多囊卵巢综合征的治疗新进展培训课件.ppt

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1、多囊卵巢综合征的治疗新进展,多囊卵巢综合征的治疗新进展,PCOS诊治规范,中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2006年11月18日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议，会议经过热烈的讨论初步制定了目前中国的PCOS诊断、治疗专家共识,多囊卵巢综合征的治疗新进展,2,PCOS诊治规范中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2006年,PCOS的诊治规范背景,多囊卵巢综合征临床表现异质性，不但严重影响患者的生殖功能，而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌和乳腺癌发病率增加，相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。,多囊卵巢综合征的治疗新进展,3,PCOS的诊治

2、规范背景多囊卵巢综合征临床表现异质性，不但严重,PCOS的诊治规范背景,PCOS至今病因尚不明确，诊断标准不统一，治疗药物的使用方案混乱，对远期并发症也缺乏合理的防治措施,多囊卵巢综合征的治疗新进展,4,PCOS的诊治规范背景多囊卵巢综合征的治疗新进展4,PCOS的发病机理,以性腺轴失调为主(无排卵)全身性神经-内分泌-代谢网络失调异质性综合征 不明 相关因素 基因, 环境,生活方式,情绪等,多囊卵巢综合征的治疗新进展,5,PCOS的发病机理以性腺轴失调为主(无排卵)多囊卵巢综合征的,PCOS的近期困扰,临床症状 无排卵,稀排卵 -月经失调 -不孕 高雄: 痤疮,多毛 肥胖，高胰岛素血症,多囊

3、卵巢综合征的治疗新进展,6,PCOS的近期困扰临床症状 无排卵,稀排卵多囊卵巢,PCOS的远期影响,II型糖尿病高血脂症,高血压冠心病,心肌梗死妊娠期糖尿病,妊高症一些恶性病变,如子宫内膜癌等,多囊卵巢综合征的治疗新进展,7,PCOS的远期影响II型糖尿病多囊卵巢综合征的治疗新进展7,PCOS的诊断标准(鹿特丹会议2003),除外其他因素,如肾上腺皮质增生,分泌雄激素的肿瘤,柯氏综合症等 1.稀发排卵和/或无排卵 2.高雄激素血症的生化指标/或临床 表现 3.多囊卵巢,多囊卵巢综合征的治疗新进展,8,PCOS的诊断标准(鹿特丹会议2003)除外其他因素,PCOS诊断的目的,除外其他疾病是否无排

4、卵是否高雄是否伴胰岛素抵抗,多囊卵巢综合征的治疗新进展,9,PCOS诊断的目的除外其他疾病多囊卵巢综合征的治疗新进展9,诊断的目的,轻易给患者带帽子(PCOS) -不影响临床决策及观察 -以免增加患者的压力与误解 -患者的压力与误解可能影响疗效诊断标准尚有争论,多囊卵巢综合征的治疗新进展,10,诊断的目的轻易给患者带帽子(PCOS)多囊卵巢综合征的治疗新,PCOS诊断的目的,除外其他疾病是否无排卵是否高雄是否伴胰岛素抵抗,制定 治疗方案,多囊卵巢综合征的治疗新进展,11,PCOS诊断的目的除外其他疾病多囊卵巢综合征的治疗新进展11,PCOS的治疗治疗目的:病理环节/患者需求,治疗近期困扰 调月

5、经 抗高雄 治不育 调代谢 (胖,高胰岛素),预防远期疾病 II型糖尿病 CHD 子宫内膜癌,多囊卵巢综合征的治疗新进展,12,PCOS的治疗治疗目的:病理环节/患者需求治疗近期困扰预防,PCOS的治疗治疗目的:病理环节/患者需求,治疗近期困扰 调月经 抗高雄 治不育 调代谢 (胖,高胰岛素),孕激素 OC,多囊卵巢综合征的治疗新进展,13,PCOS的治疗治疗目的:病理环节/患者需求治疗近期困扰 孕,PCOS的治疗调月经(根据患者意愿选择方案),多囊卵巢综合征的治疗新进展,14,PCOS的治疗调月经(根据患者意愿选择方案)患者意愿治疗方,PCOS的治疗,治疗近期困扰 调月经 抗高雄 治不育 调

6、代谢 (胖,高胰岛素),多囊卵巢综合征的治疗新进展,15,PCOS的治疗治疗近期困扰多囊卵巢综合征的治疗新进展15,女性雄激素的生理,女性循环中雄激素种类睾酮雄烯二酮脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮,多囊卵巢综合征的治疗新进展,16,女性雄激素的生理 女性循环中雄激素种类多囊卵巢综合征的治,20 60 20,20 40 50 90,雄烯二酮 脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮,T 4A DHEA DHEAS,女性雄激素生理,10%,30%,- James(1993) Yu(1997),肾上腺皮质,卵 巢,睾酮,60%,多囊卵巢综合征的治疗新进展,17,20 60 20 20,女性雄激素的生理,睾酮雄烯二酮脱氢

7、表雄酮硫酸脱氢表雄酮,睾酮的活性最强 -仅游离睾酮具生物活性 -循环中的睾酮85%与SHBG结合 -15%与白蛋白结合 -游离睾酮占1-2%,多囊卵巢综合征的治疗新进展,18,女性雄激素的生理睾酮睾酮的活性最强多囊卵巢综合征的治疗新进展,女性雄激素的生理,在靶器官与雄激素受体结合的是: 双氢睾酮 睾酮需转换为睾酮 睾酮双氢睾酮 5-还原酶,多囊卵巢综合征的治疗新进展,19,女性雄激素的生理在靶器官与雄激素受体结合的是:多囊卵巢综合征,女性雄激素代谢的三个步骤,Beylot (1998),合成 血浆转运 外周代谢（皮脂靶器官）,多囊卵巢综合征的治疗新进展,20,女性雄激素代谢的三个步骤Beylo

8、t (1998)合成,女性体内雄激素活性决定因素,总睾酮SHBG游离睾酮双氢睾酮靶器官敏感,(卵巢,肾上腺分泌)(与睾酮结合)(活性高)(5-还原酶是睾酮转换)(雄激素受体),多囊卵巢综合征的治疗新进展,21,女性体内雄激素活性决定因素总睾酮(卵巢,肾上腺分泌)多囊卵巢,女性雄激素症的病理生理,总睾酮 SHBG 游离睾酮 双氢睾酮 靶器官敏感 ,(卵巢,肾上腺分泌)(与睾酮结合)(活性高)(5-还原酶是睾酮转换)(雄激素受体),多囊卵巢综合征的治疗新进展,22,女性雄激素症的病理生理总睾酮,治疗女性雄激素症的途径,减少雄激素的产生(肾上腺和/或卵巢的分泌)减少雄激素的外周转化(减肥)增加SHB

9、G的浓度(刺激合成)阻断靶器官的雄激素受体,多囊卵巢综合征的治疗新进展,23,治疗女性雄激素症的途径减少雄激素的产生(肾上腺和/或卵巢的分,治疗女性高雄激素症途径,高雄 治疗总睾酮T 游离睾酮 FT （SBGP） （SBGP） 双氢睾酮 5-还原酶靶器官敏感受体,多囊卵巢综合征的治疗新进展,24,治疗女性高雄激素症途径 高雄 治疗多囊卵巢综,PCOS的治疗,治疗近期困扰 调月经 抗高雄 治不育 调代谢 (胖,高胰岛素),OC(达英-35)GNRH-a地塞米松安体疏通,多囊卵巢综合征的治疗新进展,25,PCOS的治疗治疗近期困扰OC(达英-35)多囊卵巢综合征的,治疗高雄:临床常用方案选择,多囊

10、卵巢综合征的治疗新进展,26,治疗高雄:临床常用方案选择卵巢来源的雄激素过多肾上腺来源的雄,治疗高雄:临床常用方案选择,多囊卵巢综合征的治疗新进展,27,治疗高雄:临床常用方案选择卵巢来源的雄激素过多肾上腺来源的雄,HO,OH,C CH,Ethinylestradiol. EE 乙炔雌二醇 0.035mg,+,O,CL,CH2,CH3,CH3,C = O,CH3,O-C-CH3,O,Cyproterone acetate 醋酸环丙孕酮CPA（2mg）,CH3,达英35的成分及化学结构,多囊卵巢综合征的治疗新进展,28,HOOHC CHEthinylestradiol. EE,CPA抗雄激素的作

11、用机理,抑制垂体LH,FSH分泌,从而抑制卵巢来源的雄激素抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成增加IGF-1结合蛋白,降低游离IGF-1的水平在靶器官与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用,多囊卵巢综合征的治疗新进展,29,CPA抗雄激素的作用机理抑制垂体LH,FSH分泌,从而抑制卵,总睾酮,游离睾酮,双氢睾酮,靶器官,SBGP,5-还原酶,受体,对抗雄激素的作用机制,多囊卵巢综合征的治疗新进展,30,总游离睾酮双氢睾酮靶器官SBGP5-还原酶受体对抗雄激素的,CPA抗雄激素的作用机理,抑制垂体LH,FSH分泌,从而抑制卵巢来源的雄激抑制P450c17/17-20裂解

12、酶活性，减少雄激素合成增加IGF-1结合蛋白,降低游离IGF-1的水平在靶器官与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用,多囊卵巢综合征的治疗新进展,31,CPA抗雄激素的作用机理抑制垂体LH,FSH分泌,从而抑制卵,CPA与睾酮衍生物的比较,多囊卵巢综合征的治疗新进展,32,CPA与睾酮衍生物的比较多囊卵巢综合征的治疗新进展32,达英35的孕激素成分与其他进口产品所含孕激素的类别不同,国内常用的进口避孕药,多囊卵巢综合征的治疗新进展,33,达英35的孕激素成分与其他进口产品所含孕激素的类别不同国内,Muhn (1995) Stlzer W(1985),抗雄活性比较(Hershberger测

13、试),CPA与其他孕激素抗雄激素活性的比较,多囊卵巢综合征的治疗新进展,34,Muhn (1995) Stlzer W(1985)抗雄,CPA抗雄激素的作用机理,抑制垂体LH,FSH分泌,从而抑制卵巢来源的雄激抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成增加IGF-1结合蛋白,降低游离IGF-1的水平在靶器官与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用,多囊卵巢综合征的治疗新进展,35,CPA抗雄激素的作用机理抑制垂体LH,FSH分泌,从而抑制卵,对IGF-I的作用,治疗12个周期后IGF-I显著降低：60周期 42% 治疗12个周期后IGFBP-1显著升高：60周期 199% -

14、 Falsetti L.Human Reproduction 2001;16(1):36-42,多囊卵巢综合征的治疗新进展,36,对IGF-I的作用多囊卵巢综合征的治疗新进展36,PCOS患者:治疗后生殖激素的改善(1),Colland and Elstein (40),多囊卵巢综合征的治疗新进展,37,PCOS患者:治疗后生殖激素的改善(1)Colland an,PCOS患者:治疗后卵巢形态的改善,Colland and Elstein (40),多囊卵巢综合征的治疗新进展,38,PCOS患者:治疗后卵巢形态的改善Colland and E,PCOS患者:治疗后生殖激素的改善(1),Coll

15、and and Elstein (40),多囊卵巢综合征的治疗新进展,39,PCOS患者:治疗后生殖激素的改善(1)Colland an,PCOS患者:治疗后生殖激素的改善(2),L.Falsetti, G.A.Casrotti, A.Gastaldi,多囊卵巢综合征的治疗新进展,40,PCOS患者:治疗后生殖激素的改善(2) L.Falsett,PCOS患者:治疗后生殖激素的改善(2),L.Falsetti, G.A.Casrotti, A.Gastaldi,多囊卵巢综合征的治疗新进展,41,PCOS患者:治疗后生殖激素的改善(2) L.Falsett,PCOS患者:治疗后卵巢形态的改善,C

16、olland and Elstein (40),多囊卵巢综合征的治疗新进展,42,PCOS患者:治疗后卵巢形态的改善Colland and E,CPA抗雄激素的作用机理,抑制垂体LH,FSH分泌,从而抑制卵巢来源的雄激抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成增加IGF-1结合蛋白,降低游离IGF-1的水平在靶器官与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用,多囊卵巢综合征的治疗新进展,43,CPA抗雄激素的作用机理抑制垂体LH,FSH分泌,从而抑制卵,外周作用：CPA与雄激素抢占受体,多囊卵巢综合征的治疗新进展,44,外周作用：多囊卵巢综合征的治疗新进展44,达英-35对痤疮的

17、作用,Aydinlik(1990),n=1,161,恢复正常者的比例,多囊卵巢综合征的治疗新进展,45,达英-35对痤疮的作用Aydinlik(1990)n=1,达英-35对皮脂溢的作用,Aydinlik (1990),n=1,161,恢复正常者的比例,多囊卵巢综合征的治疗新进展,46,达英-35对皮脂溢的作用Aydinlik (1990)n,达英-35 对多毛症的疗效,平均多毛症状评分,平均改变（治疗前与疗程后）,- Prelevic(1993),Ferriman 评分,多囊卵巢综合征的治疗新进展,47,达英-35 对多毛症的疗效200 6 12,达英-35的多环节抗高雄作用,总睾酮 SHB

18、G 游离睾酮 靶器官敏感 ,(卵巢,肾上腺分泌) (与睾酮结合) 达(活性高) 英(雄激素受体) 35,多囊卵巢综合征的治疗新进展,48,达英-35的多环节抗高雄作用总睾酮,治疗高雄:临床常用方案选择,多囊卵巢综合征的治疗新进展,49,治疗高雄:临床常用方案选择卵巢来源的雄激素过多肾上腺来源的雄,达英-35,在PCOS中的临床应用,多囊卵巢综合征的治疗新进展,50,达英-35在PCOS中的临床应用多囊卵巢综合征的治疗新进展5,垂体LH,卵巢IGF-1 雄烯二酮 睾酮,达英-35的多环节作用,达英-35,肾上腺脱氢表雄酮 雄烯二酮,子宫内膜,雄激素靶器官（皮肤）,EE/CPA,肝脏IGF-1结合

19、蛋白SHBG,EE,CPA,CPA,EE/CPA,CPA,多囊卵巢综合征的治疗新进展,51,垂体卵巢 达英-35的多环节作用达英-35肾上腺子宫内膜雄激,达英-35对PCOS的治疗作用,改善高雄激素体征提供规律月经周期，阻止子宫内膜增生与促排卵药物合用，辅助生育与胰岛素增敏剂合用，对肥胖伴有高胰岛素血症的患者进行治疗,多囊卵巢综合征的治疗新进展,52,达英-35对PCOS的治疗作用多囊卵巢综合征的治疗新进展5,治疗前 第12周期 第36周期 m (sd) m (sd) m (sd)总胆固醇 177.89.3 186.41.5 185.38.5LDL 胆固醇102.33.6 98.41.6 97

20、.5 HD胆固醇51.2.2 61.2.9* 61.7.1*HDL2 胆固醇22.4.3 25.7.6* 26.6.8*HDL3 胆固醇38.4.7 41.6.8* 42.7.6* 与治疗前比较，p0.05,达英-35长期应用对脂代谢的影响,Leopoldo Falsetti and Edda pasinetti,n=72,多囊卵巢综合征的治疗新进展,53,治疗前 第12周期 第36周期 m(sd) m (sd) m(sd)载脂蛋白 A1142.75.4191.73.9* 189.24.6*载脂蛋白 A232.4.1 43.8.2* 54.3.1*载脂蛋白 B86.83.7 96.83.2*

21、99.45.2* 葡萄糖 84.3 85.6.2 84.9.8 胰岛素 10.8+3.7 10.3.4 10.4.7* 与治疗前比较，p0.05,达英-35长期应用对脂代谢的影响,Leopoldo Falsetti and Edda pasinetti,n=72,多囊卵巢综合征的治疗新进展,54,Aydinlik(1990) Aydinlik(1986),达英-35 与月经周期控制,n = 1,161,出色的月经周期控制, 突破性出血发生率低 治疗前9%的月经间期出血发生率,在使用9个周期后下降为0.7%(n=218),周期,占使用者%,多囊卵巢综合征的治疗新进展,55,Aydinlik(19

22、90) Aydinlik(198,Erkkola (1990),周期控制优于去氧孕烯150g/炔雌醇30g,n = 162,多囊卵巢综合征的治疗新进展,56,Erkkola (1990)周期控制优于n = 162多囊,多囊卵巢综合征的治疗新进展培训课件,PCOS的治疗,治疗近期困扰 调月经 抗高雄 治不育 调代谢 (胖,高胰岛素),PCOS 能否生育?,多囊卵巢综合征的治疗新进展,58,PCOS的治疗治疗近期困扰多囊卵巢综合征的治疗新进展58,PCOS能否生育?,谁说不能! -PCOS常常不能生育(排卵障碍) -PCOS不能生育 促排卵治疗:正确,适当,多囊卵巢综合征的治疗新进展,59,PCO

23、S能否生育?谁说不能!多囊卵巢综合征的治疗新进展59,PCOS促排卵的困惑,克罗米酚(CC) -LH不适当升高 -黄体功能不足 -影响宫颈黏液 -卵的质量欠佳(流产) -易发生OHSS -对CC不敏感,促性腺激素 (HMG/HCG) -易发生OHSS -早产流产率高,多囊卵巢综合征的治疗新进展,60,PCOS促排卵的困惑克罗米酚(CC)促性腺激素多囊卵巢综合征,PCOS的治疗,无排卵,多囊卵巢综合征的治疗新进展,61,PCOS的治疗无排卵多囊卵巢综合征的治疗新进展6,PCOS促排卵,先用达英-35,后用促排卵先用达英-35,或胰岛素增敏剂,后用促排卵 -降低LH,雄激素和胰岛素 -增加PCOS

24、对克罗米酚的敏感性 -获得质量好的卵母细胞,多囊卵巢综合征的治疗新进展,62,PCOS促排卵先用达英-35,后用促排卵多囊卵巢综合,PCOS的治疗,治疗近期困扰 调月经 抗高雄 治不育(促排卵) 调代谢 (胖,高胰岛素),CCGnRH-a(FSH)腹腔镜,多囊卵巢综合征的治疗新进展,63,PCOS的治疗治疗近期困扰CC多囊卵巢综合征的治疗新,PCOS的治疗,治疗近期困扰 调月经 抗高雄 治不育(促排卵) 调代谢 (胖,高胰岛素),达英-35二甲双胍GnRH-aCCGnRH-a(FSH)腹腔镜,多囊卵巢综合征的治疗新进展,64,PCOS的治疗治疗近期困扰达英-35多囊卵巢综合征的,PCOS的治疗

25、,治疗近期困扰 调月经 抗高雄 治不育 调代谢 (胖,高胰岛素),饮食结构锻炼胰岛素增敏剂,多囊卵巢综合征的治疗新进展,65,PCOS的治疗治疗近期困扰多囊卵巢综合征的治疗新进展,PCOS的治疗策略治疗目的:病理环节/患者需求,治疗近期困扰 调月经 抗高雄 治不育 调代谢 (胖,高胰岛素),预防远期疾病 II型糖尿病 CHD 子宫内膜癌,多囊卵巢综合征的治疗新进展,66,PCOS的治疗策略治疗目的:病理环节/患者需求治疗近期困扰,PCOS的治疗策略治疗目的:病理环节/患者需求,治疗近期困扰 调月经 抗高雄 治不育 调代谢 (胖,高胰岛素),预防远期疾病 II型糖尿病 CHD 子宫内膜癌,多囊卵

26、巢综合征的治疗新进展,67,PCOS的治疗策略治疗目的:病理环节/患者需求治疗近期困扰,能否根治?,以性腺轴失调为主(无排卵)全身性神经-内分泌-代谢网络失调异质性综合征 ? 相关因素:基因, 环境,生活方式,情绪等,多囊卵巢综合征的治疗新进展,68,能否根治?以性腺轴失调为主(无排卵)多囊卵巢综合征的治疗新进,能否根治?,不是不治之症 -有措施解决临床问题多因素综合征,需要多方面调整能否根治?不承诺!能解决临床问题,不承诺根治!,多囊卵巢综合征的治疗新进展,69,能否根治?不是不治之症多囊卵巢综合征的治疗新进展69,治疗多久?,可能发生的远期并发症: -II型糖尿病 - CHD -子宫内膜癌 有必要关注PCOS病人的长期治疗,多囊卵巢综合征的治疗新进展,70,治疗多久?可能发生的远期并发症:多囊卵巢综合征的治疗新进展7,谢谢！,多囊卵巢综合征的治疗新进展,71,谢谢！多囊卵巢综合征的治疗新进展71,