多器官功能障碍综合征专题知识宣讲培训课件.ppt

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1、多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,MODS,在严重感染、休克、创伤等急性危重病的情况下，机体短时间内同时或序贯发生的与原发病无关的两个或两个以上器官或系统功能障碍或衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床过程。,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,2,MODS在严重感染、休克、创伤等急性危重病的情况下，机,MODS与MOSF,MOSF：强调结果MODS：过程、动态意义：早诊断早治疗,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,3,MODS与MOSFMOSF：强调结果多器官功能障碍综合征专题,第一节 概论,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,4,第一节 概论多器官功能障碍综合征专题

2、知识宣讲4,表：多器官功能障碍综合症的各种不同的命名,中文命名 英文命名 作者 年代序贯系统衰竭 sequential system failure Tilney等 1973多发、进行性或 multiple,progressive,or sequential systems Baue 1975 序贯性系统器官衰竭 or organ failure 多器官衰竭 MOF Eiseman等 1976-1977多系统器官衰竭 MOSF Border等 1976远隔器官衰竭 remote organ failure Polk等 1977急性器官系统衰竭 acute organ-system failur

3、e Knaus等 1985创伤后脓毒综合征 post-traumatic septic syndrome Cerra等 1986多器官系统功能不全综合征 syndrome de insuficencia multiple Schieppati, 1986 de sistemas(SIMOS) Bumaschny多器官损害综合征 multiple organ injury syndrome Hyers 1987创伤后多系统器官衰竭 post-traumatic multisystem organ failure Demling等 1988创伤后器官系统感染综合征 post-traumatic o

4、rgan-system-infection syndrome Baue 1987-1988介质损伤性器官功能不全 mediator injury organ dysfunction 盛志勇，胡森 1991多器官功能障碍综合征 multiple organ dysfunction syndrome ACCP/SCCM 1991,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,5,表：多器官功能障碍综合症的各种不同的命名,MODS研究历史,70年代中期到80年代中期二 80年代中期至90年代三 90年代中期以后,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,6,MODS研究历史70年代中期到80年代中期多器官功能障碍综合,

5、70年代中期到80年代中期感染,MSOF感染临床上约半数，尸检中近1/3的MODS病人并无明确的感染灶；有效地控制感染并不能完全遏制MODS的发展；用无菌的酵母多糖激活补体可以在实验动物模拟出与人类相似的脓毒症或MODS的临床表现；实验中使用抗炎治疗可以减轻脓毒症和MODS并改善动物的存活率。,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,7,70年代中期到80年代中期感染MSOF多器官功能障碍综合征,80年代中期至90年代中期促炎细胞因子,MSOF：过度的全身炎症反应所导致的促炎因子损伤的结果。 SIRS（全身炎症反应综合征）,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,8,80年代中期至90年代中期促炎细胞因子

6、 MSOF：过度的全,全身炎症反应综合征systemic inflammatory response syndromeSIRS,感染或非感染因素引起的全身过度炎症反应的综合征。诊断标准：体温 36 或 38；心率90次分；呼吸20次分PaCO232mmHg；WBC12000/mm3或4000/mm3幼稚细胞10。,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,9,全身炎症反应综合征systemic inflammator,80年代中期至90年代中期促炎细胞因子,与实验研究相比，临床治疗时机晚；拮抗介质少；抗炎治疗也是双刃剑；实验模型与治疗模式单一；临床表现无特异性；动物实验结果不能照搬到人类。,多器官功能

7、障碍综合征专题知识宣讲,10,80年代中期至90年代中期促炎细胞因子与实验研究相比,90年代中期以后抗炎因子,90年代中期Bone等 ：致炎介质与抗炎介质的平衡“代偿性抗炎反应综合征”（compensated anti-inflammatory response syndrome，CARS）,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,11,90年代中期以后抗炎因子 90年代中期Bone等 ：致炎介,CARS：针对创伤感染，机体可引发降低免疫功能和增加感染易感性的内源性抗炎反应。（1）细胞因子：保护损伤炎症失控组织器官受损ALI，ARDS，MODS（2）免疫功能严重受抑严重感染ALI，SIRS，ARDS

8、，MODS,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,12,CARS：针对创伤感染，机体可引发降低免疫功能和增加感染易感,抗炎促炎：CARS,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,13,抗炎促炎：SIRS多器官功能障碍综合征专题知识宣讲13,MODS与ARDS、SIRS、脓毒症,SIRS：由促炎介质和抗炎介质失去平衡所产生的一系列连续反应或瀑布效应。脓毒症：具有细菌学证据的SIRS。 ARDS：SIRS在肺部的表现。MODS：SIRS的严重阶段SIRS（ARDS）MODSMOFdeath。,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,14,MODS与ARDS、SIRS、脓毒症 SIRS：由促炎介质和,第二节 病因与

9、分型,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,15,第二节 病因与分型多器官功能障碍综合征专题知识宣讲15,表：诱发MODS的主要高危因素,复苏不充分或延迟复苏营养不良持续存在感染病灶尤其双重感染肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶外科手术意外事故基础脏器功能失常糖尿病年龄 55岁 糖皮质激素应用量大、时间长嗜酒恶性肿瘤大量反复输血使用抑制胃酸药物创伤严重度评分 25 高血糖、高血钠、高渗血症、 高乳酸血症,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,16,表：诱发MODS的主要高危因素复苏不充分或延迟复苏,外科病人MODS原发病因,严重感染创伤、烧伤或大手术心肺复苏后各种原因的休克重症胰腺炎医源性因素,多器官功能

10、障碍综合征专题知识宣讲,17,外科病人MODS原发病因严重感染多器官功能障碍综合征专题知识,原发性MODS继发性MODS,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,18,原发性MODS多器官功能障碍综合征专题知识宣讲18,一次打击（如缺血再灌注）,原发性MODS,二次打击如感染,扩大或增强全身性炎性反应,继发性MODS,康复,图29-1 发生MODS的二次打击示意图,组织损伤,SIRS/CARS,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,19,一次打击（如缺血再灌注）原发性MODS二次打击如感染扩大或增,第三节 发病机制,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,20,第三节 发病机制多器官功能障碍综合征专题知识宣讲

11、20,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲培训课件,（二）SIRS与MODS,局部反应期全身炎症反应始动期全身炎症反应期代偿性抗炎反应综合征期免疫不协调期,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,22,（二）SIRS与MODS局部反应期多器官功能障碍综合征专题知,全身炎症反应机制,二次打击学说细菌、毒素移位学说CARS学说细胞代谢障碍基因表达特性,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,23,全身炎症反应机制二次打击学说多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,病理生理改变,低血压与氧利用障碍心肌抑制持续高代谢和营养不良内皮细胞炎症反应补体激活血液高凝及微血栓形成,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,24,病理生理改变

12、低血压与氧利用障碍多器官功能障碍综合征专题知识宣,代偿性抗炎反应综合征期,T细胞免疫低下、无反应抑制性T细胞增多免疫提呈缺陷巨噬细胞活化受抑制T细胞和B细胞凋亡增加,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,25,代偿性抗炎反应综合征期T细胞免疫低下、无反应多器官功能障碍综,第四节 临床诊断与病情评估,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,26,第四节 临床诊断与病情评估多器官功能障碍综合征专题知识宣,临床表现特征,滞后性高循环动力性高代谢状态与能量利用障碍氧利用障碍,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,27,临床表现特征滞后性多器官功能障碍综合征专题知识宣讲27,表29-2 MODS不同阶段病程临床表现

13、1期 2期 3期 4期一般表现 正常或轻度不安 病态，不安 明显不安 濒死心血管功能 需补充容量 容量依赖性高动休克， CO水肿 升压药依赖性， 力 水肿，SvO2呼吸功能 轻度呼吸性 呼吸急促， ARDS严重高CO2， 气压伤 碱中毒 低CO2血症 血症低氧血症 低氧血症肾功能 尿少，对利尿药 尿量固定， 轻度氮血症， 尿少一无尿， 反应受限 氮血症 透析 透析效果不稳定 胃肠道功能 腹胀 不能耐受食物 肠绞痛，应激 缺血性结肠炎 性腹泻，溃疡 肝功能 正常或轻度 高胆红质血症， 临床黄疽 转氨酶 胆液郁积 PT延长 深黄疽 代谢 高糖血症提高 严重分解代谢 代谢性酸中毒， 肌肉耗损， 对胰

14、岛素需要 高糖血症 乳酸酸中毒CNS 朦胧 嗜睡 木僵 昏迷血液学 呈不同表现 血小板白细胞 凝血障碍 难纠正的凝血障 碍,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,28,表29-2 MODS不同阶段病程临床表现多器官功能障碍综合,诊断依据,病因SIRS/CARS临床表现两个或以上系统器官功能障碍,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,29,诊断依据病因多器官功能障碍综合征专题知识宣讲29,MODS诊断标准,器官或系统 诊断标准循环系统 收缩压90mmHg，并持续1小时以上，或循环需要药物支持方能维持稳定呼吸系统 急性起病， PaO2 /FiO2200mmHg (已用或未用PEEP), X线胸片见双肺浸润

15、， PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏 血清肌酐浓度177mol/L 伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏 血清总胆红素34.2 mol/L ，血清转氨酶在正常值上限的2倍以上，或有肝性脑病胃肠道 上消化道出血， 24小时出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统 血小板计数50109 /L或减少25 %，或出现DIC代谢 不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素;或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统 GCS评分 7分,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,30,MODS诊断标准 器官或系统,MODS严重程度的评分法,评 分 器官系统 0 1 2 3 4 呼吸（Pa

16、O2FiO2） 300 226300 151225 76150 75肾（血肌酐umol/L） 100 101200 201350 351500 500肝（胆红素umol/L） 20 21一60 61120 121240 240心血管（PAR） 10 1015 15.120 20.130 30血小板计数109L 120 80120 5180 2150 20Glasgow评分 15 1314 1012 79 6 * 采用PAR调整的血压与心率（经调整的的血压与心率（PAR）心率右房压（或CVP）平均动脉压）以消除因应用变力药物产生的影响,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,31,MODS严重程度的评

17、分法,创伤后MODS评分标准,功能障碍 1级 2级 3级肺(ARDS分级) 5 9 13肾(肌酐mol/L) 160 220 440肝(胆红素mol/L) 34 60 136循环 CI 15,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,32,创伤后MODS评分标准,预防,循环、呼吸支持预防、控制感染防治糖代谢障碍胃肠道管理与支持维持内环境稳定监测,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,33,预防循环、呼吸支持多器官功能障碍综合征专题知识宣讲33,治疗原则,去除病因加强功能不全器官的支持治疗代谢支持与调理防治感染免疫调理CRRT中医药其他：低温等,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,34,治疗原则去除病因多器官

18、功能障碍综合征专题知识宣讲34,表29-4 对脓毒症和MODS实验性特异性治疗的制剂,制剂 治疗的基础 抗内毒素抗体 中和内毒素 抗氧化剂化合物 中和介导氧化剂的组织损伤 肿瘤坏死因子（TNF）抗体 在组织水平阻断TNF作用 组成TNF可溶性受体 在组织水平阻断TNF作用 白介素（IL）受体 拮抗剂 抑制IL对细胞受体作用 白介素（ IL ）抗体 防止IL与受体相互作用 环氧酶抑制剂 阻断热原。血栓素和前列环素过多 的产生 血栓素桔抗剂 抑制血管收缩和血小板集聚 血小板活化因子拈抗剂 防止血小板活化和炎性脂质释放白 细胞。粘附分子的抑制剂防止内 皮细胞。白细胞的相互作用 非特异性氧自由基清除剂 包括外源性超氧化物歧化酶。a-生 育酚和别瞟吟醇以及抗坏血酸等。,多器官功能障碍综合征专题知识宣讲,35,表29-4 对脓毒症和MODS实验性特异性治疗的制剂,