基层结核病分级诊疗综合服务模式暨结核患者健康管理服务培训课件.ppt

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1、,结核病分级诊疗综合服务模式暨结核患者健康管理服务培训,结核病分级诊疗综合服务模式暨结核患者健康管理服务培训,江苏省分级诊疗综合防治服务模式实施方案介绍01海安县分级诊疗,第一部分,江苏省分级诊疗综合防治服务模式实施方案介绍,1,第一部分江苏省分级诊疗综合防治1,江苏省分级诊疗综合防治模式,江苏省分级诊疗综合防治模式国家卫生计生委办公厅关于开展结核,患者发现和规范管理水平显著提高,提高肺结核患者医疗保障救助水平,肺结核诊疗服务进一步规范,结核病分级诊疗制度基本建成,江苏省分级诊疗综合防治模式2018年底目标,患者发现和规范管理水平显著提高提高肺结核患者肺结核诊疗结核病,江苏省分级诊疗综合防治模

2、式 试点工作具体指标,指标名称2018年底的 2017年的全省 目前的水平本市,第二部分,海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则,2,第二部分海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则2,海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则,上下联动,分级诊疗模式内涵,急慢分治双向转诊基层首诊海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施,海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则,一、工作内容及要求,（一）建立高效流畅的结核病综合防治体系 县疾控中心、县人民医院、各级非定点医院和基层医疗卫生机构要进一步明确职责分工，各司其职、各负其责，加强工作环节的有效衔接和密切配合，建立运作高效流畅的结核病综合防治体系。,海安县

3、分级诊疗和综合防治服务模式实施细则一、工作内容及要求（,负责新型结核病服务体系的组织领导和机构间的协调工作。,提供必要的政策和经费等的支持。,负责本地区新型结核病服务体系质量监控。,1,2,3,1,县卫计委职责,负责新型结核病服务体系的组织领导和机构间的协调工作。 提供必,协助县卫计委开展规划管理及评估工作。,开展结核病日常监测。,协助县卫计委制定辖区内培训计划，组织开展培训。,1,2,3,2,县疾控中心职责,协助县卫计委开展规划管理及评估工作。 开展结核病日常监测。协,组织开展结核病防治健康教育工作 。,开展结核病防治工作督导 。,开展肺结核患者管理和追踪 。,4,5,6,2,县疾控中心职责

4、,组织开展结核病防治健康教育工作 。 开展结核病防治工作督导,3,县人民医院（结核病定点医疗机构）职责,建立完善结核病诊疗流程以及结核病防治工作机制和制度。,对肺结核可疑症状者进行免费X光胸片和痰涂片检查，进行肺结核诊断。,负责肺结核患者传染病疫情报告和建立肺结核患者的病案。,1,2,3,按照肺结核门诊诊疗规范等，落实肺结核患者规范治疗和随访管理。,4,3县人民医院（结核病定点医疗机构）职责建立完善结核病诊疗流程,3,县人民医院（结核病定点医疗机构）职责,对疑难重症、疑似耐药等患者，应及时转诊到市六医院诊断和治疗。,开展实验室相关工作 （含运送耐多药肺结核可疑者的痰标本/菌株 ）,5,6,7,

5、接受县计委或上级相关业务部门开展的培训和督导。,8,开展院内结核病感染控制工作。,3县人民医院（结核病定点医疗机构）职责对疑难重症、疑似耐药等,4,社区卫生服务中心（乡镇卫生院、区镇卫生计生所）职责,追踪医疗机构转诊未到位肺结核/疑似肺结核患者并做好登记。,落实肺结核患者的居家服药管理。,落实病原学阳性患者密切接触者筛查工作。,1,2,3,组织开展辖区重点人群主动筛查工作。,4,定期对辖区医院、社区的结核病防治工作开展督导。,5,4社区卫生服务中心追踪医疗机构转诊未到位肺结核/疑似肺结核患,4,社区卫生服务中心（乡镇卫生院、区镇卫生计生所）职责,开展健康教育。,开展本单位医务人员及辖区村医结核

6、病防治培训工作。,6,7,做好相关数据的统计、汇总、上报工作。,8,4社区卫生服务中心开展健康教育。 开展本单位医务人员及辖区村,5,非结核病定点医疗机构职责,对就诊患者和进行结核病症状筛查并做好登记。,对基层推荐以及本机构发现的肺结核可疑症状者进行胸部X线检查。,对发现的疑似肺结核患者进行登记和传染病疫情报告。,1,2,3,转诊疑似肺结核患者到县人民医院结核病门诊。,4,结合基本公卫项目的实施，开展重点人群主动筛查工作。,5,5非结核病定点医疗机构职责 对就诊患者和进行结核病症状筛查并,5,非结核病定点医疗机构职责,开展本单位医务人员结核病防治培训工作。,开展结核病防治健康教育工作。,6,7

7、,5非结核病定点医疗机构职责 开展本单位医务人员结核病防治培训,5,村卫生室（社区卫生服务站）职责,对就诊患者进行结核病症状筛查并做好登记 。,推荐肺结核可疑症状者到有放射资质的医院进行胸部X线检查 。,协助追踪医疗机构转诊未到位肺结核/疑似肺结核患者。,1,2,3,负责肺结核患者的居家服药管理。,4,对传染性肺结核患者的家庭密切接触者进行肺结核症状筛查。,5,5 村卫生室（社区卫生服务站）职责 对就诊患者进行结核病症状,5,村卫生室（社区卫生服务站）职责,开展健康教育。,结合基本公卫项目的实施，开展重点人群主动筛查工作。,6,7,5 村卫生室（社区卫生服务站）职责 开展健康教育。 结合基本,

8、海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则,一、工作内容及要求,（二）规范患者归口诊治,海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则一、工作内容及要求（,1,基层医疗卫生机构发现“管理结核病患者”症状加重及危急情况、严重不良反应，落实向上级定点医院转诊。,2,畅通向上转诊渠道基 层 首 诊,1,村卫生室（社区卫生服务站）发现肺结核可疑症状者推荐至乡镇卫生院 。乡镇卫生院发现“疑似肺结核患者”，将其转诊至海安县人民医院结核病门诊。,3,结核病门诊将疑难重症和耐多药患者及时向南通市第六人民医院转诊。,注：,1基层医疗卫生机构发现“管理结核病患者”症状加重及危急情况、,2,畅通向下转诊渠道定点医院,1.及

9、时将结核病门诊患者、出院患者、不良反应已纠正转诊信息通知所在地卫计所及村卫生室。,2畅通向下转诊渠道 1.及时将结核病门诊患者、出院患者、不良,2,2.南通第六人民医院结核病门诊、住院部,畅通向下转诊渠道定点医院,将治疗后病情平稳的“疑难重症和耐多药患者”转县人民医院治疗管理。,22.南通第六人民医院结核病门诊、住院部畅通向下转诊渠道,海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则,一、工作内容及要求,（三）开展重点人群主动筛查,四类对象-因症就诊、65及以上老年人、糖尿病、 病原学阳性密切接触者,流程：症状筛查、X线胸片检查、收集痰标本,发放2个痰盒-指导正确的留痰方法后，嘱其回家后留取“夜间痰”

10、和“晨痰”，于次日送往定点医院开展痰涂片检查,海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则一、工作内容及要求（,重点人群主动筛查重点,开展因症就诊者、肺结核密切接触者、65岁以上老人、糖尿病患者等高风险人群主动症状筛查，把握筛查指征及工作质量，加大患者发现力度。严格执行放射科结核病阳性报告报送制度；发现疑似肺结核统一由医院内科执行相关转诊流程，嘱其携带痰标本至海安县人民医院结核病门诊进行诊断、治疗。根据三版国家基本公共卫生服务规范，转诊单位1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促及时就医。,重点人群主动筛查重点开展因症就诊者、肺结核密切接触者、65岁,村卫生室（社区卫生服务站）将门诊发现的“肺结

11、核可疑症状者”（发现有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者 ）登记推荐到乡镇卫生院（或所在地具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院，下同），由内科执行先症状筛查和落实胸部X线免费检查。医院内科做好肺结核可疑者筛查登记本登记，发现疑似肺结核执行相关报告、转诊流程。,1,因症就诊筛查,流程说明,防止扯皮：村医说这个人有可疑，到了医院（医院医生比较忙）医生一看说不像，打发病人回村了,村卫生室（社区卫生服务站）将门诊发现的“肺结核可疑症状者”（,1. 村卫生室（社区卫生服务站）推荐转诊登记,流程说明,考核指标：结核可疑者推荐转诊率辖区人口数2,1.

12、 村卫生室（社区卫生服务站）推荐转诊登记流程说明考核指标,2. 基 层 医 院（具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院 ）,对于胸部X线发现的疑似肺结核患者，要嘱其带痰，将其转诊至海安县人民医院结核病门诊进行诊断治疗。,2,1,落实症状筛查和胸部X线摄片免费检查，并登记肺结核可疑者筛查登记本。,3,当胸部X线报告为“感染性病变”时，应提示是否为“肺结核”。,流程说明,2. 基 层 医 院对于胸部X线发现的疑似肺结核患者，要嘱其,基 层 医 院 内 科（具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院 ）,落实症状筛查和胸部X线摄片免费检查，并登记肺结核可疑者筛查登记本。,基 层 医 院

13、内 科落实症状筛查和胸部X线摄片免费检查，,影像科疑似肺结核登记、阳性报告报送,影像科疑似肺结核登记、阳性报告报送,基 层 首 诊,基 层 医 院 内 科 转 诊（具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院 ）,发放痰盒：内科对疑似肺结核患者，由痰标本收集人员为其发放2个痰盒、标注姓名、时间，指导正确的留痰方法后，嘱其回家后留取“夜间痰”和“晨痰”。于次日送往海安县人民医院结核病门诊开展痰涂片检查。同时做好肺结核病人和疑似肺结核病人登记报告及转诊登记本登记。,流程说明,考核指标：结核病患者登记管理率95%。,基 层 首 诊 基 层 医 院 内 科 转 诊发放痰盒：内,根据县卫计委安排，各区

14、镇具有放射资质的医院体检医生对所有65岁以上老年人进行面对面详细询问、症状筛查和胸部X线免费检查。1.经问诊有肺结核可疑症状者进入摄片筛查流程，其他老年人体检对象，在其本人自愿情况下进入胸透筛查流程。2.根据海安县2017年老年人健康管理工作方案，使用DR、CR胸片检查的，可仅打印诊断报告，并进行纸质登记；对使用普通X线机进行胸片检查的，须打印X线胶片，并按以上要求出具诊断报告和登记。胸透体检，只登记“异常胸透”对象。3.胸透、胸片质量必须要提高，少数单位开展此项检查，一年都发现不到1例结核病人，今年如果有此种现象，则相应扣减此项补助经费,2,老年人体检筛查,辖区内65岁及以上常住居民,流程说

15、明,根据县卫计委安排，各区镇具有放射资质的医院体检医生对所有65,老年人健康管理服务规范,异常胸透结果登记,所有老年人胸片体检登记,老年人健康管理服务规范异常胸透结果所有老年人胸片体检,4.发现疑似肺结核统一由医院内科执行相关转诊流程，嘱其携带痰标本至海安县人民医院结核病门诊进行诊断、治疗。5.拍摄胸片、胸透人数通过报表由区镇卫计所统计汇总后每月上报至县疾控中心门诊部。严格执行放射科结核病阳性报告报送制度，统一由医院内科执行相关转诊流程。,2,老年人体检筛查,流程说明,4.发现疑似肺结核统一由医院内科执行相关转诊流程，嘱其携带痰,3,糖尿病患者筛查,1筛查对象： 已纳入社区管理的糖尿病患者。（

16、已经纳入老年人体检摄片对象不作重复要求） 2筛查流程 （1）对象甄别、转诊：村卫生室/社区卫生服务站对辖区“糖尿病患者中的HIV/AIDS患者、既往患结核病、自报吸烟及饮酒、既往有粉尘职业史、体质指数（BMI）低于18.5”等高危人群，在每年开展的4次季度随访中至少进行一次结核病胸部X线筛查。,流程说明,3糖尿病患者筛查 1筛查对象： 流程说明,3,糖尿病患者筛查,（2）村级转诊前，问诊并登记重点人群（糖尿病）筛查村级记录簿，开具海安县重点人群筛查肺结核村级转诊单，转辖区有放射资质的医院进行免费胸透检查。糖尿病人中有结核病可疑症状者，转诊要求同“因症就诊者”流程。,流程说明,不是所有糖尿病患者

17、均转诊透视,3糖尿病患者筛查（2）村级转诊前，问诊并登记重点人群（糖尿,4,病原学阳性密切接触者筛查,病原学阳性密切接触者,1筛查对象： 病原学阳性（实验室诊断结果为痰涂片阳性、或痰培养阳性、或分子生物学检测阳性）肺结核患者的家庭密切接触者。 2筛查流程 （1）确定密切接触者：各村/社区卫生服务站医生根据卫计所指导面对面询问调查，获得其诊断前3个月内所接触的全部人员的接触时间等信息，判定密切接触者。 （2）症状筛查和胸部X线检查：村卫生室（社区卫生服务站）须在病原学阳性患者登记或出院后1周内，对其家庭密切接触者进行入户症状筛查，并将筛查结果登记在密切接触者登记表上。对于有肺结核可疑症状的密切接

18、触者，村填写推荐单转至乡镇卫生院（或所在地具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院）进行X光胸片检查。,流程说明,4病原学阳性密切接触者筛查病原学阳性密切接触者,4,病原学阳性密切接触者筛查,流程说明,有肺结核可疑症状才落实转诊摄片,4病原学阳性密切接触者筛查流程说明有肺结核可疑症状才落实,重点人群村级筛查转诊工作流程和填写指导,2,糖尿病人群,阳性肺结核病人密切接触者,3,65岁以上老年人,4,其他可疑症状推荐者,海安县重点人群筛查村级肺结核转诊工作流程和填写指导,重点人群村级筛查转诊工作流程和填写指导2糖尿病人群阳性肺结核,(四)疑似结核病人追踪,镇、村落实追踪医疗机构转诊未到位肺结

19、核/疑似肺结核患者。,村级结核病台账第8页许多村都没有落实使用,村级必须跟踪结果,(四)疑似结核病人追踪镇、村落实追踪医疗机构转诊未到位肺结核,基层结核病分级诊疗综合服务模式暨结核患者健康管理服务培训课件,第三部分,结核病患者健康管理服务,3,第三部分结核病患者健康管理服务3,结核病患者健康管理服务,01,02,03,04,筛查及推介转诊,第一次入户随访,督导服药随访管理,结案评估,结核病患者健康管理服务01020304筛查及推介转诊第一次入,确定督导人员,（一）第一次入户随访,结核病患者健康管理服务,对患者的居住环境评估,开展健康教育,不良反应的监测与处理,确定督导人员（一）第一次入户随访结

20、核病患者健康管理服务,督导服药医务人员 家庭成员,（二）督导服药和随访管理,结核病患者健康管理服务,随访评估医务人员督导1次/月、家庭人员督导1次/10天,分类干预按时服药、漏服药、不良反应、定期复诊,督导服药（二）督导服药和随访管理结核病患者健康管理服务随访评,患者停止抗结核治疗后，进行结案评估转诊患者至定点医院进行治疗转归评估2周内电话随访,结核病患者健康管理服务,（三）结案评估,患者停止抗结核治疗后，进行结案评估结核病患者健康管理服务（三,肺结核患者管理率,考核指标,结核病患者健康管理服务,肺结核患者规则服药率,肺结核患者管理率考核指标结核病患者健康管理服务肺结核患者规则,第四部分,基本

21、公共卫生项目省级绩效考核指标,4,第四部分基本公共卫生项目4,肺结核健康管理绩效考核指标,结案评估,主要考核患者治疗转归情况及健康管理情况，并对转归评估结果进行随访。,肺结核健康管理绩效考核指标主要考核对结核病患者督导治疗与随访,肺结核健康管理绩效考核指标,筛查及推介转诊评分标准得分=（推介数/可疑结核病症状者数）*,肺结核健康管理绩效考核指标,第一次入户随访评分标准得分=（入户并规范随访例数/抽查例数）,肺结核健康管理绩效考核指标,督导服药和随访管理评分标准1.督导服药：得分=（按要求规则服,肺结核健康管理绩效考核指标,结案评估评分标准1.访视率：得分=（抽查患者实际访视数/抽查,海安县20

22、18年结核项目经费补助标准,1,2,4,3,6,5,海安县2018年结核项目经费补助标准124疑似结核病人痰检例,海安县2018年结核项目经费补助标准,1,2,海安县2018年结核项目经费补助标准12转诊与报病疑似结核病,海安县2018年结核项目经费补助标准,3,4,海安县2018年结核项目经费补助标准34 村卫生室,第五部分,家庭医生签约服务协议书,5,第五部分家庭医生签约服务协议书5,家庭医生签约服务,海安县家庭医生签约服务协议书,乙方,肺结核患者或家庭代表,家庭医生团队代表,家庭医生签约服务海安县家庭医生签约服务协议书乙方肺结核患者或,家庭医生签约服务协议书,一、甲方职责,要主动配合乙方

23、开展健康管理服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知乙方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。,需乙方上门服务时，甲方应提前与乙方预约,积极参与、配合乙方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行乙方为其制定的防病治病的相关措施，患者不履行下述5条义务，根据有关规定县人民医院（结核病定点医院）有权停止提供免费的抗结核药物。,家庭医生签约服务协议书一、甲方职责1要主动配合乙方开展健康管,家庭医生签约服务协议书,一、甲方职责,按照医生规定的日期到县人民医院取药；。,按照医生指定在治疗满2个月、5个月、6个月(复治病人8个月）到县人民医院送痰标本进行复查,接受指定的督导员

24、进行督导服药。,治疗期间，无异常情况不得自行中断治疗和改变用药方法。,出现严重不良反应如视力改变，耳鸣或听力损失，严重恶心、呕吐，皮肤或眼睛黄染，发热，腹痛，手指或脚趾刺痛，皮疹，易出血或瘀血等，应立即停药到县人民医院结核病门诊诊治处理。,家庭医生签约服务协议书一、甲方职责3.1按照医生规定的日期到,家庭医生签约服务协议书,二、乙方职责,负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。为甲方进行一般体格检查，调查居民个人健康信息，免费建立肺结核病患者健康管理档案，并动态更新。定期进行健康状况评估和治疗督导,乙方成员根据甲方家庭及个人情况，为其提供个性化健康管理服务：,为了保障甲方及时得到家庭签约服务，

25、乙方在接到甲方的服务申请后，应及时提供服务，特殊情况，在征求甲方意见后，可以安排其他医务人员提供服务。,家庭医生签约服务协议书二、乙方职责1负责通知甲方到指定地点接,家庭医生签约服务协议书,二、乙方职责：个性化服务,免费提供规定的免费抗结核药物,经治医生应告知患者病情，服药方法，可能出现的药物不良反应等事项,县人民医院应为患者免费提供4次痰检、2次胸片检查,定期随访评估病人的治疗效果。,家庭医生签约服务协议书二、乙方职责：个性化服务1.1免费提供,家庭医生签约服务协议书,二、乙方职责：个性化服务,接到上级管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者。全疗程不少于4次面对面随访和健康指导。,

26、确定督导人员、培训。对患者的居住环境进行评估。,定期将健康教育处方及健康教育资料免费发放到签约居民。,家庭医生签约服务协议书二、乙方职责：个性化服务2.1接到上级,家庭医生签约服务协议书,二、乙方职责：个性化服务,接到上级管理患者通知后， 72小时内访视患者并开展督导服药和随访管理。,患者服药日，督导员对患者进行直接面视下督导服药。,督导员对患者每月至少进行1次随访评估。,家庭医生签约服务协议书二、乙方职责：个性化服务3.1接到上级,家庭医生签约服务协议书,二、乙方职责：个性化服务,提醒并督促患者按时到县结核病门诊进行复诊、取药及留送合格痰标本。发现漏服药次数超过1 周及以上，要及时向上级专业

27、机构进行报告。,定期通过门诊、电话、上门等方式对甲方开展健康评价，做好健康生活方式干预。紧急情况时帮助联系转诊，2周内主动随访转诊情况。,按要求为病原学阳性患者密切接触者开展结核病筛查工作。,家庭医生签约服务协议书二、乙方职责：个性化服务3.4提醒并督,第六部分,3.24世界防治结核病日主题：开展终结结核行动共建共享健康中国,6,第六部分3.24世界防治结核病日主题：6,68,3.24结核防治宣传日活动,683.24结核防治宣传日活动 活动主题,69,3.24结核防治宣传日活动,693.24结核防治宣传日活动 活动内容提高认识，做,感谢大家观看,感谢大家观看,鄂 州 市 分 级 诊 疗 制 度

28、,鄂州市卫生和计划生育委员会,鄂 州 市 分 级 诊 疗 制 度鄂州市卫生和计划生育委员会,工 作 目 标,工 作 目 标调控手段 2015年底前，市内就诊率达到90%,工 作 原 则,工 作 原 则基 层 首 诊 原 则 1 双 向 转 诊,分级诊疗原则,根据疾病的患病率以及各级各类医疗机构间服务能力的差异以及手术分级、技术准入等相关规定，合理划分不同级别医院的诊疗范围。,Click to add Title2参保患者需住（转）院时,分类报销原则,根据患者就诊医疗机构级别、疾病是否属于转诊科目、是否办理转诊手续等情况，综合确定基本医疗保险的报销比例。,Click to add Title2根

29、据医疗机构区域布局以,分 级 诊 疗 科 目,Text,Text,负责常见病、多发病以及具备条件的一级手术的诊疗,二级医疗机构,Text,Text,市卫生计生委负责统一组织制定各医疗机构疾病诊疗目录，每年修订一次。目前制定有24个专科，共362个疾病目录。,Text,一级医疗机构,三级医疗机构,负责专科疾病及二、三级手术的诊疗,负责亚专科疾病、疑难杂症及三、四级手术的诊疗,分 级 诊 疗 科 目TextText负责常见病、多发病以及,分 级 诊 疗 机 构,首诊医疗机构,鄂钢职工医院和程潮铁矿职工医院可作为本单位职工的住院首诊医疗机构,各乡镇卫生院、社区卫生服务中心、以及其它一级医疗机构均作为

30、首诊住院医疗机构。华容区人民医院在通过二级医院评审之前作为首诊医疗机构。,患者可根据自愿就近原则自由选择首诊医疗机构就诊,分 级 诊 疗 机 构凡是取得鄂州市或区级卫生计生行政部门颁,转 诊 路 径,传染病患者,一般患者,首诊医疗机构接诊患者,结核病、手足口病、甲流、禽流感、霍乱等传染性疾病,一般,重症,市三医院,市中心医院,肝炎疾病,重症精神病,市中医医院,市精神卫生中心,二级或三级医疗机构,不能诊治者,康复期,转 诊 路 径 传染病患者一般患者首诊医疗机构接诊患者结核病,转 诊 路 径,省级定点医疗机构,市外就诊患者,本市不能诊治的患者,脑病科、肝病科、肾病科患者,经市中心医院确认,经市中

31、医医院确认,妇产科、儿科患者,经市妇幼保健院确认,烧伤患者,经鄂钢医院确认,精神疾病患者,经市精神卫生中心确认,转 诊 路 径 省市本市不能诊治的患者脑病科、肝病科、肾病科,上 转 流 程,患者选择一级医疗机构首诊,疾病在分级诊疗目录内的，进行诊治,符合分级诊疗目录转诊条件的,填写双向转诊上转单,医院医保盖章,患者持上转单到二级医疗机构就诊,符合分级诊疗目录转诊条件的,疾病在分级诊疗目录内的，进行诊治,患者持上转单到三级医疗机构就诊,填写双向转诊上转单,医院医保盖章,患者病情稳定，符合下转二级或一级医院,经治疗，符合出院指征，办理出院,上 转 流 程患者选择一级医疗机构首诊疾病在分级诊疗目录内

32、,下 转 流 程,三级医疗机构就诊患者,填写双向转诊下转单,医院医保盖章,患者持下转单到二级医疗机构就诊,一级医疗机构就诊,填写双向转诊下转单,医院医保盖章,经治疗，符合出院指征，办理出院,经治疗，符合出院指征，办理出院,患者病情稳定，符合下转二级或一级医院,患者病情稳定，符合下转一级医院,经治疗，符合出院指征，办理出院,下 转 流 程三级医疗机构就诊患者填写双向转诊下转单医院医,特殊病人转诊程序,急危重症及需特殊陪护就诊的患者,需要抢救的急、危、重症患者；需要特殊陪护才能就医的人群，如70岁以上老年人、03岁的婴幼儿、重度残疾人、精神病患者、高危孕产妇等，法定传染病，以及其他政策规定的情形，

33、按照“就近就医”的原则，可自主选择定点医疗机构诊治。,同种疾病重复住院患者,患者因某一种疾病经住院治疗，办理出院手续后，如同一种疾病需再次住院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等），患者可直接选择原就治的定点医疗机构进行治疗。,特殊病人转诊程序 急危重症及需要抢救的急、危、重症患者；需要,特殊病人转诊程序,离退休暂居市外患者,离退休定居外省，省内异地，经所在地区、乡（社区）医疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者，参保的异地就读大学生，参保的外地务工农民工，参保职工和居民在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者可以先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗。

34、,患者或其家属应在72小时内告知当地医保经办机构进行备案，并在医保报销时凭医生开具的急诊（或病重、病危）通知书到医保经办机构办理审批和医保报销手续。,对于在市内无法救治的疾病，确需转市外医疗机构治疗的，由指定定点医疗机构出具双向转诊书，报市医保局备案后出市治疗。,确需转市外就诊患者,特殊病人转诊程序 离退休暂居市外患者离退休定居外省，省内异地,医疗集团和医联体转诊程序,医疗集团和医疗联合体内的医疗机构可以按照协议约定，进行双向转诊。各医疗卫生机构转诊患者时，填写鄂州市医疗机构双向转诊书，并盖章后转往确定的医疗机构。医疗集团或联合体内的各医院之间应建立双向转诊“绿色通道”，优先预约门诊及转院病人

35、就诊，上级医疗卫生机构检验检查结果、治疗方案应在基层互认，实现规范化治疗与管理，降低医疗服务成本。,医疗集团或联合体核心单位,双向转诊书,“绿色通道”，优先预约门诊、转院病人,医疗集团或联合体成员单位,医疗集团和医联体转诊程序 医疗集团和医疗联合体内的医疗机构可,鄂州市医疗机构双向转诊书,患者姓名 性别 年龄：身份证号： 家庭住址： 联系电话：医保类型： 医保证号： 于 年 月 日因 （填写转诊原因），转入 单位。转诊医生（签字）： 患者（家属）同意转诊，签名： 年 月 日-,双向转诊上转单,（机构名称）：现有患者 ，性别 ，年龄 岁，医保证号 ，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象： 主要现病

36、史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：接诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称）年 月 日患者（家属）同意转入本院治疗，签名：,鄂州市医疗机构双向转诊书 存 根,鄂州市医疗机构双向转诊书,患者姓名 性别 年龄：身份证号： 家庭住址： 联系电话：医保类型： 医保证号： 于 年 月 日因 （填写转诊原因），转入 单位。转诊医生（签字）： 患者（家属）同意转诊，签名： 年 月 日-,双向转诊下转单,（机构名称）：现有患者 ，性别 ，年龄 岁，医保证号 ，需转回贵单位，请予以接诊。诊断结果医保证号 主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称）年 月

37、 日,鄂州市医疗机构双向转诊书存 根患者姓名,双向转诊书填写说明,1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。,下转单说明,上转单说明,双向转诊书填写说明 1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊,市外转患者报销,医 保 报 销 政 策,根据分级诊疗相关规定正常就诊的患者，按医保报销政策予以报销。原则上，医保报销政策向基层倾斜，医疗机构级别越高，其报销的比例越低。 对于康复期下转参保患者免除接收医疗机构起付标准费用。

38、外转病人政策范围内费用实行首先自付制。参保人员经过有转诊资格的定点医院办理了转诊手续的，转市外省内定点医疗机构或市外省内非定点医疗机构时，结算时患者首付比例不同。对于在市内定点医疗机构就诊的上转患者，符合转诊科目规定但未遵守基层首诊规定、未办理转诊手续者，按正常报销比例的50%报销；不符合转诊科目规定自行选择上级医疗机构就诊者，不享受医保报销待遇。,市外转患者报销医 保 报 销 政 策根据分级诊疗相关规定正常,市外转患者报销,鄂州市医疗机构双向转诊医保报销一览表,市定点医疗机构,接诊医疗机构,转诊机构,不符合转诊科目规定,患者自付比例,按医保政策予以报销,不享受医保报销待遇,转 诊 条 件,有

39、转诊资格的定点医疗机构,医疗保险经办机构,基层首诊，符合转诊目录，办理转诊手续,市内就诊，符合转诊条件的上转者，但未基层首诊，未办理转诊手续,办理市外转诊手续,患者选择医院，个人提出要求转诊并在市医保局履行登记备案手续,市内定点医疗机构,自选上级级医疗机构,市外省内定点医疗机构,市外省内定点医疗机构,市外省内非定点或省外医疗机构,市外省内非定点或省外医疗机构,按正常报销比例的50%报销,患者首先自付10%,患者首先自付20%,患者首先自付30%,患者首先自付40%,市外转患者报销鄂州市医疗机构双向转诊医保报销一览表市定点医,首诊负责制转诊审批责任制,实行违规处罚制度,建立分级诊疗转诊审查登记制

40、度,建立和完善双向转诊机制,实行医保资金结算联审制度,建立医疗机构上下联动机制,配套政策,相 关 配 套 政 策,健全转诊信息报送制度,建立绩效考核制度,首诊负责制实行违规处罚制度 建立分级诊疗建立和完善双向转诊机,Text in here,Text in here,分级诊疗和转诊审查登记制度,各定点医疗卫生机构负责辖区内参保患者住院首诊治疗，明确转诊审批责任，认真登记参保患者转诊转院情况、转诊原因、转诊医生和审批人，对转出的患者要逐一登记以备核查。转诊患者名单定期报医保经办管理机构备案。,定点医疗卫生机构在接收参保患者住院时，有责任要求患者首先出具双向转诊书，在符合相关规定后，办理住院手续。

41、对于特殊、急、危、重症参保患者，要简化入院手续、提高效率，方便患者就医。,各医疗卫生机构严格按照基层首诊、分级诊疗、双向转诊的原则，根据患者病情进行及时转诊，任何医疗机构不得因追求经济利益为目的，在转诊前进行不必要的各类检查，避免过度浪费医保基金，增加患者的经济负担。,相 关 配 套 政 策,首诊负责制和转诊审批责任制,双向转诊机制,Text in hereText in here分级诊疗和各,Text in here,Text in here,医保资金结算联审制度,市级卫生计生部门会同相关部门制定科学的绩效考核制度，将医疗卫生机构转诊率和平均住院日列入绩效考核指标体系，加强管理。能开展住院业

42、务的乡镇一般卫生院转诊率50%；乡镇中心卫生院转诊率45%；二级医疗机构转诊率10%；三级医院省外转诊率5。三级、二级和一级及以下医疗卫生机构平均住院日分别控制在12天、9天和6天以内，中医医疗机构适当放宽。,各级医保定点医疗卫生机构在定期审核结算医保基金时，要同时将转诊转院病人的双向转诊书一并审查。对无双向转诊书的，定点医疗机构不得向医保经办机构申报医保拨付基金；医保经办机构在病历审核时发现定点医疗机构无双向转诊书申报医保基金的（首诊基层医疗机构可不附双向转诊书），可不予支付定点医疗卫生机构结算报销的医疗费用。,相 关 配 套 政 策,绩效考核制度,Text in hereText in h

43、ere医保资金结算,转诊信息报送制度,凡医保定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保对象转诊义务，致使参保对象未及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成参保对象未按规定享受医保报销的，予以通报批评，情节严重的取消其医保定点医疗机构资格。,各级医疗卫生机构要定期汇总转诊病人情况，每季度就转出病人病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作，并形成转诊情况分析报告。市卫生计生行政部门、人力资源和社会保障部门每季度将转诊情况分别报省卫生计生委、人力资源和社会保障厅。市、区级卫生计生行政部门、医保经办机构定期公布各定点医疗机构转诊病人流向，定期对各定点医疗机构转诊登记汇总情况进行检查。,相 关

44、配 套 政 策,违规处罚制度,转诊信息报送制度 凡医保定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院,鼓励城市公立医院与基层医疗机构组建医疗集团（联合体）；支持公立医院纵向整合乡镇卫生院（社区卫生服务中心），组建紧密型医疗联合体，推进人、财、物、医疗质量控制统一管理。强化医疗集团（联合体）内部人才、技术、科研、带教、专家坐诊、远程会诊等协作共建机制，开设上下转诊绿色通道。建立医疗设备、卫生信息化、检查检验结果在同级或下级医疗机构互认等协同共享机制，鼓励集团（联合体）内医生多点执业、退休医生到基层医疗卫生机构坐诊等，促进优质资源下沉。,相 关 配 套 政 策,医疗机构上下联动机制,鼓励城市公立医院与基层医

45、疗机构组建医疗集团（联合,工 作 推 进,政 府 层 面,召开市政府常务会，专题研究分级诊疗制度工作，出台市人民政府办公室关于分级诊疗试点工作的通知（鄂州政发201524号）,部 门 层 面,1、出台实施方案。认真组织多部门开展调研活动，市卫生计生委、市人社局联合出台关于印发鄂州市分级诊疗制度实施工作方案（试行）的通知（鄂州卫生计生发2015 49号）。 2、出台宣传方案。市卫生计生委出台关于印发鄂州市分级诊疗制度宣传工作方案的通知（鄂州卫生计生办发201550号）。召开全市各级各类医疗机构动员大会，层层开展培训。统一思想认识，熟悉相关流程和标准。在鄂州日报、鄂州电视台和鄂州电台等主要新闻媒体

46、，网站短信开展全方位密集宣传工作。市卫生计生委统一印制分级诊疗宣传单。,工 作 推 进政 府 层 面召开市政府常务会，专题研究,工 作 推 进,医 疗 机 构 层 面,各级各类医疗机构须高度重视分级诊疗制度实施工作， 应成立工作专班，制定好本单位的实施、宣传方案，明确人员的责任，扎实推进发动、培训、实施、宣传等各项工作，确保人员、责任、工作均到位，营造良好的分级诊疗制度舆论氛围和条件。2015年5月1日起，全面实施分级诊疗工作，所有宣传工作须在实施前全部到位。,加强组织领导,各医疗机构通过宣传栏、橱窗、LED显示屏、宣传横幅、公开信等载体，在门诊部、住院部和医保结算处等显著位置设立宣传栏。在导

47、诊台、出院结算处等地设置专门的分级诊疗政策解读窗口，通过导诊人员、巡诊人员等向患者答疑解惑，引导患者按分级诊疗政策进行就医。,加强阵地宣传,工 作 推 进医 疗 机 构 层 面,工 作 推 进,医 疗 机 构 层 面,认真组织学习分级诊疗实施方案和分级诊疗目录，全员参与，全员培训，层层培训，培训到边到角，做到人人熟悉掌握相关流程、标准和相关配套政策，保证分级诊疗工作顺利开展。,加 强 培 训,规 范 流 程 和服务,按照实施方案要求，结合本单位实际，制定转诊流程，一切以病人为中心，以方便患者为优先，指定具体科室和人员做好转诊手续的协调工作，按样本规范印制鄂州市医疗机构双向转诊书，设置转诊服务窗

48、口引导转诊患者办理入（转）院手续。要为转诊患者提供转诊预约服务，建立转诊绿色通道，优先为转诊患者快速安排住院床位。危急重症患者上转时，上、下级医疗机构要做好“无缝”对接工作，上送或下接均需派出专人护送并认真进行登记。,工 作 推 进医 疗 机 构 层 面 加 强,工 作 推 进,医 疗 机 构 层 面,为了保证分级诊疗制度落实和宣传工作，各医疗机构要多层次、广角度开展分级诊疗制度宣传活动，要提供足够的活动经费，不得因为经费原因而影响分级诊疗制度的实施和宣传效果。,保障经费投入,强化督办检查,各单位工作专班要对本单位分级诊疗实施和宣传工作进行督办检查。加强分级诊疗工作信息报送工作，及时将分级诊疗工作进展情况逐级上报至市卫生计生委。,工 作 推 进医 疗 机 构 层 面 保障经,Thank You,Thank You,