,13,注意事项无任何种给药途径用药前均需询问青霉素过敏史,并需先做,头孢菌素类,抗菌药物的治疗性应用,14,头孢菌素类第一代第二代第三代 头孢噻吩 头孢呋辛 头孢,第一代头孢菌素特点,对革兰阳性菌，包括产酶金葡菌作用强，仅对肠杆菌科少数细菌有效对内酰胺酶的稳定性较差具有不同程度肾毒性对血脑屏障穿透性差,抗菌药物的治疗性应用,15,第一代头孢菌素特点对革兰阳性菌，包括

7、产酶金葡菌作用强，仅对肠,第一代头孢菌素品种比较,抗菌作用 头孢噻吩 头孢唑啉强，头孢噻啶最强 头孢氨苄 头孢拉定较弱对内酰胺酶的稳定性 头孢拉定相对稳定，头孢噻啶最不稳定肾毒性 头孢噻啶最高(已淘汰) 头孢唑啉 头孢噻吩 头孢拉定 头孢氨苄均较其明显为低临床应用 轻症感染：口服头孢氨苄、头孢拉定 重症感染：头孢唑啉、头孢噻吩,抗菌药物的治疗性应用,16,第一代头孢菌素品种比较抗菌作用抗菌药物的治疗性应用16,第二代头孢菌素特点,对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均具相当活性 对g+c作用与第一代相仿或略低， 对g-b作用强于第一代，差于第三代对内酰胺酶稳定性增高肾毒性低部分品种可穿透进入炎症CS

8、F中,抗菌药物的治疗性应用,17,第二代头孢菌素特点对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均具相当活性,第二代头孢菌素品种比较,抗菌作用 头孢西丁、头孢美唑对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性对内酰胺酶稳定性 头孢孟多相对不稳定，其他稳定血脑屏障穿透性 头孢呋辛穿透性较高(17-30%)，其次头孢西丁，头孢孟多低 头孢呋辛可用于小儿化脑,抗菌药物的治疗性应用,18,第二代头孢菌素品种比较抗菌作用抗菌药物的治疗性应用18,第三代头孢菌素特点,对革兰阴性杆菌，包括耐药菌具有强大抗菌作用 对革兰阳性菌作用差于第一、二代对广谱内酰胺酶稳定，对超广谱酶(ESBLs)不稳定无肾毒性可渗入炎症CSF中,抗菌药物的治疗性应

9、用,19,第三代头孢菌素特点对革兰阴性杆菌，包括耐药菌具有强大抗菌作用,第三代头孢菌素品种比较,抗菌作用 铜绿假单胞菌：头孢他啶、头孢哌酮，其他差 肠杆菌科：头孢哌酮略差，其他均强酶稳定性：对广谱酶除头孢哌酮略差外均稳定蛋白结合率：头孢他啶17，曲松8396， 哌酮8790血浓度 头孢曲松、哌酮高 半衰期 头孢曲松78h，其他1-2h 排出 头孢哌酮80胆汁，曲松40胆汁、 头孢噻肟体内代谢 头孢他啶、噻肟主要经肾排出,抗菌药物的治疗性应用,20,第三代头孢菌素品种比较抗菌作用抗菌药物的治疗性应用20,第四代头孢菌素,对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌对染色体介导的Bush I组A

10、mpC酶稳定 对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优于第三代头孢菌素对革兰阳性菌作用增强对细菌外膜通透性增加血半衰期约2h，主要经肾排出头孢吡肟、头孢匹罗用于重症革兰阴性杆菌感染、包括产AmpC酶者 治疗青霉素不敏感肺炎链球菌感染在累积经验中,抗菌药物的治疗性应用,21,第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌,口服头孢菌素类,抗菌药物的治疗性应用,22,口服头孢菌素类头孢克洛Cefaclor头孢丙烯Cefproz,第一代头孢菌素适应证,甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等流感嗜血杆菌、奇异

11、变形杆菌、大肠埃希菌等敏感菌株所致尿感、肺炎等头孢唑啉常用于术后切口感染的预防,抗菌药物的治疗性应用,23,第一代头孢菌素适应证甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎,第二代头孢菌素适应证,治疗适应证同第一代头孢菌素头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致化脑的治疗头孢呋辛可用于术后切口感染的预防,抗菌药物的治疗性应用,24,第二代头孢菌素适应证治疗适应证同第一代头孢菌素抗菌药物的治疗,第三代头孢菌素,肠杆菌科敏感菌株所致的重症感染：下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、上尿路感染、复杂性尿路感染、盆腔炎、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染头孢他

12、啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染,抗菌药物的治疗性应用,25,第三代头孢菌素肠杆菌科敏感菌株所致的重症感染：下呼吸道感染、,第四代头孢菌素,同第三代头孢菌素，包括铜绿假单胞菌感染对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染头孢吡肟用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗,抗菌药物的治疗性应用,26,第四代头孢菌素同第三代头孢菌素，包括铜绿假单胞菌感染抗菌药物,需注意,各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染，注射用药用于重症感染各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌感染各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染及MRS感染禁用于头孢菌素类过敏者,避免用于青霉素过敏性休

13、克史者,抗菌药物的治疗性应用,27,需注意各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染，注射用药用于重症感,氨曲南Aztreonam,单环内酰胺类对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧革兰阳性菌、厌氧菌均无作用对广谱内酰胺酶稳定可被ESBLs水解单剂0.5g，1.0g IV Cmax 58mg/L，28mg/L，尿排出68，组织体液可达有效浓度治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效,抗菌药物的治疗性应用,28,氨曲南Aztreonam 单环内酰胺类抗菌药物的治疗性,碳青霉烯类,亚胺培南/西司他丁(Imipenem/cilastatin)商品名：泰能抗菌谱广，抗菌活性高，需氧

14、g-b：肠杆菌科、非发酵菌，需氧g+c，厌氧菌、军团菌、李斯特菌等对内酰胺酶，包括ESBLs AmpC酶高度稳定T1/2 1h 肾去氢肽酶抑制剂cilastatin同步不良反应7.5%，胃肠道反应、皮疹、静脉炎、抽搐(0.5-2%)，原有CNS疾患，肾功减退者未减量者易发生用于多重耐药菌所致重症感染、复数菌感染、需氧+厌氧菌混合重症感染1-2g/日，严重2-4g/日，分24次缓慢静滴，不可用于CNS感染,抗菌药物的治疗性应用,29,碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁(Imipenem/cilast,碳青霉烯类,2. 美罗培南(Meropenem)，商品名：美平抗菌谱、抗菌活性与亚胺培南相仿，对g-b

15、，尤其铜绿假单胞菌略强 对需氧g+c略弱体内对肾去氢肽酶稳定，不需加酶抑制剂抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培南，可用于CNS感染 胃肠道反应少于亚胺培南，其他适应证同亚胺培南,抗菌药物的治疗性应用,30,碳青霉烯类2. 美罗培南(Meropenem)，商品名：美平,碳青霉烯类,帕尼培南/倍他米隆Panipenem/betamipron)， 商品名：克倍宁抗菌谱、抗菌活性同亚胺培南，铜绿假单胞菌体外抗菌作用略差于亚胺培南，倍他米隆减少该药在肾积聚胃肠道反应，抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培南适应证同亚胺培南，可用于CNS感染注意:有中枢神经系统疾患者避免用 肾功能减退者减量应用,抗菌药物的治

16、疗性应用,31,碳青霉烯类帕尼培南/倍他米隆Panipenem/betami,内酰胺类与内酰胺酶抑制剂,抗菌药物的治疗性应用,32,内酰胺类与内酰胺酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸金葡、流感、卡,氨基糖苷类,杀菌剂 对g-b具高度抗菌活性，对葡萄球菌具抗菌作用，对肺炎链球菌、溶链等作用差耳肾毒性革兰阴性杆菌严重感染、葡萄球菌等g+c感染，常为联合用药，不宜作为门急诊一线用药 新霉素 毒性大，只作局部用 链霉素 抗结核治疗联合用药，心内膜炎、布 氏杆菌病联合用药(现少用) 卡那霉素 毒性大，耐药菌多，现少用 以上药物对铜绿假单胞菌均无效,抗菌药物的治疗性应用,33,氨基糖苷类杀菌剂 对g-b具高度抗菌

17、活性，对葡萄球菌具抗菌,氨基糖苷类,抗菌药物的治疗性应用,34,氨基糖苷类庆大霉素细菌耐药严重，大肠46，铜绿33，克雷,注意事项,监测耳肾毒性肾功能减退者避免用,有指征应用时减量用药,有条件者进行血药浓度监恻新生儿、婴幼儿、老年人尽量避免应用，必需使用者需进行血药浓度监恻妊娠期避免用避免与肾毒性药物合用,抗菌药物的治疗性应用,35,注意事项监测耳肾毒性抗菌药物的治疗性应用35,大环内酯类,广谱抗微生物作用 G+c肺球、溶链、葡球、肠球 G+b白喉、破伤风等 以上感染为青霉素替代选用药 非典型病原：肺炎支原体、衣原体、军团菌 厌氧球菌、幽门螺杆菌、空肠弯曲菌等肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高酯

18、化物肝毒性，红霉素口服后胃肠道反应多见妊娠期、肝功能损害者避免用,抗菌药物的治疗性应用,36,大环内酯类广谱抗微生物作用抗菌药物的治疗性应用36,抗菌药物的治疗性应用,37,沿用大环内酯类 新大环内酯类 红霉素,新大环内酯类与红霉素比较,抗菌药物的治疗性应用,38,新大环内酯类与红霉素比较金葡溶链流感莫拉军团支原衣原鸟分枝杆,单剂口服大环内酯类的主要药动学参数,抗菌药物的治疗性应用,39,单剂口服大环内酯类的主要药动学参数剂量CmaxTmaxT1/,抗菌药物的治疗性应用培训课件,新大环内酯类特点,1. 抗微生物作用范围扩大或增强 流感杆菌阿奇、肺球、溶链克拉支 原体、衣原体、分枝杆菌、弓形虫作

19、用 增强克拉、阿奇2. 对胃酸稳定、口服吸收罗红3. 不良反应，主要胃肠道反应减少,抗菌药物的治疗性应用,41,新大环内酯类特点1. 抗微生物作用范围扩大或增强抗菌药物的,新大环内酯类临床适应证,1. 院外获得的上、下呼吸道感染 由常见病原菌(包括流感杆菌)、其他病原微生 物所致者2. 皮肤软组织感染：葡球、化脓性链球菌3. 泌尿生殖系感染：衣原体、脲原体、淋球菌等4. 免疫缺陷者感染：分枝杆菌(鸟、龟等)、鼠弓形体等5. 其他：空肠弯曲菌肠炎，莱姆病(Lyme dis),抗菌药物的治疗性应用,42,新大环内酯类临床适应证1. 院外获得的上、下呼吸道感染抗,林可霉素类,林可霉素(洁霉素) Li

20、ncomycin 克林霉素(氯洁霉素) Clindamycin金葡菌等革兰阳性球菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌骨浓度较高，可达血浓度0.3-2倍以上用于敏感金葡菌等感染，骨髓炎、厌氧菌感染(常为联合用药)克林霉素抗菌活性及血药浓度均高于林可霉素，口服吸收完全不良反应：腹泻，严重者假膜性肠炎，静滴给药， 不可静注 林可2g至少稀释于250ml，克林600mg至少100ml),抗菌药物的治疗性应用,43,林可霉素类 林可霉素(洁霉素) Lincomycin抗,四环素类,四环素、土霉素、金霉素、去甲金霉素 多西环素、甲烯土霉素、米诺环素常见病原菌对其耐药率高、生物利用度低(口服) 不良反应多见(骨骼、齿、肝

21、、肾等)适用于 支原体肺炎、衣原体感染、立克次体病、布氏杆菌病、霍乱、回归热8岁以下小儿、孕妇、乳妇避免用,抗菌药物的治疗性应用,44,四环素类四环素、土霉素、金霉素、去甲金霉素抗菌药物的治疗性应,氯霉素,伤寒、副伤寒等沙门菌感染、流感嗜血杆菌、厌氧菌适用于敏感菌所致化脓性脑膜炎、脑脓肿等不宜用于轻症感染，不可作为预防用药 应用中随访周围血象,抗菌药物的治疗性应用,45,氯霉素伤寒、副伤寒等沙门菌感染、流感嗜血杆菌、厌氧菌抗菌药物,万古霉素、去甲万古霉素,对葡萄球菌(MRSA等)、肠球菌、链球菌等 G+c高度抗菌活性，包括耐药菌MRST1/2 4-8h，主要自肾排出 24h 80-90% 血药

22、浓度 峰30-40mg/L，谷5-10mg/L用于上述菌所致严重肺部感染、心内膜炎、败血症等，不良反应、肾、耳毒性、皮疹等 万古 1-2g/日，去甲万古 0.8-1.6g/日，分2次缓慢静滴,抗菌药物的治疗性应用,46,万古霉素、去甲万古霉素对葡萄球菌(MRSA等)、肠球菌、链球,注意事项,严格掌握适应症，一般不宜作为预防用药不宜常规作为粒细胞减少发热经验治疗不宜作为局部用药有肾、耳毒性疗程中严密观察新生儿、孕妇、肾功能减退者避免应用，有指征时TDM下应用,抗菌药物的治疗性应用,47,注意事项严格掌握适应症，一般不宜作为预防用药抗菌药物的治疗性,磷霉素 Fosfomycin,全化学合成，结构简

23、单，分子小广谱抗菌：金葡、大肠、沙雷、志贺菌抗菌活性高，抑菌率90%，绿脓79，奇异变形77，其他变形52体内分布广泛，不良反应轻微(胃肠，过敏皮疹)磷霉素钙盐：口服吸收较差，用于尿感、肠道感染 磷霉素氨丁三醇：口服吸收增加，单剂3g用于单纯下尿感 磷霉素钠盐：可用于中、重症感染 4-12g/日，严重16g/日,抗菌药物的治疗性应用,48,磷霉素 Fosfomycin 全化学合成，结构简单，分子,喹诺酮类,萘啶酸、吡哌酸 对g-b具抗菌活性，吡哌酸对铜绿假单胞菌亦有作用 萘啶酸不良反应多见诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星对g-b抗菌作用强，对葡萄球菌具一定作用，对肺炎

24、链球菌、溶血性链球菌、肠球菌作用差，对厌氧菌作用差。半衰期相对较长3-11h，组织体液药物浓度常高于血浓度用于g-b所致尿路感染、前列腺炎、下呼吸道感染、沙门菌、志贺菌感染、腹腔、胆道感染、g-b所致皮软感染、骨髓炎等,抗菌药物的治疗性应用,49,喹诺酮类萘啶酸、吡哌酸抗菌药物的治疗性应用49,对肺炎链球菌活性增高，对厌氧菌作用增强 左氧氟沙星、加替沙星、司氟沙星、托氟沙星对肺炎链球菌、厌氧菌作用强 莫西沙星、吉米沙星 可用于社区获得性肺炎氟喹诺酮类严重不良反应：软骨损害 不用于未成年人及孕妇、乳妇、CNS抽搐、幻觉等(肾功减退、原有CNS疾患)，光毒性。肝毒性、QTc间期延长、尿毒溶血综合征

25、,抗菌药物的治疗性应用,50,对肺炎链球菌活性增高，对厌氧菌作用增强抗菌药物的治疗性应用5,治疗厌氧菌感染药,甲硝唑(灭滴灵) metronidazole替哨唑(甲硝磺酰咪唑) tinidazole林可霉素类： Clindamycin, Lincomycin头孢西丁 cefoxitin氯霉素、碳青霉烯类,抗菌药物的治疗性应用,51,治疗厌氧菌感染药甲硝唑(灭滴灵) metronidazole,治疗真菌感染药,抗菌药物的治疗性应用,52,治疗真菌感染药两性霉素Bamphotericin B去氧胆酸,抗菌药联合作用,协同作用 繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂 (青、头孢) (氨基糖苷类)2. 延缓耐药性产

26、生 利福平INH，两性B氟胞嘧啶(FC)3. 扩大抗菌谱 需氧革兰阴性菌厌氧菌 混合感染,抗菌药物的治疗性应用,53,抗菌药联合作用协同作用 繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂抗菌药物,联合用药适应证,病因不明严重感染(粒细胞缺乏发热等)单一抗菌药不能控制的严重混合感染单一抗菌药不能有效控制的心内膜炎或败血症 肠球菌心内膜炎氨苄+庆大 绿脓杆菌败血症哌拉西林+庆大4. 需长期用药有产生耐药可能者 INH+利福平，两性BFC,抗菌药物的治疗性应用,54,联合用药适应证病因不明严重感染(粒细胞缺乏发热等)抗菌药物的,抗菌药物联合,具有明显协同作用的联合 青霉素类 头孢菌素类 联合氨基糖苷类 其他内酰胺类,抗

27、菌药物的治疗性应用,55,抗菌药物联合具有明显协同作用的联合抗菌药物的治疗性应用55,抗菌药局部应用,皮肤、粘膜局部用药尽量避免 无效、可致过敏，耐药 治疗剂量下大多体腔内可达有效药物浓度局部用药需具备条件刺激性小，局部组织可耐受不易吸收，避免毒性反应发生杀菌力强，不易出现耐药菌株,抗菌药物的治疗性应用,56,抗菌药局部应用皮肤、粘膜局部用药尽量避免抗菌药物的治疗性应用,抗菌药局部应用,局部用药 新霉素溶液、软膏、杆菌肽软膏 吡咯类抗真菌药外用(克霉唑、咪康唑) 磺胺醋酰钠(1530)滴眼 磺胺嘧啶银(1%冷霜)、醋磺胺米隆(10悬液)鞘内、脑室内注射给药气雾吸入、膀胱保留冲洗、脓腔内注入青霉素类等避免局部应用,抗菌药物的治疗性应用,57,抗菌药局部应用局部用药抗菌药物的治疗性应用57,