多囊卵巢综合症诊疗和治疗相关问题解析培训课件.ppt

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1、多囊卵巢综合征(PCOS),PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病,占生育年龄妇女510,占无排卵性不孕3060,多囊卵巢综合征(PCOS)PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊,对多囊卵巢综合征的认识（1）,1935年，Stein-Leventhal将其归纳为 肥胖、多毛、不孕和卵巢囊性增大的一种综合征，认为是一种内分泌紊乱。称之为Stein-Leventhal综合征。60年代开始逐渐改称为多囊卵巢综合征(PCOS)。70年代研究发现雄激素增高是其主要特征。,对多囊卵巢综合征的认识（1）,对多囊卵巢综合征的认识（2）,80年代发现胰岛素抵抗/高胰岛素血症 是该综合征的重要特征。目前PCOS被

2、认为是代谢异常与生殖功能障碍高度关联的一种特殊疾病 。该病与妇女远期糖尿病、高血压、高血脂等所谓代谢综合征及子宫内膜癌的发生有着密切的关系。,对多囊卵巢综合征的认识（2）,PCOS流行病学,占生育年龄妇女510占无排卵性不孕3060，有报道达75国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率分别为6.467.2我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究,PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病,PCOS流行病学 占生育年龄妇女510PCOS是育龄妇,PCOS病因,以性腺轴失调为主全身性神经内分泌代谢网络失调异质性综合征相关因素：基因、环境、生活方式、情绪等,病因复杂，确切病因仍不清,PCOS病因以

3、性腺轴失调为主病因复杂，确切病因仍不清,PCOS病因,遗传因素: PCOS呈家族群居现象, 家系分析提示：母亲月经不规律、父亲早秃、父亲高血压是女儿患PCOS三个独立危险因素。但目前尚未确认与PCOS有肯定关系的基因环境因素:宫内高雄激素、抗癫癎药物、地域、营养和生活方式等,病因复杂，确切病因仍不清,PCOS病因遗传因素: PCOS呈家族群居现象, 家系分析,PCOS近期困扰,无排卵、稀发排卵月经失调：主要表现为月经不规律、稀发或闭经，在PCOS患者中有75的人存在多囊卵巢不孕高雄激素体征多毛：60痤疮：1525肥胖、高胰岛素血症,PCOS近期困扰无排卵、稀发排卵,PCOS,冠心病,妊娠糖尿病

4、,肥胖,高血压,不孕症,子宫内膜癌,高血脂e,2型糖尿病,PCOS远期危害,PCOS冠心病妊娠糖尿病肥胖高血压不孕症子宫内膜癌高血脂e2,多囊卵巢综合征临床及代谢特征,临床特征,月经不调 多毛 痤疮 肥胖 不排卵,内分泌特征,高雄激素 高LH 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 糖代谢异常 脂代谢异常,多囊卵巢,卵泡数量多卵巢间质增厚卵巢体积增大,多囊卵巢综合征临床及代谢特征 临床特征 月经不调 内,PCOS的特点,异质性 临床表现不同 实验室检查和临床检查差异很大 不能治愈 遗传性疾病 需长期用药控制，控制好与常人无异 进行性发展 代谢综合征 子宫内膜癌,PCOS的特点 异质性,多囊卵巢综合症的诊断,

5、多囊卵巢综合症的诊断,PCOS 诊断,目前尚无满意的PCOS诊断标准. 主要以PCOS临床表现为诊断依据. 多囊卵巢不是诊断PCOS的必要条件. 90%的PCOS患者超声显示卵巢呈多囊改变，但也见于25%的正常妇女.,PCOS 诊断目前尚无满意的PCOS诊断标准.,PCOS诊断标准的演变过程, 1935年，Stein & Leventhal描述了闭经、多毛和 双侧卵巢多囊性增大（PCO）的无排卵相关综合征 （S-L征）, 1990年NIH制定了PCOS诊断标准 月经异常和无排卵 临床或生化显示高雄激素血症 除外其他引起高雄激素血症的疾病 未将PCO作为诊断的主要症状, 2003年5月在荷兰鹿特

6、丹制定了新的PCOS诊断标准,PCOS诊断标准的演变过程 1935年，Stein & L,2003年鹿特丹会议修定的诊断标准,强调排除其他病因为PCOS诊断标准的一项内容,2003年鹿特丹会议修定的诊断标准1. 稀发排卵或无排卵 强,2006雄激素过多协会标准（Androgen Excess Society）,符合下列三条标准雄激素过多症（临床上的体征或生化检查）排卵障碍（稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢）排除其它雄激素过多的相关疾病 PCOS主要是雄激素过多的一种疾病,2006雄激素过多协会标准（Androgen Excess,中国PCOS的最新诊断标准中华人民共和国卫生部 2011-07-0

7、1发布2011-12-01实施,疑似PCOS月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下列2项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激素血症超声表现为PCO确诊PCOS具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。排除疾病迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症。,中国PCOS的最新诊断标准中华人民共和国卫生部 2011,高雄激素是PCOS的一个重要表现,中国PCOS的最新诊断标准月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合

8、下列2项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激素血症超声表现为PCO,鹿特丹诊断标准稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml上述3条中符合2条，并排除相关疾病,雄激素过多协会标准,符合下列三条标准雄激素过多症（临床上的体征或生化检查）排卵障碍（稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢）排除其它雄激素过多的相关疾病 PCOS主要是雄激素过多的一种疾病,高雄激素是PCOS的一个重要表现 中国PCOS的最新,稀发排卵或无排卵,闭经：停经时间超过3个以往月经周期或月经周期6个月月经稀发：35天及每年3个月不排卵者(WHO类

9、无排卵)月经规律不能作为判断有排卵的证据,稀发排卵或无排卵,稀发排卵或无排卵 闭经：停经时间超过3个以往月经周期或月经周,Text,Text,Text,Text,国外标准,国内标准,？,高雄激素的临床和/或生物化学征象,TextTextTextText国外标准 国内标准 ？寻找适,PCOS雄激素的产生来源,雄激素,T A2,DHEAS A2,PCOS雄激素的产生来源卵巢分泌过多雄激素 肾上腺功能亢,PCOS高雄激素血症的临床表现,临床表现,痤疮,肥胖,Title,稀发排卵或无排卵,多囊卵巢,男性化表现,多毛,PCOS高雄激素血症的临床表现临床表现痤疮肥胖Title稀发,高雄激素临床表现: 多毛

10、症,高雄激素性多毛特点：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发多毛评分标准：F-G评分,高雄激素临床表现: 多毛症高雄激素性多毛特点：上唇、下颌、乳,F-G 毛发评分标准,F-G 毛发评分标准 部分 级 标准1.,F-G 毛发评分标准,F-G 毛发评分标准,F-G评分标准国内外差距,国外标准,国内标准,F-G6分,F-G2分,？,国内尚缺乏全国范围的调查数据,F-G评分标准国内外差距国外标准 国内标准 F-G6分 F,高雄激素临床表现: 痤 疮,高雄激素性痤疮：痤疮评分 复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌、躯干等部位,高雄激素临床表现: 痤 疮 高雄激素性痤疮：痤疮评分,高雄激素

11、临床表现: 肥胖,高雄激素临床表现: 肥胖,高雄激素临床表现: 肥胖,欧美人群,中国人群,BMI 25kg/m2 超重BMI 30kg/m2 肥胖,BMI 23kg/m2 超重BMI 25kg/m2 肥胖,欧美人群,中国人群,男性WHR1.0女性WHR0.85,男性WHR0.9女性WHR0.8,腰臀比WHR作为腹型肥胖的切点：,高雄激素临床表现: 肥胖欧美人群 中国人群 BMI 25,高雄激素临床表现:多囊卵巢,阴道超声较准确早卵泡期 (月经规律者)或无优势卵泡时超声检查卵巢体积计算：0.5长宽厚（ml）卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡直径10mm：横径与纵径的平均数,高雄激素临床表现:多

12、囊卵巢阴道超声较准确,多囊卵巢的超声图,多囊卵巢的超声图,高雄激素血症的生化指标,1.总睾酮（T） 1.00.24nmol/L(CF:3.5ng/ml) 2.游离睾酮(FT) 7.25.2pg/ml 3.SHBG 42.29.8nmol/L 4.游离睾酮指数(T/SHBG) 29.2 3.1 5.硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）8.1mol/L(820-3380ng/dl) 6.雄烯二酮(A) 8.01nmol/L,国内外文献均尚无统一标准!,高雄激素血症的生化指标 1.总睾酮（T） 1.00,适合我国的高雄激素的诊断标准,多毛标准：F-G2分肥胖标准： BMI23kg/m2 超重；BMI25 k

13、g/m2 肥胖 腹型肥胖标准：女性WHR0.8；女性腰围80cm高雄激素的生化指标：大于实验室正常参考值,适合我国的高雄激素的诊断标准多毛标准：F-G2分,胰岛素抵抗与多囊卵巢综合征,胰岛素抵抗与多囊卵巢综合征,胰岛素抵抗, 概念： 胰岛素效应器官或部位对其生理作用不敏感的 一种病理生理状态 患者对胰岛素作用不敏感，不仅限于糖代谢范围，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性生育年龄患者的生殖功能 肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的危险因素,胰岛素抵抗 概念：,胰岛素抵抗的测定方法,胰岛素抵抗的测定方法 实验,大于50%的PCOS患者合并肥胖和血脂异常,5070的PCOS患者存在胰岛素

14、抵抗,胰岛素抵抗是引起PCOS高雄激素的主要原因之一,胰岛素抵抗在PCOS发病中的作用？,PCOS与胰岛素抵抗,大于50%的PCOS患者合并5070的PCOS患者,*身高、体重*体重指数(BMI) *腰围、臀围*腰臀比(WHR) *多毛评分*痤疮评分,*月经史*生育史*家族史,*LH*FSH *PRL *T *DHEA*A,研究对象与方法,病史采集,测量学及体征评分,生殖内分泌激素测 定,*身高、体重*月经史*LH研究对象与方法病史测量学及生殖内分,*胰岛素曲线下面积(AUC) *胰岛素敏感性指数(ISI)*稳态模型指数(HOMA-IR、 HOMA-IS),*高胰岛素血症 组(HI组)60例*

15、非高胰岛素血 症组(NHI组) 37例,胰岛素抵抗评估,OGTT和IRT,IR/HI评 估指标,*胰岛素曲线下面积(AUC) *高胰岛素血症 组(HI组,一.IR/HI与PCOS肥胖,肥胖可以增加IR的发生和程度,患者多有近期体重明显增加,HI组肥胖者明显多于NHI组,HI组腰围、臀围及BMI均高于NHI组,HOMA-IR与腰围、臀围、BMI均成正相关,IR可促进PCOS肥胖尤其腹型肥胖的发生,本研究,一.IR/HI与PCOS肥胖肥胖可以增加IR的发生和程度患者,二.IRHI与PCOS高黄体生成素血症,LH和IR是PCOS发病过程中两个同时存在又相互独立并具有协同作用的两个原发因素,双重缺陷假

16、说,两组患者LH、LH/FSH之间无明显差别,HOMA-IR与LH、LH/FSH均无相关性,本研究,支持,二.IRHI与PCOS高黄体生成素血症 LH和IR是PCO,三IRHI与PCOS高雄激素血症(HA),IRHI可引起PCOS HA的发生,本研究,两组T、DHEA、A均无明显差别,HOMA-IR与T、DHEA和A均无相关性,IR可能不是引起PCOS HA的主要原因,提示,三IRHI与PCOS高雄激素血症(HA) IRHI可,四IRHI与PCOS糖代谢(1),两组患者的FPG和HOMA-IS无显著性差异,这一年龄段的PCOS患者糖代谢及胰岛细胞分泌功能未出现失代偿。,提示,四IRHI与PCO

17、S糖代谢(1) 两组患者的 这一年龄,四.IRHI与PCOS糖代谢(2),HI组IGT者明显多于NHI组,HI组OGTT 2h血糖和GAUC均高于NHI组,PCOS IR患者胰岛细胞分泌功能虽然具有强大的储备能力，但整体已有失代偿的趋势。,提示,四.IRHI与PCOS糖代谢(2) HI组IGT者,青春期多囊卵巢综合征诊断,相关问题：,青春期多囊卵巢综合征诊断 相关问题：,青春期生理性的雄激素分泌增多,正常青春期前约2年发生肾上腺功能初现. 导致青春期肾上腺和卵巢来源的生理性“高雄激素血症”PCOS患者血雄激素也主要来源于卵巢和肾上腺,但PCOS的高雄激素血症与青春期生理性的高雄激素血症仍有显著

18、的差异,青春期生理性的雄激素分泌增多正常青春期前约2年发生肾上腺功能,青春期生理性高胰岛素,正常青春期出现生理性的胰岛素抵抗,表现为空腹胰岛素和葡萄糖刺激的胰岛素水平升高,胰岛素敏感性下降,但糖耐量不受损,未达到胰岛素抵抗的诊断标准青春期PCOS的IR和生殖功能障碍在时间上存在先后次序,即往往先表现IR和高胰岛素水平再有高雄激素和无排卵等生殖功能障碍,青春期生理性高胰岛素正常青春期出现生理性的胰岛素抵抗,表现为,何时开始诊断为青春期PCOS?,尽管青春期PCOS患者与成年PCOS患者的临床特征和代谢特征相似，但这些患PCOS的年轻女孩也很难与正常青春期少女相鉴别不过目前的研究表明，如果青春期少

19、女的月经稀发可以自我纠正，那最有可能的是在月经初潮后2年内。过了这段时间，月经稀发可能被视为一个可能的PCOS早期临床征兆,何时开始诊断为青春期PCOS?尽管青春期PCOS患者与成年,青春期PCOS的诊断,青春期PCOS是需要治疗的，但目前青春期PCOS尚无成熟的诊断方法初潮后23年未建立规律周期不能诊断PCOS，而可以针对患者的需求进行相应的治疗多数青春期PCOS可用孕激素调整月经周期高雄激素症状者可以使用达英-35降雄激素肥胖者可以使用二甲双胍等,青春期PCOS：不急于诊断，但要积极治疗,青春期PCOS的诊断青春期PCOS是需要治疗的，但目前青春期,青春期PCOS的早期筛查,为预防青春期P

20、COS患者的远期并发症,有学者提出有必要对下列情况的青春期少女进行PCOS的早期筛查:多毛或痤疮,伴有月经不规则或肥胖;青春早期即需要治疗或用常规方法治疗无效的严重痤疮;初潮后2年仍不能建立正常的月经周期;青春期体重过度增加,并伴有黑棘皮症,和(或)代谢综合征或2型糖尿病的家族史。,青春期PCOS的早期筛查 为预防青春期PCOS患者的远,多囊卵巢综合症的治疗,多囊卵巢综合症的治疗,PCOS的治疗原则,近期目标：调整月经周期治疗多毛和痤疮控制体重,远期目标：治疗不孕症改善胰岛素抵抗预防子宫内膜癌预防代谢综合征,PCOS的治疗原则 近期目标： 远期目标：,无生育要求的PCOS患者治疗, 治疗目的：

21、 近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体 重； 远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内 膜癌、心血管疾病 治疗方法： 生活方式调整 口服避孕药 胰岛素抵抗的治疗 - 二甲双胍,无生育要求的PCOS患者治疗 治疗目的：,一、控制体重和调整生活方式,是治疗PCOS患者IR预防代谢并发症的基本措施 坚持长期有效的体育锻炼药物和手术不作为主要的减肥方法；要求在6个月内减少原有体重的8%15%,一、控制体重和调整生活方式是治疗PCOS患者IR预防代谢并发,控制体重对治疗PCOS的意义?,相关问题：,控制体重对治疗PCOS的意义? 相关问题：,减掉体重的510，可使55100的患者在6个月

22、内恢复生殖能力。,减轻体重对生殖功能的改善,研究者 效果 A. Tolino等 胰岛素和雄激素浓度明显,二、调节月经周期、降低雄激素,地塞米松,GnRH激动剂,安体舒通,醋酸环丙孕酮 CPA,非那甾胺,氟他胺,二、调节月经周期、降低雄激素地塞米松 GnRH激动剂 安体舒,CPA与其他孕激素抗雄激素活性的比较,Muhn P. et al. Drospirenone: a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity. Contraception 1995; 51: 99-110 Stlzer W.

23、 et al. Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest (STS 557). II. Antigonadotrope, gestagene, estrogene und antiandrogene Wirkungen. III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption, 1985,CPA与其他孕激素抗雄激素活性的比较Muhn P. et a,达英35长期应用的效果及安全性?,相关问题:,达英35长期应用的效果及安全性? 相关问题:,达英35治疗效果,对内分泌的疗效

24、,疗程 LH/FSH T A 游离T DHT DHEA DHEAS,3个月,6个月,9个月,12个月 及更长,达英35治疗效果对内分泌的疗效 疗程,达英35治疗效果,对临床表现的疗效,疗程 BMI WHR 痤疮 F-G评分 月经周期,3个月 正常,6个月 正常,9个月 正常,12个月及更长 几乎治愈 正常,达英35治疗效果对临床表现的疗效 疗程,达英35治疗效果,对糖脂代谢的影响,疗程 TC TG HDL-C LDL-C SHBG IGFBP-1 APOa APOb 瘦素 胰岛素 血糖,3个月,6个月,9个月 达最大值,12个月 及更长,达英35治疗效果对糖脂代谢的影响疗程 TC TG,达英3

25、5治疗效果,对多囊卵巢的疗效,疗程 卵巢体积 卵泡数 卵泡体积 间质密度,3个月,6个月,9个月,12个月 恢复至正常大小 及更长,达英35治疗效果对多囊卵巢的疗效疗程,达英35疗效总结,月经周期、多毛、痤疮LH、T、A、DHEA、DHEASSHBG、IGFBP-1及HDL-C,明显改善,明显降低,副作用：TC、TG、WHR、BMI，胰岛素升高,明显升高,达英35疗效总结月经周期、多毛、痤疮 明显改善,达英35对改善生育的效果?,相关问题:,达英35对改善生育的效果? 相关问题:,纳入研究文献,*组表示观察对象都是顽固性PCOS者（指连服 CC 100mg/d, 3周期均未发现排卵的PCOS患

26、者）。,现搜索从1998年1月2007年12月的国内文献，选出4篇符合要求的文献纳入META分析，如下：,口服避孕药,纳入研究文献研究者方法观察对象干预措施结果测量 治疗组,OC联合CC对PCOS者促排卵治疗的周期排卵率的META分析图,OC联合CC对PCOS者促排卵治疗的妊娠率的META分析图,OC联合CC对PCOS者促排卵治疗的周期排卵率的META分,三、改善胰岛素抵抗二甲双胍,适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性,三、改善胰岛素抵抗二甲双胍,二甲双胍对改善生育

27、的效果?,相关问题:,二甲双胍对改善生育的效果? 相关问题:,胰岛素增敏剂-二甲双胍,一般用法：500mg次，1日3次或850mg次，1日2次，一般连续服用812周,Met与CC结合比单用CC的排卵率和妊娠率方面都有优势； 针对CC抵抗者，MetCC比单用CC的排卵率明显高。,目前作为PCOS的常规预治疗应用临床,胰岛素增敏剂-二甲双胍一般用法：500mg次，1日,关于Met治疗PCOS的荟萃分析总结,关于Met治疗PCOS的荟萃分析总结 作者研究类型研究结果J,达英35与二甲双胍联合应用的效果?,相关问题：,达英35与二甲双胍联合应用的效果? 相关问题：,达英35与联合用药的比较,达英35与

28、联合用药的比较研究给药疗效欧阳凤霞达英35T、LH,PCOS高雄激素血症,我们推荐： 联合使用达英35+二甲双胍有生育要求:PCOS妇女，推荐疗程为36个月暂无生育要求:PCOS妇女，推荐疗程为12个月甚至更长,PCOS高雄激素血症我们推荐： 联合使用达英35+二甲双胍,基础治疗促排卵药物治疗手术治疗辅助生育治疗,基础治疗,CC,Gn或手术,辅助生育,PCOS的助孕策略,基础治疗基CC辅PCOS的助孕策略,PCOS的助孕策略,基础治疗：改变生活方式和降低体重强调预治疗的重要性：降低雄激素和改善胰岛素抵抗克罗米芬（CC）仍是一线促排卵药物来曲唑效果与CC相似，有望替代CC成为一线用药，但目前其用

29、药安全性仍有待进一步研究,PCOS的助孕策略基础治疗：改变生活方式和降低体重,PCOS的助孕策略,对CC治疗失败者可选用促性腺激素（Gn）或手术作为二线治疗，两者效果相似，各有利弊 Gn治疗应选择FSH制剂和低剂量递增方案若上述治疗失败，考虑辅助生殖技术（ART）减轻胰岛素抵抗的治疗应持续进行，可明显提高妊娠率，降低流产率,PCOS的助孕策略对CC治疗失败者可选用促性腺激素（Gn）或,妊娠,妊娠,促排卵36个周期（可选择联合DEX/雌激素/阿斯匹林等）,继续服用胰岛素增敏剂,继续服用胰岛素增敏剂,继续服用胰岛素增敏剂,PCOS助孕策略流程图,稀发排卵或不排卵的PCOS者,Conclusion,月经稀发与不孕只是PCOS临床表现的冰山一角，其远期并发症才是真正的危害！,Conclusion 月经稀发与不孕只是PCOS临床表现的冰,Conclusion,PCOS的干预应从青春期开始控制体重是预防PCOS最为有效的方法,Conclusion PCOS的干预应从青春期开始,Conclusion,降低雄激素是治疗PCOS最有效的方法，应持续进行，但其安全性有待进一步研究改善胰岛素抵抗对预防PCOS远期并发症有着积极的意义,Conclusion 降低雄激素是治疗PCOS最有效的方法，,谢 谢!,谢 谢!,