多发性骨髓瘤肾脏损害2课件.pptx

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1、病例讨论,北京朝阳医院西区血液科 实习学生2013.9.12,病例讨论北京朝阳医院西区血液科 实习学生,病历摘要,患者女，40岁，主因“确诊多发性骨髓瘤2年半，发热10天”，于2013年7月30日入院。患者2年半前（2011年1月）因发热、血尿、蛋白尿就诊于外院，查尿蛋白增高（24小时尿蛋白4.4g）北大人民医院肾内科，肾穿刺活检示：符合轻度系膜增生性肾小球病变，轻链沉积病不除外.,病历摘要患者女，40岁，主因“确诊多发性骨髓瘤2年半，发热1,骨穿（幼浆细胞15%）M蛋白鉴定（血：IgG- ，尿：Free轻链沉积病）、全身X线片（多部位骨质破坏）检查明确诊断为多发性骨髓瘤IgG- 型，间断予以

2、反应停、地塞米松口服至2012年9月。2012年5月背痛2012年9月行胸椎核磁:第二胸椎明显压缩变扁并软组织肿块形成，并突入椎管. 予VAD方案化疗2周期，后予以DECP化疗2周期，化疗后复查核磁T2椎体软组织肿块未见明显缩小。,骨穿（幼浆细胞15%）,2013-2-19行T2肿瘤切除内固定，T11椎体成形术，术后予VAD方案化疗3周期，背痛无明显减轻。2013.6.5-7.10于T2椎体软组织肿块处行局部放疗20次，4000Gy/次，背痛有所缓解。病程期间间断口服反应停。10天前出现发热，体温最高40.6，伴畏寒，抗炎3天仍发热，现为进一步治疗收入院。,多发性骨髓瘤肾脏损害2课件,体格检查

3、,T 38.0，BP 110/60mmHg，R 18次/分，HR 88次/分查体：未见明显异常,体格检查T 38.0，BP 110/60mmHg，R 18,辅助检查,（2011-2-1 北大人民医院）骨穿：幼稚浆细胞15%。M蛋白鉴定：血： IgG-，尿：Free 。尿轻链534mg/dl，轻链5mg/dl。2013-2-21：T2椎体软组织肿块病理：浆细胞骨髓瘤。,辅助检查（2011-2-1 北大人民医院）,初步诊断,多发性骨髓瘤IgG-型 DS分期A期 ISS分期期 发热待查,初步诊断多发性骨髓瘤IgG-型,入院后检查,血常规：,入院后检查血常规： WBCHBPLT2013-7-304.4

4、,7-31 :C-反应蛋白：120.0mg/L 血沉：125mm/h 尿常规：尿白细胞+，尿蛋白质+8-1: 降钙素原：0.73ng/ml查凝血四项、尿、便常规、感染、甲功、激素、补体、肿标等，结果均正常或接近正常。,7-31 :C-反应蛋白：120.0mg/L,胸椎增强MRI （2013-7-31） :胸椎及附件改变，符合多发性骨髓瘤表现；腰椎MRI （2013-8-2） :腰椎弥漫异常信号,符合多发性骨髓瘤表现；继发多发病理性骨折，许莫氏结节形成；颈椎MRI（2013-8-6）：颈椎椎体及附件多发骨质破坏，符合多发性骨髓瘤表现；T1、T2椎体病理压缩性骨折，椎周及椎管内可见软组织肿块，硬膜

5、囊受压。,胸椎增强MRI （2013-7-31） :胸椎及附件改变，符,抗核抗体谱：抗nRNP/SM抗体（+）；T细胞亚群异常；M蛋白鉴定+固定电泳：M成分为IgG-，IgG1210mg/dl血游离轻链：434.16mg/dl，12.49mg/l , /34.76;骨髓免疫分型：CD38(+),CD138(+),CD45(-)。,抗核抗体谱：抗nRNP/SM抗体（+）；T细胞亚群异常；,确定诊断,多发性骨髓瘤IgG-型 DS分期A期 ISS分期期髓外浸润（T1、T2椎周及椎管内软组织肿块）肺炎（细菌、真菌混合感染）轻链沉积病？,确定诊断多发性骨髓瘤IgG-型,病例讨论内容,多发性骨髓瘤 肾损害

6、的类型 轻链沉积病？,病例讨论内容多发性骨髓瘤,多发性骨髓瘤肾脏损害,北京朝阳医院（西区）血液科胡影,多发性骨髓瘤肾脏损害北京朝阳医院（西区）血液科,病例一,肾功能不全-多发性骨髓瘤,病例一肾功能不全-多发性骨髓瘤,魏某某 女 76岁发现血肌酐升高2年血肌酐140umol/l（2011.6） 200umol/l （2012.6） 300umol/l（2013.1) 405umol/l(2013.3) 885.9umol/l(2013.6)骨穿：原幼浆细胞65%免疫固定电泳：+游离轻链： 66.4mg/l,/0.153FISH：IGH/FGFR3+，1q21+胸腰椎MRI：L4，5棘突周围形成软

7、组织肿块给予化疗，血液透析等治疗,魏某某 女 76岁,病例二,蛋白尿-多发性骨髓瘤,病例二蛋白尿-多发性骨髓瘤,马某 女 40岁尿常规尿蛋白阳性，24小时尿蛋白4.4g肾脏穿刺活检病理：轻度细膜增生性肾小球病，轻链沉积病不除外电镜：轻度细膜增生性肾小球病骨穿：幼浆细胞15%免疫固定电泳：lgG+游离轻链：434.16mg/l /34.76胸腰椎MRI: T2明显压缩变扁并软组织肿块，突入椎管给予化疗，放疗，手术等治疗,马某 女 40岁,病例三,血尿-多发性骨髓瘤,病例三血尿-多发性骨髓瘤,刘某 女 58岁发现血尿1年8个月尿常规红细胞+骨穿：幼稚浆细胞14.5%免疫固定电泳：lgG+游离轻链：

8、96.3mg/l /0.068胸腰椎MRI：多发椎体双面凹改变染色体：正常核型给予化疗,刘某 女 58岁,病例四,肾病综合征-多发性骨髓瘤 继发肾脏淀粉样变性,病例四肾病综合征-多发性骨髓瘤,刘某某 男性 73岁双下肢浮肿1年10个月尿蛋白4.8-6.4g/24小时，白蛋白18.7-25.1g/L，血脂高，血肌酐166-369umol/L骨穿：幼浆细胞12.5%免疫固定电泳： lgG +游离轻链1330mg/L， / 0.03 X片：示多处骨质破坏染色体:46，XY23/亚二倍体3（39-44），FISH: IGH+13q-17p-，MYC/IGH+给予化疗，对症等治疗,刘某某 男性 73岁,

9、病例五,肾病综合征-原发性系统性淀粉样变性,病例五肾病综合征-原发性系统性淀粉样变性,韩某某 女 43岁发现蛋白尿6月余尿常规尿蛋白+，尿蛋白6.4-11g/24小时，甘油三酯，胆固醇明显升高，白蛋白低肾脏穿刺活检病理：淀粉样变肾病骨穿：浆细胞5.5%，形态异常免疫固定电泳：+游离轻链：41mg/l /0.06腹部皮肤活检：可见均质粉染物沉积，刚果红+胸腰椎MRI:椎体退行性改变给予化疗,韩某某 女 43岁,MM肾脏损害表现多样,Prakash J报告50例存在肾功能损害的多发性骨髓瘤患者中，42例（84%）肾功能损害出现在多发性骨髓瘤确诊前，8例（16%）出现在多发性骨髓瘤确诊后。肾功能损害

10、包括急慢性肾功能衰竭占82%，肾病综合征占18%，部分患者同时有肾功能不全和大量蛋白尿。,MM肾脏损害表现多样 Prakash J报告50例存在肾,淀粉样变性经常累及肾脏,Hernndez-Reyes J报告了23淀粉样变性的患者， 61%的患者表现为肾病综合征，有39%的患者行腹部皮下组织活检，30%的患者行骨髓活检，仅3%的人行肾脏活检明确淀粉样变性。,淀粉样变性经常累及肾脏 Hernndez-Reyes,发病机制一,管型肾病 被肾小球滤过的轻链蛋白超过近端肾小管最大重吸收能力时，未被重吸收的轻链蛋白到达远端肾小管，在浓缩的酸性小管液中与Tamm-Horsfall（T-H）蛋白共同形成管型

11、，阻塞了远端肾小管。这是骨髓瘤肾的特征。约30%患者未发现这些特征性管型，因此，许多学者提出某些轻链蛋白可直接损害肾小管细胞。肾小球滤液中的轻链蛋白被近曲肾小管重吸收后，在溶酶体内降解并产生毒性，引起肾小管损害。,发病机制一管型肾病,发病机制二,轻链沉积病 肾小球系膜增生或出现结节性硬化，类似糖尿病肾肾病的基-威（Kimmelstiel-Wilson）病变。在肾小球内皮下及肾小管基膜外侧，可见无定形颗粒状物质沉积，该物质与型或型轻链（主要为型）单克隆抗血清起反应。病人常有较多的蛋白尿，可达肾病综合征的标准，伴有进行性肾功能衰竭。,发病机制二轻链沉积病,发病机制三,淀粉样变性 淀粉样纤维（amy

12、loid fibril）是由免疫球蛋白轻链可变区的氨基末端片段在酸性环境中降解而成，故称为AL蛋白（amyloidlight chain protein）。这种蛋白的分子量较轻链小，在血清电泳上处于2与之间，在肾内主要沉积于肾小球基底膜、系膜、肾小管基底膜及间质，导致肾功能障碍。,发病机制三淀粉样变性,AL为单克隆轻链或片段等沉积在肾小球基底膜，刚果红染色阳性，偏光显微镜下呈苹果绿双折光。临床表现为蛋白尿，肾病综合征，肾功能不全。,AL为单克隆轻链或片段等沉积在肾小球,淀粉样变性病理表现,骨髓活检刚果红染色+,肾脏活检刚果红染色+,淀粉样变性病理表现骨髓活检刚果红染色+肾脏活检刚果红染色+,S

13、amih 报告190例多发性骨髓瘤肾脏损害的患者中，经肾脏活检证实管型肾病占33%，轻链沉积病占22%，淀粉样变性占21%。管型肾病及轻链沉积病多为轻链，而淀粉样变性多为轻链，淀粉样变性患者血尿中的轻链定量较低。管型肾病没有一例表现为肾病综合征，而淀粉样变性多表现为肾病综合征,Samih 报告190例多发性骨髓瘤肾脏损害的患者中，经肾脏,从预后看，多发性骨髓瘤并发管型肾病，肾脏淀粉样变性和肾脏轻链沉积病的中位生存时间分别为44月，58月，62月，肾脏淀粉样变性比管型肾病的肾脏存活的时间长，分别为30个月，20个月10。,从预后看，多发性骨髓瘤并发管型肾病，肾脏淀粉样变性和肾脏轻链,多发性骨髓瘤

14、肾脏损害2课件,多发性骨髓瘤肾脏损害2课件,需要鉴别诊断的其它内科疾病肾损害,需要鉴别诊断的其它内科疾病肾损害,糖尿病肾病： 肾小球毛细血管袢基底膜增厚和系膜基质增多， 最后发生肾小球硬化。 临床表现为白蛋白尿，肾衰竭。,糖尿病肾病： 肾小球毛细血管袢基底膜增厚和系膜基质增多，,狼疮性肾炎：抗原抗体复合物沉积在肾小球和肾小管-间质所致， 病理改变多样且多变。 临床上可表现为血尿、蛋白尿、肾病综合征、肾衰,狼疮性肾炎：抗原抗体复合物沉积在肾小球和肾小管-间质所致，,高血压肾病：肾小球节段性纤维素样坏死。部分肾小球呈缺血性 皱缩。最终导致肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质 纤维化。 临床上：夜尿增多，蛋白尿，血尿及管型，严重者 肾功能衰竭。,高血压肾病：肾小球节段性纤维素样坏死。部分肾小球呈缺血性,病例讨论结论,确定诊断：多发性骨髓瘤IgG-型 DS分期A期 ISS分期期髓外浸润（T1、T2椎周及椎管内软组织肿块）肺炎（细菌、真菌混合感染）多发性骨髓瘤 肾损害的类型 轻链沉积病？,病例讨论结论确定诊断：,