外科学腹外疝ppt课件.ppt

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1、,第三十五章 腹 外 疝,温州医科大学 附属第一医院腔镜外科 陈祥建,目 的 要 求,1、了解腹外疝的概念、病因、病理和类型。 2、熟悉腹股沟区的解剖，包括腹股沟管， 直疝三角和股管等部位3、掌握腹股沟斜疝与直疝的鉴别要点4、熟悉腹股沟疝手术修补的基本原则5、了解股疝的概念、鉴别诊断及手术修补 原则6、了解嵌顿性疝和绞窄性疝的手术处理原 则。,第一节 概论,概念病因病理解剖临床类型,一、概念(Definition),疝（hernia）: 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位 脏器或组织 突出(protrusion) 腹外疝 （outward

2、abdominal hernia) 注意:连同腹膜壁层（peritoneal-lined sac） 向体表突出，借此与内脏脱出鉴别。3. 腹内疝 腹内缺损或孔隙,薄弱（weakness）,缺损（defect）,二、病因(Cause),内因：腹壁强度降低（weakness） 组织、血管穿过部位: 精索穿过腹股沟管、 股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环 腹白线: 发育不全 手术切口愈合不良 外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久 病、肥胖所致肌萎缩外因：腹内压增高（risk factors） 慢性便秘、排尿困难、长期咳嗽、腹水等。,三、病理解剖(Anatomy),疝囊：壁层腹膜的憩室样突出构成 （疝囊颈

3、、疝囊体） 疝囊颈是疝环所在的部位，又称疝门，即腹壁薄弱区或缺损所在。各种疝通常即以疝门部位作为命名依据疝环疝内容物：进入疝囊的腹内脏器或组织， 以小肠最多，其他如大网膜等。疝外被盖：疝囊以外的组织。,典型疝的构成,四、临床类型（Clinical type）,1. 易复性疝(reducible hernia)： 可复性2. 难复性疝(irreducible hernia)：3. 嵌顿性疝(incarcerated hernia)4. 绞窄性疝(strangulated hernia) 5. 特殊类型(unusual hernia),难复性疝(irreducible hernia),概念：疝内容

4、不能回纳或不能完全回纳入腹腔内 但并不引起严重症状者长期疝：疝内容物如大网膜等与囊颈有粘连巨大疝：病程长、腹壁缺损大、内容物较多， 丧失抵挡。滑动性疝(sliding hernia)： 腹内脏器构成了疝囊壁的一部分 （盲肠、乙状结肠或膀胱 ）,嵌顿性疝(incarcerated hernia ),嵌顿的原因:(1)疝门小 (2)腹内压突然嵌顿的结果:(1)静脉回流 (2)动脉血供正常临床表现: (1)肿块突然增大，不能回纳 (2)局部疼痛明显 (3)肠梗阻症状,绞窄性疝(strangulated hernia),定义：嵌顿未及时解除，动脉血供障碍嵌顿与绞窄的识别： 关键是判断肠管的生机 ，根据

5、色泽、 蠕动、弹性和系膜血管博动来判断 临床表现： 嵌顿性疝症状+全身中毒症状,特殊类型(unusual hernia),Richter,s hernia: (1) 对系膜缘的部分肠壁突出 (2)临床表现差异大 (3)肠腔并未完全梗阻 （4）又称为肠管壁疝Littre,s hernia: (1)Meckel diverticulum (2)难诊断W型嵌顿（逆行性嵌顿疝）：须警惕儿童的疝：因疝环组织一般比较柔软，嵌顿后很少 发生绞窄。,肠管壁疝（Richter疝）,Littre疝,逆行性嵌顿性疝W形疝，Maydl疝,第二节 腹股沟疝（groin hernia）,分类(classifcation)

6、腹股沟区解剖(anatomic considerations)病因(causes)临床表现和诊断(clinical findings and diagnosis)鉴别诊断(differentiated diagnosis)治疗（therapy）,一、分类 (classifcation),腹股沟疝：指发生在腹股沟区的腹外疝。 男女比约为15：1，右比左多见 腹股沟斜疝 (indirect inguinal hernia): 最多见，约占全部腹外疝的7590， 或占腹股沟疝的85一95 从内环经腹股沟管突出，可进入阴囊 腹股沟直疝 (direct inguinal hernia): 年老人多见，从

7、直疝三角突出,腹股沟斜疝和直疝的突出位置,二、腹股沟区解剖(anatomy),腹股沟区解剖层次腹股沟管直疝三角,腹股沟区解剖层次,皮肤、皮下组织及浅筋膜腹外斜肌： 腹外斜肌腱膜 三条韧带（腹股沟韧带、腔隙韧带、耻骨梳韧带） 二条神经（髂腹下神经及髂腹股沟神经 ） 浅环（即外环、皮下环）腹内斜肌及腹横肌：弓状下缘、联合肌腱腹横筋膜：髂耻束、凹间韧带、深环（内环）腹膜前间隙及壁层腹膜,腹 股 沟管(1),腹股沟管 位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙长度为45cm，以内环为起点，腹股沟管的走向二环四壁：内容物： 女性为子宫圆韧带，男性为精索通过,腹

8、 股 沟 管(2),二环四壁： 内口即深环 外口即浅环 前壁：有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜， 但外侧13部分尚有腹内斜肌覆盖 后壁：腹横筋膜和腹膜，其内侧13尚有腹 股沟镰 上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带,直疝三角(Hesselbach 三角),三边：腹壁下动脉 腹直肌外侧缘 腹股沟韧带,三、病因(causes),先天性(斜疝)： 睾丸下降时鞘状突闭合延迟 或障碍有关（右侧多见）。后天性(斜、直疝)： 腹横筋膜薄弱 腹内斜肌及腹横肌发育不全。,四、临床表现和诊断,易复性疝(reducible hernia)： 可复性腹股沟肿块,外环扩大,咳嗽冲击感, 内环压迫试

9、验阳性。2。 难复性疝(irreducible hernia)： 胀痛稍重、难复性肿块。滑动性斜疝 嵌顿性疝(incarcerated hernia ) ： 绞窄性疝(strangulated hernia): 嵌顿性疝症状加重+全身中毒症状,临床表现和诊断(2),嵌顿性疝(incarcerated hernia ) ： (1)肿块突然增大，不能回纳。 (2)局部疼痛明显，压痛 (3)急性机械性肠梗阻症状 （肠管壁疝嵌顿时无）,腹 股 沟 直 疝,直立时，腹股沟内侧端、耻骨结节外上方一半 球型肿块，无疼痛等症状平卧位自行消失不进入阴囊，极少嵌顿疝内容物常为小肠或大网膜膀胱有时可进入疝囊滑动性疝

10、，手术注意,五、鉴别诊断(differentiated diagnosis),斜疝 直疝发病年龄 儿童、青壮年 老年突出途径 腹股沟管 直疝三角疝块外形 椭圆或梨形，有蒂 半球形、基宽内环压迫试验 阳性 阴性精索与疝囊的关系 精素在疝囊后方 前外方囊颈与腹壁下A的关系 外侧 内侧嵌顿机会 较 多 少见,鉴别诊断(differentiated diagnosis),鞘膜积液：睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积 液、交通性鞘膜积液。隐睾：睾丸缺如。急性肠梗阻：均应检查腹股沟区。,六、治疗,原则上除少数特殊情况外腹股沟疝均应尽早手术治疗非手术治疗:(1)一岁以下的婴幼儿。 (2) 年老、严重疾病。手术治疗:

11、(1)传统的疝修补术 (2)无张力疝修补术 (3)腹腔镜疝修补术嵌顿性和绞窄性疝的处理,传统的疝修补术,疝囊的高位结扎：高位（显露腹膜外脂肪） 适合于婴幼儿斜疝、绞窄性疝（局部感染重）加强腹股沟管壁： 前壁 Furguson：仅适用于腹横筋膜无显著 缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例 后壁 Bassini （在精索后方把腹内斜肌下缘 和联合腱缝至腹股沟韧带上 ） Halsted（精索移至腹壁皮下层 ） Mcvay（精索后方把腹内斜肌下缘和 联合腱缝至耻骨梳韧带上） Shouldice（修补腹横筋膜+ Bassini）,腹股沟疝的手术治疗,高位结扎 对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹

12、肌可在成长发育中逐渐强壮，但对于成人，仅此治疗是不彻底的，只见于较窄性疝有肠坏死造成局部严重感染的，需择期行修补手术。,传统的疝修补术：存在缝合张力大、术后手术部 位有牵扯感、疼痛和修补的组织愈合差等缺点无张力疝修补术： 用修补材料（合成纤维网）加强薄弱区 优点：易于获得，应用方便，不需要在病人身 上另作切口(如利用自体组织作疝修补)， 术后手术部位疼痛较轻 缺点：价格较贵 ,对材料要求较高,逐步普及腹腔镜疝修补术： 需要专门训练的外科医生，临床较少应用。,传统的疝与无张力疝修补术优缺点,腹腔镜腹股疝修补术主要术式内环口关闭内环口成形腹腔内贴补法腹腔外修补术经腹腔腹膜外修补术优点：痛苦小，恢复

13、快，可同时处理双侧疝缺点：复发率较高（7-22%），腹壁穿剌、 气 腹的并发症,无张力修补术的优点,无张力疝修补术 Lichtenstein 1986年提出新概念修补材料合成纤维网：涤纶网、聚四氟乙 烯网、尼龙网、聚丙烯丝网（Marlex）优点：易获得，应用方便，节省时间，术后疼 痛轻，复发率低，总复发率0.5%，伤 口感染率0.6%,两种常见的张力性疝修补方法,疝修补术Ferguson法：将腹内斜肌下缘，联合肌腱与腹股沟韧带缝合。Bassini法：在精索后方将腹内斜肌下缘，联合肌腱与腹股沟韧带缝合。,腹股沟疝的无张力修补,Lichtenstein repair 用一片平网片修补腹股沟管后壁，

14、取代了将不同层次的自身组织拉拢缝合达到修补后壁的作用。但修补作用较弱，不适合较大的疝囊。,腹股沟疝的无张力修补,PHS疝修补 下片类似于腹腔镜修补，加强后壁，中间的连接部起到填充疝环的作用，上片类似于Lichtenstein repair ，加强后壁。这样就起到了多重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布。,嵌顿性和绞窄性疝的处理,处理原则： 嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位手法复位适应症： 嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不 明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺 激征者。 年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠 袢尚未绞窄坏死者。,手法复位注意事项,复位后还需严密观察腹部情况，有无

15、腹膜炎或肠梗阻的表现，如有应尽早手术探查嵌顿性疝复位后，大部分病人迟早仍需手术修补严格掌握手法复位指征 除上述情况外，嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗,嵌顿性和绞窄性疝的处理,两者的识别关键是判断肠管的生机对可疑的可采用湿敷、普鲁卡因封闭等方法如肠管确已坏死，或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠管是否已失去活力时，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合。病人情况不允许肠切除吻合时，可将可疑的肠管外置。绞窄的内容物如系大网膜，可予切除。,嵌顿性和绞窄性疝的处理,注意事项: (1)要警惕W型嵌顿 (2) 对可疑的尽量切除 (3)术前或术中已回纳的应仔细探查 (4)绞窄

16、性疝,局部感染重的不应做修补术。,复发性腹股沟疝,腹股沟疝修补术后发生的疝称复发性腹股沟疝 (简称复发疝) (1)真性复发疝：由于技术上的问题或病人本 身的原因，在疝手术的部位再次发生疝 (2)遗留疝：初次疝手术时，由于伴发疝较小而 未发现，成为遗留的疝。 ,复发性腹股沟疝（2）,(3)新发疝： 手术若干时间后再发生疝，疝的类型与 初次手术的疝相同或不相同，但解剖部位不 同，为新发疝。 遗留疝和新发疝：又称假性复发疝。在临床实际工作中，再次手术前有时很难确定 复发疝的类型,股 疝 (femoral hernla),股疝的概念： 疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝股疝的发病率约占腹外疝的3一5

17、多见于40岁以上妇女女性骨盆较宽广、联合肌腱和腔隙韧带较 薄弱，以至股管上口宽大松弛故而易发病。妊娠是腹内压增高的主要原因。,股 疝 (femoral hernla),股管解剖概要 一个狭长的漏斗形间隙，长约115cm，内 含脂肪、疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口。 上口称股环其前沿为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳 韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。 下口为卵圆窝。,股疝临床表现,腹外疝中，股疝嵌顿者最多，高达60股疝一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝 疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝 处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物 后，疝块有时并不完全消失，咳嗽冲击感 也不明显。,股疝临床表现（2

18、）,易复性股疝的症状较轻，常不为病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽一部分病人感到患处胀痛，并有可复性肿块股疝如发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，常伴有较明显的急性肠梗阻,股疝鉴别诊断(1),1腹股沟斜疝： 斜疝位于腹股沟韧带的上内方，股疝 则位于腹股沟韧带的下外方； 用手指探查外环是否扩大2脂肪瘤： 脂肪瘤的基底并不固定，活动度较大; 股疝基底是固定而不能被推动的。3肿大的淋巴结,股疝治疗,治疗原则 股疝诊断确定后，应及时进行手术治疗 对于嵌顿性或绞窄性股疝，则更应紧急手术最常用的手术是McVay修补法： 此法能加强腹股沟管后壁而用于修补腹股沟疝， 同时能堵住股环而用于修补股疝。,股疝治疗,另一方

19、法是在处理疝囊之后，在腹股沟韧带下 方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜 缝合在一起，借以关闭股环无张力疝修补法或经腹腔镜疝修补术。嵌顿性或绞窄性股疝手术时，如回纳疝内容 物困难可切断腹股沟韧带以扩大股环,思 考 题 1 男性，61岁，右腹股沟部内侧有一球形肿块约2年，肿块逐渐增大，影响劳动，站立时即刻出现，平卧时自行消退，体检：右侧腹股沟部内侧及耻骨结节外上方有一球形包块，未进入阴囊，可用手回纳，咳嗽时有膨胀性冲击感觉，压腹股沟韧带中点上方时仍可见包块突出。,应诊断为右侧腹股沟斜疝右侧腹股沟直疝右侧股疝右侧精索鞘膜积液交通性鞘膜积液,治疗方法应选择Bassini法McVay法Ferguson

20、法疝带法单纯疝囊高位结扎法,思 考 题 2,(1) 试述腹股沟管的解剖。(2) 腹股沟疝修补术中有关增强腹股沟管的常 用手术方法有哪些?并请简述其各自的手 术适应证。 (4) 腹股沟直疝与斜疝应如何作鉴别诊断。(5) 嵌顿性疝与绞窄性疝手术中如何正确判断 疝内容物生命力?应如何处理?,临床分析试题 1,患者,女,45岁。阵发性腹痛伴恶心、呕吐、腹胀36小时,体查腹软,全腹轻压痛,反跳痛可疑,未扪及明显的包块,肠鸣音活跃,左侧腹股沟韧带内侧外下方突起一直径5cm的半球形包块,压痛明显。问:请作出初步诊断,其诊断依据和治疗原则是 什么?应与哪些疾病相鉴别?,临床分析试题 2,患者男性,62岁。右侧腹股沟区肿物反复突出6年,肿物可进人阴囊。目前右侧腹股沟区肿痛35小时,伴腹痛、呕吐、腹胀。检查：体温38.5,脉搏120次/分钟,血压100/70mmHg,全腹腹膜剌激征明显,局部皮肤轻度红肿,压痛明显。问:请作出初步诊断,并试述其诊断依据和治 疗原则是什么?,谢谢你,