多系统萎缩课件.ppt

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1、多系统萎缩资料,多系统萎缩资料多系统萎缩资料英文名称multiple system atrophy 2,书籍能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进,多系统萎缩资料多系统萎缩资料多系统萎缩资料英文名称multi,英文名称,multiple system atrophy,2,英文名称multiple system atrophy2,别名,多系统萎缩症,3,别名多系统萎缩症3,类别,神经内科/神经系统变性性疾病,4,类别神经内科/神经系统变性性疾病4,ICD号,G31.8,5,ICD号G31.85,概述,多系统萎缩(multiple system atrophy，MSA)是由Gra

2、ham和Oppenheimer于1969年首次命名的一组原因不明的散发性成年起病的进行性神经系统变性疾病，主要累与锥体外系、小脑、自主神经、脑干和脊髓。 本综合征累与多系统，包括纹状体黑质系与橄榄脑桥小脑系，脊髓自主神经中枢乃至脊髓前角、侧索与周围神经系统。临床上表现为帕金森综合征，小脑、自主神经、锥体束等功能障碍的不同组合，故临床上可归纳为3个综合征：,6,概述6,概述,主要表现为锥体外系统功能障碍的纹状体黑质变性(SND)，主要表现为自主神经功能障碍的Shy-Drager综合征(SDS)和主要表现为共济失调的散发性橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)。 实际上，这些疾病之间常常难以截然划分。Gra

3、ham和Oppenheimer总结文献中具有类似临床症状和体征的病例，提出这3个综合征是不同作者对神经系统一个独立的变性疾病的分别描述和命名，它们之间仅存在着受累部位和严重程度的差异，在临床上表现有某一系统的症状出现较早，或者受累严重，其他系统症状出现较晚，或者受累程度相对较轻。,7,概述主要表现为锥体外系统功能障碍的纹状体黑质变性(SND)，,概述,神经病理学检查结果证实各个系统受累的程度与临床表现的特征是完全一致的。目前，在MEDLINE数据库中，散发型OPCA、SDS和SND均归类在MSA中。,8,概述8,流行病学,目前尚未查到权威性的较全面的发病率统计学资料。但专家们认为该病在我国发病

4、率和患病率均较低。MSA发病年龄多在中年或老年前期(3274岁)，其中90%在4064岁，明显早于特发性帕金森病，病程39年。,9,流行病学9,病因,MSA的病因不明。目前涉与的有脂质过氧化损伤、酶代谢异常、慢病毒感染、神经元凋亡、少突胶质细胞胞质内包涵体等，导致的进行性神经系统多系统变性。,10,病因10,发病机制,1.少突胶质细胞胞质内包涵体 少突胶质细胞胞质内包涵体(oligodendroglial cytoplasmic inclusion)是MSA的组织学特点，少突胶质细胞在发病机制中起重要作用。过去多认为在MSA病理改变中，神经元变性、脱失是原发性的，是病理改变的基础，而脱髓鞘是继

5、发性的。自发现少突胶质细胞胞质内包涵体以来，有些作者对MSA的发病机制提出了新的观点，认为少突胶质细胞在发病过程中起着与神经元变性同样重要的作用，理由是银染和免疫组化显示少突胶质细胞的细胞内异常改变比神经元本身的改变更明显，更具特征。,11,发病机制11,发病机制,Nakazato Yoichi等观察到的少突胶质细胞胞质内包涵体的分布部位和密度与疾病变性的严重程度一致。但也有作者认为少突胶质细胞胞质内包涵体数量的多少与MSA病变的严重程度无明显相关性。Papp等观察到少突胶质细胞密度较高的部位是在初级运动皮质、锥体和锥体外系统、皮质小脑投射纤维、脑干的自主神经网络中枢。少突胶质细胞的主要功能就

6、是维护有髓纤维髓鞘的完整性，当少突胶质细胞内结构异常时，其功能必然受到影响，这可能是导致髓鞘脱失的重要原因。,12,发病机制Nakazato Yoichi等观察到的少突胶质细胞,发病机制,2.神经元凋亡 有人认为其发病机制与神经元凋亡有关。神经系统存在两种类型的神经元死亡： 坏死和凋亡(apoptosis)。发生凋亡时细胞膜保持着完整性，仅表现为细胞体积变小，细胞器结构和形态均存在，溶酶体成分保存，核染色质浓缩，内源性DNA内切酶激活，使DNA降解产生DNA片段和凋亡小体。 3.酶代谢异常 参见橄榄脑桥小脑萎缩。 4.病理改变 大体标本可见小脑、脑干和脊髓萎缩、变细；镜下上述特定部位的神经细胞

7、变性脱失，胶质细胞增生和有髓纤维脱髓鞘。,13,发病机制13,发病机制,病理改变的主要部位在脑桥桥横纤维、脑桥基底部核，延髓下橄榄核、迷走神经背核、蓝斑，小脑中、下脚，小脑齿状核与半球，中脑黑质和基底核的苍白球、尾状核、壳核，脊髓中间外侧柱细胞、前角细胞等部位的神经元丧失和胶质增生；皮质脊髓束变性、鞘脱失。周围神经主要为脱髓鞘病变。 (1)黑质纹状体和蓝斑病变： 是导致患者发生帕金森综合征的主要原因，神经元丢失以黑质致密带外侧1/3为著，黑质色素细胞消失；早期出现纹状体的神经元减少，以壳核的后背侧2/3最严重；苍白球广泛受累，蓝斑神经元减少；上述病理改变与特发性帕金森病完全一致。,14,发病机

8、制病理改变的主要部位在脑桥桥横纤维、脑桥基底部核，延髓,发病机制,(2)桥核和小脑蒲肯野细胞病变： 临床以OPCA为其突出症状。神经元丢失显著的部位有桥核、小脑蒲肯野细胞和下橄榄核，其中小脑中脚受累比较明显，但是小脑颗粒细胞、齿状核和小脑上脚通常无明显改变。 (3)自主神经病变： 自主神经功能衰竭的病理改变主要位于脊髓的中间外侧细胞柱和迷走神经背核，病变同时累与交感和副交感系统。其他受累的细胞有脑干腹外侧网状结构中的单胺能神经元和弓状核细胞。脊髓骶2、3段腹侧前角细胞中的Onufs核系调控膀胱和直肠括约肌的自主神经中枢，也有明显损害。,15,发病机制15,发病机制,在下丘脑可见轻度的神经元丢失

9、。 (4)少突胶质细胞胞质内包涵体： 最常见和特征性的病理改变是用Gallyas染色和免疫组化染色或改良的Bielschowsky银染法在白质有广泛弥漫少突胶质细胞胞质内包涵体，也称“少突神经胶质细胞缠结样包涵体(oligodendroglial tangle-like inclusion)”，或称“神经胶质细胞胞浆包涵体(glial cytoplasmic inclusion，GCI)”、“少突胶质细胞微管缠结(oligodendroglial microtubular tangle)”。,16,发病机制在下丘脑可见轻度的神经元丢失。16,发病机制,主要存在于小圆形细胞核周围的半月形/镰刀形

10、，或紧邻细胞核的火焰嗜银结构，这些结构主要是改变了的微管构成的。电镜下这种包涵体为直径1025nm，由细颗粒样物质构成的管网结构，主要分布在脑干、基底核、小脑和大脑皮质的白质中，其数量因人而异。应用多聚丙烯酰胺凝胶电泳可将少突胶质细胞胞质内包涵体分离出多种蛋白带，其中主要含有-突触核蛋白(-synuclein)、B-晶体蛋白(B-crystallin)、微管蛋白(tubulin)和泛素。,17,发病机制主要存在于小圆形细胞核周围的半月形/镰刀形，或紧邻细,发病机制,这些蛋白质均为细胞骨架蛋白。有作者认为少突胶质细胞胞质内包涵体可能代表神经元同步变性，也可能是神经元变性前的一种现象，可作为诊断M

11、SA的病理学特殊标志，因为这些包涵体见于经病理确诊的几乎所有的MSA患者而不出现在对照组。这些结构支持OPCA、SDS和SND是相同疾病过程变异的概念。目前多数报告认为少突胶质细胞胞质内包涵体只见于散发性MSA病例的脑和脊髓白质内，而不存在于单纯的或遗传性脊髓小脑变性的中枢神经系统白质内。,18,发病机制这些蛋白质均为细胞骨架蛋白。有作者认为少突胶质细胞胞,发病机制,这种病理特点有利于MSA与遗传性脊髓小脑变性疾病鉴别。也有作者认为少突胶质细胞胞质内包涵体与其他神经系统变性疾病中的包涵体一样，是一种与-突触核蛋白基因突变有关的导致-突触核蛋白编码和结构发生神经生物化学异常的突触核蛋白病。 在病

12、理上诊断MSA，至少包括壳核和黑质等三处病变才能确定。SDS、SND和OPCA病理改变常相互重叠，如SDS病例表现脊髓侧角细胞脱失明显，但后者与临床上自主神经功能障碍并不完全吻合，而OPCA也有部分病例有相同损害。,19,发病机制这种病理特点有利于MSA与遗传性脊髓小脑变性疾病鉴别,发病机制,SND特征性病理表现是壳核神经元丧失和正铁血红素(haematin)和脂褐素(1ipofuscin)沉积以与黑质变性。OPCA基本病变为小脑皮质和脑桥、下橄榄核萎缩，神经元和横行纤维减少，橄榄核有严重神经元脱失和显著胶质增生。小脑蒲肯野细胞脱失、颗粒层变薄，尤其是蚓部。 Mcleod和Bennet等报道周

13、围神经病理改变为有髓纤维减少，后根神经节轴突变性，未见到无髓纤维改变。但郭玉璞等对MSA合并周围神经病的7例患者行腓肠神经活检示有髓纤维呈轻、中度脱失，形态所见以有髓和薄髓鞘为主，也有肥大神经改变和再生纤维，未见轴突变性。,20,发病机制SND特征性病理表现是壳核神经元丧失和正铁血红素(h,发病机制,电镜下无髓纤维部分病例减少，而施万细胞和胶原纤维增生，并有胶原囊形成等，符合慢性脱髓性病变。未能证实MSA后根神经节细胞有原发变性证据。,21,发病机制电镜下无髓纤维部分病例减少，而施万细胞和胶原纤维增生,临床表现,MSA发病年龄多在中年或老年前期(3274岁)，其中90%在4064岁明显早于特发

14、性帕金森病，病程39年。 临床有三大主征： 即小脑症状、锥体外系症状、自主神经症状。其中89%出现帕金森综合征；78%出现自主神经功能衰竭；50%出现小脑性共济失调。最常见的组合为帕金森综合征并自主神经功能衰竭或小脑性共济失调并自主神经功能衰竭。此外，相当部分可有锥体束征、脑干损害(眼外肌瘫痪)、认知功能障碍等。,22,临床表现22,临床表现,临床特点为： 1.隐性起病，缓慢进展，逐渐加重。 2.由单一系统向多系统发展，各组症状可先后出现，有互相重叠和组合。 SND和OPCA较易演变为MSA。徐肖翔报道首发症状出现后平均3年相继出现神经系统其他部位受侵的临床症状，比较其损害程度： 自主神经症状

15、SDSOPCASND，小脑症状OPCASDSSND，锥体外系症状SNDSDSOPCA，锥体束征SNDSDSOPCA，脑干损害OPCASDS。 3.临床表现与病理学所见相分离，病理所见病变累与范围往往较临床所见为广，这种分离现象除复杂的代偿机制外，还可能与临床检查粗疏或临床表现滞后于病理损害有关。,23,临床表现23,临床表现,在一组188例病理证实的MSA患者中，28%患者同时存在小脑、锥体外系、自主神经系统和锥体系四种体征；另有29%患者同时有帕金森综合征、自主神经功能受损征与小脑征或锥体束征三种体征；11%患者有帕金森综合征和自主神经受损征；10%患者仅表现为帕金森综合征。 Sakakib

16、ara对121例MSA患者(OPCA 48例，SND l7例，SDS 56例)进行问卷调查，结果显示MSA患者泌尿系统症状(96%)明显常见于直立性低血压症状(43%)(P0.01)，尤其是OPCA与SND。,24,临床表现24,临床表现,53例患者泌尿与直立性低血压症状均有，首发症状为泌尿系统的占48%，较以直立性低血压为首发症状的(29%)更常见，23%的患者同时出现两种症状。由此作者得出结论： MSA患者泌尿系统功能障碍较直立性低血压更常见，且常较早出现。,25,临床表现53例患者泌尿与直立性低血压症状均有，首发症状为泌尿,并发症,MSA患者的合并症常见有晕厥、并发头颅或全身外伤、抑郁症

17、、精神行为异常、不同程度的痴呆和脂溢性皮炎等。 另外，应注意继发的肺部感染、尿路感染等。,26,并发症26,实验室检查,1.直立实验 分别测量平卧位、坐位和直立位血压，站立23min内血压下降收缩压多于30mmHg，舒张压多于20mmHg，而心率无变化者为阳性。 2.血液生化检查 血浆去甲去甲肾上腺去甲肾上腺素含量测定、24h尿儿茶酚胺含量测定均明显降低。 3.脑脊液检查 除个别报道脑脊液内乙酰胆碱酯酶降低外，大部分患者脑脊液均正常。,27,实验室检查27,其他辅助检查,1.肌电图检查 被检查的肌肉可出现纤颤电位。 2.脑电图检查 背景多为慢波节律。 3.神经心理检查 轻度认知功能障碍、抑郁和

18、焦虑因子分增高。 4.影像学检查 头颅CT和MRI检查示脑桥、小脑萎缩。表现为小脑蚓部、半球与全小脑萎缩，小脑脑沟变深、增多。小脑上池、脑桥小脑角池、小脑延髓池与小脑蛛网膜下隙均扩大。中脑萎缩，大脑脚变细，四叠体池、环池与基底池扩大，脑桥、小脑中脚萎缩，第四脑室扩大。,28,其他辅助检查28,其他辅助检查,严重者可有双侧侧脑室、第三脑室扩大，外侧沟增宽与额、顶叶等大脑半球萎缩的广泛性脑萎缩改变。 颅脑MRI是最有价值的诊断方法。MRI T2加权像常发现病理性铁沉积存在，表现为双侧壳核后外侧的信号降低，红核与黑质间正常存在的高信号区变窄，这些变化见于所有经病理证实的MSA患者，上述改变可以早在患

19、者的症状出现之前就存在。而帕金森病患者则无这些变化。此外，T1加权像可见到萎缩的壳核信号降低，小脑和脑干萎缩。,29,其他辅助检查严重者可有双侧侧脑室、第三脑室扩大，外侧沟增宽与,其他辅助检查,PET显示在额叶、纹状体、小脑和脑干等处基础代谢率降低并且纹状体摄取荧光多巴(fluorodopa)降低；纹状体摄取123I-3-碘-6-甲氧基甲酰胺(123II-IBZM)降低。,30,其他辅助检查30,诊断,由于该病发病率和患病率均较低，疾病的病程中以神经系统不同部位受累的临床表现为首发症状，经常以某一系统损害为突出表现，其他系统损害的临床症状相对较轻，或者到晚期才出现，使早期明确临床诊断比较困难。

20、 1999年美国密执根大学Gilman等提出了MSA的4组临床特征和诊断标准 1.临床特征 (1)自主神经功能衰竭和(或)排尿功能障碍。 (2)帕金森综合征。 (3)小脑性共济失调。 (4)皮质脊髓功能障碍。,31,诊断31,诊断,2.诊断标准 (1)可能MSA： 第1个临床特征加上2个其他特征。 (2)很可能MSA： 1个临床特征加上对多巴胺反应不佳的帕金森综合征或小脑性共济失调。 (3)确诊MSA： 神经病理检查证实。,32,诊断32,鉴别诊断,如与其他变性病有叠加，注意鉴别。 1.直立性低血压 当人体处于直立体位时，由于调节和维持正常血压的神经或心血管系统功能障碍，无法使血压随体位发生相

21、应的变化所出现的低血压状态。临床特征： 血压在直立后7min内突然下降，大于15mmHg，伴有脑供血不足的症状。直立性低血压的发病率占总人口的4%，老年患者的33%。 主要分为： 特发性(合并有自主神经系统症状)；继发性(继发各种神经系统疾病)；以与体位调节障碍(血管抑制性晕厥)，一般不合并膀胱和直肠功能障碍。,33,鉴别诊断33,鉴别诊断,2.帕金森病 综合过去的尸解结果，临床诊断为原发性帕金森病的患者中，有5.1%11%尸解证实为MSA。1995年Wenning报道英国帕金森病脑库中370例生前有帕金森综合征临床表现的脑标本中，经神经病理学检查35例符合MSA的病理诊断(9.5%)，这些患

22、者的平均发病年龄为55岁，生前均表现为帕金森综合征；自主神经受累者占97%；小脑性共济失调者占34%；有锥体束征者占54%；平均存活7.3年(2.111.5年)。提示在临床诊断为特发性帕金森病的患者中，有将近10%的患者病理学检查结果证实符合MSA的诊断标准。,34,鉴别诊断34,鉴别诊断,3.另外注意与家族性OPCA、进行性核上性麻痹、皮质基底核变性、伴有Lewy小体的痴呆等鉴别。,35,鉴别诊断35,治疗,治疗无特效疗法，一般用支持与对症治疗。 1.直立性低血压的治疗 (1)物理疗法： 在各种措施中，应当首先使用物理疗法，因为这些疗法简单实用而常能控制症状，如在卧位时应使头和躯干比下肢高1

23、520，常穿紧身裤和弹力袜，每天倾斜台面运动(daily tilt-exercise)等。 (2)药物 目前尚无特效药物。应给患者补充氯化钠(24g/d)，增加血浆容量，根据需要增加盐和水分的保持。 周围1肾上腺素能受体激动剂米多君（盐酸米多君）是一种有效的药物，可增加直立性低血压患者的外周血管阻力，提高患者的收缩期血压，改善因循环血容量不足出现的头晕和直立性低血压；可给予2.5mg，2次/d口服；具有很好的生理耐受性。,36,治疗36,治疗,主要不良反应为心率减慢，竖毛反应、尿潴留和卧位时血压升高。 氟氢可的的的的松（9-氟氢可的的的的的松），开始几天每天0.1mg，逐渐加至0.3mg1.0

24、mg，根据血压变化与血浆容量改变来调整剂量。应仔细监护患者，避免水分滞留与血压过高。左旋-苏-3，4-双氢苯基丝氨酸(DOPS)也可能对直立性低血压有效。 Diamond等给予富含酪胺的食物(如干酵母918g/d和啤酒500ml/d)与口服单胺氧化化酶抑制剂(如异烟肼，0.6g/d，口服或静滴；或呋喃唑酮0.3g/d)，促使交感神经末梢去甲肾上腺上腺上腺素的释放和抑制交感神经末梢的重吸收来治疗本病。,37,治疗主要不良反应为心率减慢，竖毛反应、尿潴留和卧位时血压升高,治疗,近年采用扎莫特罗(Xamoterol)治疗，67%减少直立性低血压发作，尤其能提高舒张压，值得一试。吲哚美辛（消炎痛）和-

25、肾上腺素能阻断剂如普萘洛尔（心得安）等药也可以试用。 (3)安装心脏起搏器如果将心率调节在大于100次/min的情况下，可使血压适当上升。 (4)最近的研究认为摄取水分可得到有效的血管收缩，升高血压的效果，而这一点不能用目前所理解的生理学与病理生理学机制解释。在某些患者，摄取水可使血压升高50%，且比应用现有的血管收缩药物更有效。,38,治疗38,治疗,利用水的收缩血管效果与富含糖类的食物的抑制作用谨慎的相结合，许多MSA患者现在可以不用药物干扰而控制血压(Robertson，2001)。 2.帕金森综合征的治疗 可给予多巴胺替代治疗、单胺氧化化酶-B抑制剂或多巴胺受体激动剂，但大多数患者反应

26、不佳，或疗效只能维持短时间。 3.对症治疗 控制感染；对发生夜间呼吸暂停等症状者，设法改善通气，严重患者可行气管切开手术。 4.其他 维生素E、三磷腺苷(ATP)、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、毒扁豆碱等可能可缓解症状。,39,治疗利用水的收缩血管效果与富含糖类的食物的抑制作用谨慎的相结,预后,截至1995年国外文献共有300例经神经病理学检查证实的MSA患者，其中200例的存活时间为56年，最长生存10年。 1.常合并有晕厥并发头颅或全身外伤、抑郁症、精神行为异常、不同程度的痴呆和脂溢性皮炎等。 2.病程进展中因帕金森综合征导致肢体活动受限，日常生活不能自理。 3.晚期患者因咽喉肌麻痹致饮水呛咳和

27、吞咽困难而发生误吸或吸入性肺炎，长期卧床者合并褥疮、肺部感染和泌尿系统感染。 4.疾病晚期因咽喉部肌肉麻痹出现睡眠呼吸暂停、夜间喘鸣且随时可发生发绀、呼吸道阻塞，也可突发中枢性呼吸、心跳骤停，或慢性中枢性呼吸衰竭，累与生命。,40,预后40,预后,5.因心血管功能障碍发生心律失常或心跳骤停，所有患者均因合并症或意外事件死亡。,41,预后41,预防,尚无有效的预防方法，对症处理是临床医疗护理的重要内容。,42,预防42,英文别名,MSA,43,英文别名MSA43,MeSH编码,D019578,44,MeSH编码D01957844,MeSH英文主题词,Multiple System Atrophy

28、,45,MeSH英文主题词Multiple System Atrop,历史,关于多系统萎缩的研究历史 历史上对多系统萎缩曾经有不同的命名：纹状体黑质变性（striatonigraldegeneration，SND）、橄榄-桥脑-小脑萎缩（olivopontocerebellaratrophy，OPCA）和Shy-Drager综合征。 1969年，Graham和Oppenheimer提出上述疾病类型在临床和病理上均存在重叠，建议用多系统萎缩这一疾病名称涵盖上述3种疾病类型。 1989年Papp等报告，由嗜银性神经丝组成的少突胶质细胞胞质包涵体(GCIs)是该病的病理学特征。,46,历史关于多系统

29、萎缩的研究历史46,历史,1998年，Wakabayashi等发现仅-突触共核蛋白(仅-Syn)为少突胶质细胞胞质包涵体的主要成分，这一发现为多系统萎缩发病机制的研究提供了重要线索，并由此确立多系统萎缩发病机制的主要研究方向。 多系统萎缩和帕会森病(PD)、路易体痴呆(LBD)一起被归属为-突触共核蛋白疾病。 1998年发布的多系统萎缩专家共识诊断标准，将多系统萎缩分为两种临床亚型，其中以帕金森综合征为突出表现的临床亚型称为MSA-P型，以小脑共济失调为突出表现者则称作MSA-C型。,47,历史47,历史,为了便于临床研究，2004年又发表了多系统萎缩统一评价量表(UMSARS)。 根据新的临

30、床与基础研究成果，2008年对原来的专家共识诊断标准又进行了修订。,48,历史48,定义,多系统萎缩（Multiplesystematrophy,MSA）是一组成年期发病、散发的自主神经功能障碍的神经变性疾病，临床表现为进行性小脑性共济失调、自主神经功能不全和帕金森综合征等症状，病因和发病机制未明。,49,定义多系统萎缩（Multiplesystematrophy,病理解剖,MSA的神经病理改变见于中枢神经系统多个部位，如纹状体、黑质致密部、蓝斑、小脑、脑桥核、下橄榄核和中间外侧柱等，2005年Jellinger等提出按照GCI分布部位以与神经元缺失程度进行MSA病理学分级。MSA的特征性病理

31、改变为少突胶质细胞包涵体GCI，主要成分为a-共核蛋白。另外，在MSA病人脑部还出现反应性胶质细胞增生、小胶质细胞活化、铁质沉积和髓鞘变性等。,50,病理解剖MSA的神经病理改变见于中枢神经系统多个部位，如纹状,病理生理,MSA的病理特征为中枢神经系统多个部位的神经元进行性脱失。少突胶质细胞胞浆包涵体（GCIs）提示最初的损害在白质，这种胶质细胞的慢性改变可能影响了少突胶质细胞和轴索之间的营养功能，从而导致继发性的神经元损伤。至于这种包涵体究竟代表原发性损伤亦或是一种细胞损伤的非特异性继发特征，目前尚不清楚。除了GCIs外，脑内还出现广泛的髓鞘变性，在MSA的发病过程中可能起重要作用。,51,

32、病理生理MSA的病理特征为中枢神经系统多个部位的神经元进行性,分类分型,MSA的临床表型主要包括自主神经功能障碍、帕金森综合征、共济失调和锥体系统功能障碍等，主要分为两种临床类型：帕金森型（MSA-Parkinsonian,MSA-P）和小脑型（MSA-cerebellar,MSA-C），不同患者可表现为各症状重叠组合2。,52,分类分型MSA的临床表型主要包括自主神经功能障碍、帕金森综合,筛检,MSA的诊断基于临床表现与神经影像学等辅助检查，早期诊断指标尚在研究中。,53,筛检MSA的诊断基于临床表现与神经影像学等辅助检查，早期诊断,问诊与查体,长期大量饮酒史：长期大量饮酒史与MSA发病可能

33、有关 毒物接触史：毒物接触史与MSA发病可能有关 CO中毒史：CO中毒史可能与MSA发病有关 家族史：作为一种复杂疾病可能与遗传易感性和环境因素相关，目前国外研究者采用全基因组关联分析进行病例-对照研究，采用连锁分析进行家系研究，并通过建立转基因动物模型研究-共核蛋白在发病中的作用。 自主神经功能障碍：MSA亚型中最为常见特点(99)。典型的症状有体位性低血压，患者感觉站立行走时头晕，平卧好转，严重时可出现晕厥；,54,问诊与查体长期大量饮酒史：长期大量饮酒史与MSA发病可能有关,问诊与查体,泌尿生殖系统功能障碍：主要表现为尿频、尿急、尿失禁和夜尿增多，晚期出现尿潴留，勃起功能障碍在男性病人中

34、常见，但缺乏特异性。 排便费力：不同于老年人常见的因大便干燥引起的便秘； 排汗异常：大多为下肢无汗。 帕金森综合征：帕金森综合征是帕金森型患者（MSA-P）的首发和突出症状，MSA-P表现为运动迟缓，肢体僵直，姿势性震颤，姿势平衡障碍，颅颈部肌张力障碍，疾病初期容易被误诊为PD，MSA-P患者左旋多巴反应差以与静止性震颤少见可与PD进行鉴别,55,问诊与查体泌尿生殖系统功能障碍：主要表现为尿频、尿急、尿失禁,问诊与查体,小脑症状：小脑型（MSA-C）主要表现为进展性肢体共济失调、构音障碍和眼动异常。大多数MSA患者起病之前数年即出现快速动眼期睡眠行为障碍（REMbehaviordisorder

35、，RBD），表现为梦中喊叫，肢体挥动或抽动，大幅度翻身，坠床，可能为该病的前驱症状。 锥体束征：可出现Babinski征阳性、腱反射活跃或亢进。 鼾声、喘鸣、睡眠障碍：部分患者夜间失眠、白天睡眠过多。由于累与疑核导致喉肌失神经支配，可出现鼾声、吸气性喘鸣与睡眠呼吸暂停，后者可能是患者夜间猝死的一个主要原因。,56,问诊与查体小脑症状：小脑型（MSA-C）主要表现为进展性肢体,问诊与查体,神经心理学异常：部分患者可出现以执行力受损为主的认知功能障碍，记忆功能相对保留。Kitayama 等则对58例MSA患者的研究发现，共有10例符合痴呆的诊断标准。影像学资料证实，3例患者出现中重度的白质病变与额

36、叶萎缩。但目前无法确定，在MSA的运动症状出现之前是否已有认知功能的改变。 感觉障碍：个别患者可出现中重度嗅觉丧失、音叉振动觉减退、呈手套或袜套式痛温觉减退。,57,问诊与查体57,疾病演变,与帕金森病和散发晚发共济失调相比，MSA病程进展快，平均病程约为8-9年，早期出现自主神经功能障碍的患者预后不良。MSA起病隐匿，不同患者表现各不相同。MSA-P以PD样表现起病，但是震颤少见；MSA-C主要表现为脊髓小脑共济失调。大多数患者在出现上述表现之前或同时出现尿频急，夜尿增多，男性患者阳痿，便秘，排便无力。绝大多数患者在发病前数年即出现快速动眼期睡眠行为障碍，在疾病进展后该表现可能减轻，提示中枢

37、神经系统退行性病变的部位和过程。,58,疾病演变与帕金森病和散发晚发共济失调相比，MSA病程进展快，,疾病演变,随着病程的发展，患者会出现体位性低血压，表现为站立行走时头晕，平卧缓解，严重时可出现晕厥。部分患者表现为Shy-Drager综合征，以自主神经功能障碍起病，在病程进展期出现帕金森病表现或共济失调。随着病程进展，MSA患者大多出现腰部酸痛无法直起，下肢无力，严重姿势反射异常，经常摔倒，导致卧床，相当一部分患者最终不明原因猝死，大多在夜间发生，睡眠呼吸暂停可能是主要原因。2,59,疾病演变随着病程的发展，患者会出现体位性低血压，表现为站立行,治疗目标,对于MSA患者的治疗，需要结合药物、

38、护理和心理疏导。主要目标为控制自主神经功能障碍，包括体位性低血压，排便无力和便秘，尿频、尿失禁或尿潴留。对于MSA-P给予左旋多巴补充替代治疗以控制帕金森症状。,60,治疗目标对于MSA患者的治疗，需要结合药物、护理和心理疏导。,管理与监测,MSA早期难以与PD或散发共济失调鉴别，需要长期随访以明确诊断。体位性低血压对于患者的生活质量和预后影响很大，应密切监测并给予相应的干预，这方面需要家人的配合。提高国内神经内科医师对于本病的认识，并建立多中心临床数据管理系统，将对多系统萎缩的诊断和治疗探索十分重要。,61,管理与监测MSA早期难以与PD或散发共济失调鉴别，需要长期随,护理与照顾,对于中晚期

39、MSA患者的护理很重要。生活注意事项包括：（1）应少食多餐，每餐不宜过饱，避免餐后低血压反应。（2）适当增加盐的摄入量。（3）不要饮酒。（4）排尿异常可增加泌尿系感染机会，对于尿急尿频的患者应注意局部清洁；尿潴留患者必要时导尿。（5）养成定时排便的习惯，并增加纤维含量高的食物摄入。（6）周围环境温度不宜过高。（7）可穿弹力袜，增加下肢静脉压力，增加回心血量。（8）应避免突然从卧位或坐位起立，在站起之前先作踢腿动作，日常活动中应避免动作过快过猛。,62,护理与照顾对于中晚期MSA患者的护理很重要。生活注意事项包括,护理与照顾,（9）睡眠期间增高头位。（10）谨慎用药，某些药物可有降低血压的作用，

40、应避免误服此类药物；有高血压病的患者应注意降压药物的用法和用量；由于左旋多巴可加重体位性低血压，多系统萎缩帕金森型患者在服用这类药物时要注意用量。,63,护理与照顾（9）睡眠期间增高头位。（10）谨慎用药，某些药物,随访要点,对于多系统萎缩患者的随访十分重要，要点包括：（1）MSA-P患者帕金森病症状变化以与服药效果，MSA-C患者共济失调症状的进展；（2）头晕症状、是否出现晕厥，卧立位血压；（3）二便情况：尿急频、失禁，尿潴留，便秘、排便无力；（4）睡眠障碍包括失眠、快速动眼期睡眠行为障碍、打鼾；（5）情绪变化。,64,随访要点对于多系统萎缩患者的随访十分重要，要点包括：（1）M,患者教育,

41、多系统萎缩作为一种中老年起病的神经退行性疾病，严重影响患者生活质量，给家庭带来沉重的负担，需要对患者进行长期随访和干预，相关的疾病知识和生活注意事项的普与对于患者和家人很有必要。,65,患者教育多系统萎缩作为一种中老年起病的神经退行性疾病，严重影,疾病分类,既往MSA包括Shy-Drager综合征（Shy-Drager syndrome，SDS）、纹状体黑质变性（striatonigral degeneration，SND）和橄榄脑桥小脑萎缩（olivopontocerebellar atrophy，OPCA）三种类型。 目前MSA主要分为两种临床亚型，其中以帕金森综合征为突出表现的临床亚型称

42、为MSA-P型，以小脑性共济失调为突出表现者称为MSA-C型。,66,疾病分类66,病因和发病机制,病因不清。目前认为MSA的发病机制可能有两条途径：一是原发性少突胶质细胞病变假说，即先出现以-突触核蛋白（-synuclein）阳性包涵体为特征的少突胶质细胞变性，导致神经元髓鞘变性脱失，激活小胶质细胞，诱发氧化应激，进而导致神经元变性死亡；二是神经元本身-突触核蛋白异常聚集，造成神经元变性死亡。-突触共核蛋白异常聚集的原因尚未明确，可能与遗传易感性和环境因素有关。 MSA患者很少有家族史，全基因组单核苷酸多态性关联分析显示，-突触核蛋白基因（SNCA）rs11931074、rs3857059和

43、rs3822086位点多态性可增加MSA患病风险。,67,病因和发病机制67,病因和发病机制,其他候选基因包括：tau蛋白基因（MAPT）、Parkin基因等。环境因素的作用尚不十分明确，有研究提示职业、生活习惯（如有机溶剂、塑料单体和添加剂暴露、重金属接触、从事农业工作）可能增加MSA发病风险，但这些危险因素尚未完全证实。,68,病因和发病机制其他候选基因包括：tau蛋白基因（MAPT）、,病理,MSA的病理学标志是在神经胶质细胞胞浆内发现嗜酸性包涵体，其他特征性病理学发现还有神经元丢失和胶质细胞增生。病变主要累与纹状体-黑质系统、橄榄-脑桥-小脑系统和脊髓的中间内、外侧细胞柱和Onuf核。

44、MSA包涵体的核心成分为-突触核蛋白，因此，MSA和帕金森病、Lewy体痴呆、一起被归为突触核蛋白病（synucleinopathy）。,69,病理69,诊断与鉴别诊断,诊断 1. 成年期缓慢起病、进行性发展，无家族史。 2. 临床表现为逐渐进展的自主神经功能障碍（尿失禁伴男性勃起功能障碍，或体位性低血压）。 3. 下列两项之一：帕金森综合症：运动迟缓，伴强直、震颤或姿势反射障碍，对左旋多巴类药物反应不良；小脑功能障碍：步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍。 4直立试验 测量平卧位和直立位的血压和心率，站立3分钟内血压较平卧时下降30/15mmHg，且心率无明显变化者为

45、阳性（体位性低血压）。,70,诊断与鉴别诊断诊断70,诊断与鉴别诊断,5. 膀胱功能评价 有助于早期发现神经源性膀胱功能障碍。尿动力学实验可发现逼尿肌反射兴奋性升高，尿道括约肌功能减退，疾病后期出现残余尿增加。膀胱B 超有助于膀胱排空障碍的诊断。 6. 肛门括约肌肌电图 往往出现失神经改变，此项检查正常有助于排除MSA。 7. 123I-间碘苄胍（123I-MIBG）心肌显像 此检查有助于区分自主神经功能障碍是交感神经节前或节后病变。帕金森患者心肌摄取123I-MIBG能力降低，而MSA患者交感神经节后纤维相对完整，无此改变。,71,诊断与鉴别诊断71,诊断与鉴别诊断,8. 影像学检查 MRI

46、发现壳核、桥脑、小脑中脚和小脑等有明显萎缩，第四脑室、脑桥小脑脚池扩大。高场强（1.5T以上）MRI T2相可见壳核背外侧缘条带状弧形高信号、脑桥基底部“十字征”和小脑中脚高信号。18F-脱氧葡萄糖PET显示纹状体或脑干低代谢。 鉴别诊断 在疾病早期，特别是临床上只表现为单一系统症状时，各亚型需要排除各自的相关疾患。在症状发展完全，累与多系统后，若能排除其他疾病则诊断不难。,72,诊断与鉴别诊断72,诊断与鉴别诊断,1. MSA-P应与下列疾病相鉴别 （1）血管性帕金森综合征（vascular parkinsonism，VP）：双下肢症状突出的帕金森综合征，表现为步态紊乱，并有锥体束征和假性球

47、麻痹。 （2）进行性核上性麻痹：特征表现有垂直性核上性眼肌麻痹，特别是下视麻痹。 （3）皮质基底节变性（corticobasal degeneration，CBD）：有异己手（肢）综合征（alien hand syndrome）、失用、皮质感觉障碍、不对称性肌强直、肢体肌张力障碍、刺激敏感的肌阵挛等有鉴别价值的临床表现。,73,诊断与鉴别诊断73,诊断与鉴别诊断,（4）Lewy体痴呆：肌强直较运动缓慢和震颤更严重，较早出现的认知功能障碍，特别是注意力和警觉性波动易变最突出，自发性幻觉、对抗精神病药物过度敏感，极易出现锥体外系等不良反应。 2. MSA-C应与多种遗传性和非遗传性小脑性共济失调相

48、鉴别。,74,诊断与鉴别诊断74,疾病治疗,目前尚无特异性治疗方法，主要是针对自主神经障碍和帕金森综合征进行对症治疗。 体位性低血压 首选非药物治疗，如弹力袜、高盐饮食、夜间抬高床头等。无效可选用药物治疗：血管受体激动剂盐酸米多君，能迅速升高血压（3060分钟），2.5mg，每日23次，最大剂量是40mg/d，忌睡前服用（以免卧位高血压）；9-氟氢可的松：可口服，0.10.6mg/d，也有改善低血压的效应；另外有麻黄碱、非甾体抗炎药如吲哚美辛等。,75,疾病治疗75,疾病治疗,然而鉴于后两类药物副作用较多，不推荐用于MSA患者的体位性低血压的常规治疗。 泌尿功能障碍 曲司氯铵（20mg，每日2

49、次）、奥昔布宁（2.55mg，每日23次）、托特罗定（2mg，每日2次）能改善早期出现的逼尿肌痉挛症状。 帕金森综合征 美多巴对少数患者有效，多巴胺受体激动剂无显著疗效；帕罗西汀可能有助于改善患者的运动功能；双侧丘脑底核高频刺激对少数MSA-P亚型患者可能有效。 其他 肌张力障碍可选用肉毒杆菌毒素。,76,疾病治疗然而鉴于后两类药物副作用较多，不推荐用于MSA患者的,疾病预后,诊断为MSA的患者多数预后不良。从首发症状进展到合并运动障碍（锥体系、锥体外系和小脑性运动障碍）和自主神经系统功能障碍的平均时间为2年（110年）；从发病到需要协助行走、轮椅、卧床不起和死亡的平均间隔时间各自为3、5、8

50、和9年。研究显示，MSA对自主神经系统的损害越重，对黑质纹状体系统的损害越轻，患者的预后越差。,77,疾病预后77,疾病预防,目前尚未有效的预防措施。有家族史者可以进行遗传咨询和必要检测，尽量避免长期接触有机溶剂、重金属、农药等。,78,疾病预防78,疾病护理,目前对MSA的治疗主要是对症处理，尚无明显延缓病情进展的方法。因此，对患有MSA患者的护理是一个从患病直至死亡的长期过程。护理主要包括以下几个方面： 安全防护 防窒息死亡。需注意观察患者睡眠时的呼吸次数、是否出现鼾声增强、喘鸣发作以与有无睡眠呼吸暂停综合征等情况，发现异常与时唤醒，并进行睡眠呼吸监测，严重者给予气管插管或切开。体位性症状