危重症术后急性脑功能障碍ppt课件.ppt
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1、危重症术后急性脑功能障碍,危重症术后急性脑功能障碍,器质性脑病综合征,大脑功能不全,ICU 精神病,危重病脑病( critical illness encephalopathy),目前趋于将危重病脑功能障碍分为3类:昏迷、谵妄、认知障碍。,一种短时间(数小时至数天)出现的意识和认知障碍,可逆反应,定义,谵妄(delirium),急性意识模糊状态,危重病,脑功能障碍,谵妄发生率,谵妄患者的住院时间平均延长510天。,美国危重病协会,Chinese Medical Journal 2010;123(8):993-999,谵妄的发生伴随着病人远期认知功能的恶化和生活质量的下降,发生谵妄,尤其手术后谵
2、妄,死亡率增高并发症发生增多住院时间延长功能和认知障碍恢复不良生活质量下降护理费用增加,谵妄常被漏诊,ICU是危重症患者集中的地方,谵妄的发生率高,常习惯称之为ICU谵妄。其中有66%-84%的老年谵妄患者未得到诊断和治疗。医护人员认为ICU 患者出现的神经精神症状是正常的、合理的;94%谵妄患者为活动减少型,常不被发现;认知状态改变呈波动性; 护患互动和接触时间少;缺乏可靠的客观评估工具。,诊断标准与发病特点,发病机制与原因,危险因素,临床特征与表现,评估工具,预防与治疗,1,2,3,4,5,6,谵妄的病理生理学发病机制还不清楚,谵妄原因,“ I watch death” I=感染:脑膜炎、
3、梅毒W=戒断症状:酒精、巴比妥类药物、镇静催眠药戒断后A=急性代谢性疾病:酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝功能衰竭、肾功能衰竭T=创伤:中毒、手术后反应、严重烧伤C=中枢神经系统疾病:脑脓肿、脑出血、正常压力的脑积水、癫痫发作、脑中风、 肿瘤、脉管炎H=缺氧:贫血、一氧化碳中毒、低血压、呼吸或心脏衰竭D= 营养不良:维生素B12、烟酸、维生素B1缺乏E= 内分泌系统疾病:肾上腺皮质功能亢进/减退、高/低血糖症A=急性血管疾病:高血压性脑病、中风T=毒品:药物、杀虫剂、溶剂H=重金属:铅、锰、汞 *美国最新临床医学问答*,谵妄的诊断标准(DSM-IV-TR) 美国精神病学会,A.意识障碍(对环境感
4、知的清晰度下降) ,伴有注意力的不集中和持续或变换目标能力的减退。B.认知改变(记忆力、定向力、语言障碍)或者知觉障碍,不能用原有痴呆来解释。C.在短期内(数小时至数天)出现,并在一天过程中有所波动。D.病史、体格检查、实验室所见证明。,谵妄特点,为一种短时间(数小时至数天)出现常为急性起病病程短暂 病变发展迅速 随时间而波动,患者因素和促发因素。药物治疗占谵妄原因的15% 75%。高危的药物 麻醉性镇痛药、抗胆碱药、抗抑郁药、地西泮、皮质激素地西泮容易导致术后谵妄,咪达唑仑有增加谵妄的可能,哌替啶可能增加术后谵妄。芬太尼、吗啡、异丙酚与发生谵妄没有明显关系,危险因素,患者因素,年龄(老年)-
5、高龄 AGE65岁 是年轻病人的2-10倍。 AGE75岁 比年龄在6575岁的病人高3倍。男性酒精中毒 长期酗酒或服用某些药物,尤其是苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物,可增加老年病人术后精神障碍的发生率。 认知障碍抑郁高血压 糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变,尤其是糖尿病存在代谢紊乱,在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害。心梗和脑中风史与脑血管的自动调节功能受损以及容易引起脑梗塞有关;颈动脉狭窄往往与脑、冠状动脉病变共存,当血压下降时易造成脑血供的降低。 吸烟,Age and the probability of delirium,65岁以上的病人,谵妄发生率随年龄增加而明显升高
6、,Pandharipande P, et al. Anesthesiology 2006;104:21-26.,促发因素,危重疾病因素 医源性因素酸中毒 制动(导管、束缚)贫血 机械通气发热/感染/脓毒症 睡眠剥夺缺氧/呼吸疾病 镇静药(地西泮)代谢紊乱(钠、钙、BUN、胆红素) 镇痛药(哌替啶)甲状腺功能亢进或低下 抗胆碱药高血糖或低血糖 抗组胺药严重疾病或外科手术 利尿药视力、听力障碍 类固醇血液动力学不稳定 营养不良(白蛋白 30 g/L),Risk factors of delirium after non-cardiac surgery,前驱症状 多为急性起病,出现焦虑、恐惧、失眠,
7、对声、 光异常敏感等。意识障碍 意识清晰度下降、嗜睡和意识模糊,严重者可发展 为昏迷。认知障碍 表情茫然,不能集中注意力,过度警觉或难以唤醒。定向力障碍 无定位感,思维不连贯,不能完成思考过程或行 为古怪。通常以时间及地点的定向最易受损,除 严重谵妄外,一般尚保持对人物的定向。感知障碍 错觉、幻觉,以幻觉多见,场景常具恐怖性。多数 病员对幻觉有恐惧、愤怒的表情。,临床特征,情感障碍 变化无常,早期多表现为轻度抑郁、焦虑、易激惹,病情严重时情感相对淡漠,这是易被医护人员忽视的微妙征象,有时表现为焦虑、恐惧、激越、愤怒。行为障碍 好动、焦虑。病人总是试图起床,拍床、拉扯床单,或想移开不称心的东西,
8、如拔掉静脉置管和气管插管等,这种多动症很少立即停止,症状昼轻夜重,呈波动性。睡眠障碍 睡眠一觉醒周期失去规律性,白天嗜睡,而夜间可能出现异常活动。记忆障碍 以瞬时记忆障碍为主,近记忆损害比远记忆损害更常见,可有不同程度的顺行或逆行遗忘。,临床表现,1. 活动过度型( hyperactive delirium) 高警觉状态,对周围环境高度警惕,烦躁不安,精神激动,情绪不稳,喊叫,容易对自己或他人造成伤害。30% 2. 活动减少型( hypoactive delirium) 不易唤醒,反应减少,情感淡漠,软弱无力,与医护人员及家庭成员几乎无交流。老年患者此型较常见,由于无破坏性,通常不容易察觉,也
9、容易误诊为抑郁症。24%3. 混合型 表现为上述两种特征。在躁狂和抑郁状态间摆动。46%,ICU谵妄评估工具,1精神疾病诊断统计分类手册(DSM)DSM是诊断谵妄的金标准 ;但是,在诊断标准中症状的判断、严重程度的分析都要经过专业的精神科训练。DSM是精神科专业人员诊断谵妄的最可靠的工具。2 意识模糊评估法(CAM)CAM是为非精神病学专业人员(如护士和其他医师)设计的,CAM评估时需要患者具有一定的配合能力,这就要求患者具有正常的语言表达能力、清醒的意识状态;因此应用CAM来评估ICU内气管插管、药物镇静、昏迷或者语言能力障碍的患者时就受到了限制。,3 监护室患者精神错乱评估法(CAM-IC
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