妊娠期高血压病诊疗指南（2018年ACOG）ppt课件.ppt

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1、2018年妊娠期高血压疾病-国际妊娠期高血压研究学会分类、诊断和管理指南,郴州市第四人民医院,唐春仕,一）分为两大类、6种亚型：,一、妊娠期高血压疾病（ HDP ）分类,1、妊娠前诊断或妊娠20周前新发现的高血压：,1）慢性高血压（原发性和继发性）；2）白大衣高血压和隐匿性高血压；,2、妊娠20周后发生的高血压：,1）一过性妊娠高血压；2）妊娠高血压；3）子痫前期（新发或由慢性高血压基础上演进而来）。,二）新型高血压：,ISSHP推荐：,国际妊娠期高血压研究学会： ISSHP,一、妊娠期高血压疾病（ HDP ）分类,HDP特殊类型： 1、白大衣高血压； 2、隐匿性高血压； 3、一过性高血压。,

2、1、白大衣高血压： 50%将发展为妊娠高血压，8%将发展为子痫前期。,2、隐匿性高血压： ISSHP 建议：妊娠早期具有慢性肾病、左心室肥厚或视网膜病变等高血压靶器官受损征兆，但血压无明显升高时，应寻求隐匿性高血压的诊断。,一、妊娠期高血压疾病（ HDP ）分类,高血压的定义及测量方法,二、妊娠期高血压疾病诊断,1、妊娠期间的高血压定义为：收缩压140 mmHg 和（或）舒 张压90 mmHg。,2、ISSHP 建议使用电子血压计进行血压测量，测量时需选择 适中的袖口大小。水银柱血压计不再适用于临床。,3、重度血压升高（收缩压160 mmHg 和（或）舒张压110 mmHg）需在15 min

3、内重复测量验证，轻度血压升高应在 46 h 内重复测量。,4、子痫前期的诊断标准（不再把蛋白尿作为必要诊断项目）： 高血压尿蛋白阴性者但以下任一阳性也可以诊断为子痫前期。,表 3 ：严重表现,5、重度妊娠期高血压重度子痫前期,降压阈值和目标值：,国际妊娠期高血压研究学会： ISSHP,三、妊娠期高血压疾病控制指标,1、ISSHP推荐所有HDP患者降压阈值为：,1）诊室血压140/90 mmHg或；2）家庭血压135/85 mmHg；,2、血压管理目标值为： 舒张压85mmHg，收缩压110140 mmHg。,降压阈值和目标值：,国际妊娠期高血压研究学会： ISSHP,三、妊娠期高血压疾病控制指

4、标,3、慢性高血压:与母胎不良结局相关，需要严格的血压管理（BP 110140/85 mmHg）、胎儿生长监测以及反复评估子痫前期和母体并发症的进展。,ISSHP 建议慢性高血压患者可以在门诊进行管理。,一）基线血压识别慢性高血压：,四、监测指标,1、记录妊娠前或妊娠早期的血压值非常重要，以此作为孕妇 的血压基线，特别是血压在妊娠早期末会出现下降。,2、在不了解血压基线的情况下，妊娠12 周后首次测得的血压 值即使正常仍有潜在的慢性高血压可能。,二）动态血压监测和家庭血压监测：,1、诊室血压升高的孕妇中，约有1/4 为白大衣高血压：ISSHP 推荐采用24h 动态血压监测（ 24h ABPM

5、）或家庭血压监测 （ HBPM ）以排除白大衣高血压。,2、HBPM 可以准确评估慢性高血压。,3、所有的家庭血压仪应该定时校正，同时应采用数天的平均血 压作为孕妇的家庭血压值。,四、监测指标,三）继发性高血压并不常见，ISSHP 不推荐在缺乏临床线索的 情况下，对所有高血压患者继发原因进行常规检测。,1、约25%患有慢性高血压的女性将发展为子痫前期，在肾病的 患者中，其子痫前期发生率更高。,2、ISSHP建议妊娠期慢性高血压患者一经诊断，即应进行血常 规、凝血功能、肝肾功能、尿蛋白、尿蛋白/肌酐比、肾脏 超声检查（如果尿蛋白阳性），以此作为慢性高血压严重 程度的评估依据。,四、监测指标,四）

6、阿司匹林预防子痫前期 ISSHP 推荐：对子痫前期高风险人 群（子痫前期病史、慢性高血压、孕前糖尿病、孕妇BMI 30、抗磷脂综合征和采用辅助生殖技术孕妇）：,四、监测指标,16 周前给予小剂量阿司匹林（75162 mg/d）预防子痫前期。,五）子痫前期“确诊”和“排除”试验：,1、PlGF100 ng/L 提示14 d 内发展为子痫前期；2、sFlt-1/PlGF 比值38 时可以排除7d 内发生子痫前期。,但事实上，上述检测手段并不能给常规产检的孕妇带来更多的临床获益。因此现阶段，ISSHP 反对常规将PlGF 或sFlt-1/PlGF 比值用于子痫前期筛查。,四、监测指标,六）钙剂预防子

7、痫前期：,1、ISSHP 推荐钙摄入量不足的人群（600 mg/d）应该给予 1.22.5 g/d 钙剂预防子痫前期。,2、钙摄入不足人群每天补充钙剂可以预防子痫前期。,七）ISSHP 不推荐使用低分子肝素预防子痫前期，包括早发型 子痫前期病史人群。,四、监测指标,一）运动和体重管理 ： ISSHP 推荐孕期运动和体重管理可减少妊娠期高血压的发生。,五、妊娠期高血压疾病管理,二）每周3 次、每次50 min 的有氧运动可以有效降低妊娠高血压、 子痫前期和巨大儿的发生，同时减少孕期增重。,1、降压治疗的目的：预防心脑血管意外和胎盘早剥等。,三）高血压处理：,2、降压治疗指征：,所有 HDP 降压

8、阈值为诊室血压140/90 mmHg（或家庭血压135/85 mmHg）；,五、妊娠期高血压疾病管理,三）高血压处理：,ISSHP 推荐，当血压160/110mmHg 时，需：1）紧急处理并密切监护；2）药物包括口服硝苯地平，静脉注射拉贝洛尔或肼苯哒嗪。没 有上述药物可选择口服拉贝洛尔。,3、严重高血压紧急处理：,4、血压管理目标值：舒张压 85 mmHg，收缩压110140 mmHg ，以降低发生严重高血压和其他并发症的风险。,五、妊娠期高血压疾病管理,5、ISSHP 支持CHIPS，对于非严重高血压孕妇应实施严格血压 管理，以减少严重高血压的发生风险。,五、妊娠期高血压疾病管理,1）孕妇未

9、并发器官功能损伤：收缩压应控制在130155 mmHg 为宜， 舒张压应控制在80105 mmHg；,2） 孕妇并发器官功能损伤：收缩压应控制在130139mmHg， 舒张压应控制在8089 mmHg。,妊娠期高血压控制研究（CHIPS）,五、妊娠期高血压疾病管理,降压过程力求血压下降平稳， 不可波动过大， 且血压不可低于130/80 mmHg， 以保证子宫-胎盘血流灌注 。,在出现严重高血压， 或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时， 需要紧急降压到目标血压范围， 注意降压幅度不能太大， 以平均动脉压 （MAP） 的10%25%为宜， 2448 h达到稳定。,3）降压过程中注意事项：,四）常用

10、降压药物,肾上腺素能受体阻滞剂； 钙离子通道阻滞剂中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。,1、常用口服降压药物： 拉贝洛尔 （I-A）； 硝苯地平（I-A） ； 硝苯地平缓释片 (II-B)。,2、静脉用降压药物： 拉贝洛尔 （I-A） 、 酚妥拉明 (II-3B) ；,五、妊娠期高血压疾病管理,孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量 减少和高凝倾向(III-B)。,五、妊娠期高血压疾病管理,不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(I-D)。 硫酸镁不作为降压药使用 (II-2D)。 妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)和血 管紧张素受体拮抗剂 (ARB)(II-2E)。,3）

11、孕期不宜用药物：,五）住院评估及门诊管理 ISSHP 推荐：,五、妊娠期高血压疾病管理,六）硫酸镁应用 ISSHP 推荐：,2、ISSHP 推荐在中低收入国家，所有子痫前期患者应给予硫 酸镁治疗，但在高收入国家选择性使用硫酸镁更为合理。,子痫前期一经诊断需住院评估，如病情平稳且患者能够自 我监测病情及血压，可在门诊进行管理。,1、子痫前期患者出现严重高血压、蛋白尿、血压升高伴神经症 状或体征时，应给予硫酸镁预防抽搐发生。,七）胎儿监护 ISSHP 推荐：,八）首次胎儿评估：,子痫前期一经诊断，即开始评估胎儿宫内状况。在存在 FGR 情况下，应给予连续动态的超声评估。,包括胎儿生物指标测定（双顶

12、径、头围、腹围、股骨长、胎儿体重）、羊水体积和胎儿多普勒血流（脐动脉、子宫动脉）。,五、妊娠期高血压疾病管理,九）连续动态评估：,1、子痫前期治疗监护期间， ISSHP 推荐从妊娠26 周以后，每2 4 周进行1 次超声检查，连续动态评估胎儿生长、羊水体 积和脐动脉血流；,2、出现FGR 时，应每2 周进行1 次超声检查；,3、出现脐动脉收缩末期峰值与舒张末期峰值的比值（S/D）升 高时，应每周进行1 次超声检查；,4、妊娠34周前出现脐动脉舒张末期血流消失，应每周进行2 次 超声检查；,5、妊娠30 周前出现舒张末期血流反流，应每周进行3 次超声 检查。,五、妊娠期高血压疾病管理,十）促胎肺

13、成熟 ISSHP 推荐： 孕2434 周给予糖皮质激素促胎肺成熟，不建议多疗程使用。,十一）32 周前终止妊娠： 妊娠32 周前需终止妊娠者，建议使用硫酸镁进行胎儿神经保护。最佳分娩时机应基于个体化，需有经验的产科和胎儿医学专家共同讨论决定。,五、妊娠期高血压疾病管理,十二）FGR胎盘病理检查和脐血血气分析,十三）子痫前期母体监护：,ISSHP 推荐，对FGR 的胎盘进行组织病理学检查，以了解胎盘病理变化并指导下次妊娠，并对FGR 出生的新生儿进行脐动脉血pH 值测定。,包括血压、尿蛋白及临床评估，临床评估包括每周2 次血常 规及肝肾功能检测。,五、妊娠期高血压疾病管理,ISSHP 推荐：,六

14、、分娩时机,1、慢性高血压无异常情况，可期待至妊娠39 周终止妊娠。,2、妊娠高血压如果血压控制良好，胎心监护正常，可期待至妊 娠39+6 周。,3、子痫前期病情稳定，可期待至妊娠满37 周。出现下列任何一 种情况，应提前终止妊娠： 三种降压药仍不能控制的严重高血压； 进行性血小板减少； 肝肾功能异常进一步加重； 肺水肿； 神经系统症状或体征，如顽固性头痛、视盲或抽搐； 胎儿情况恶化。,一）产后血压管理：子痫前期患者产后3 d 内仍有可能发生子痫。,七、妊娠期高血压疾病产后管理,二）ISSHP 不推荐子痫前期患者产后使用非甾体类抗炎药： 该药可以导致严重高血压。,1、产后每4 h 测量血压和观

15、察临床表现。2、产后6 d 内继续降压治疗，之后逐渐减量直至撤药。,一）慢性高血压、妊娠高血压和子痫前期女性均具有远期心血 管及代谢疾病风险。,八、妊娠期高血压疾病心血管疾病风险,1、妊娠高血压和子痫前期患远期高血压、代谢综合征、心血 管疾病、中风、糖尿病、静脉血栓栓塞疾病和慢性肾脏疾 病的风险增加。,ISSHP 建议下次妊娠时使用低剂量阿司匹林预防再发风险。,2、子痫前期病史女性再次妊娠发生子痫前期风险为15，发 生妊娠高血压风险为15。,1、所有HDP 患者产后3个月应进行血压、尿常规及其他实验 室检查；,九、终生随访 ISSHP 推荐,2、产后12个月内应恢复到孕前体重，并通过健康的生活方式 进行体重管理。,3、所有HDP 产妇均应终生随访，每年1 次健康体检。,我思，故我行！,