危重症患者的评估与观察记录ppt课件.ppt
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1、,危重症患者的评估与观察记录,主,要,1,2,3,4,5,6,护理评估的概念目的,护理评估内容,护理评估方法,危重患者评估,常见危重症处理,护理记录,内,容,护理评估概念,护士用自己的感官或传统的工具,找出患者正常或异常征象提出问题,细致的观察,系统的检查,护理评估的目的,1、为作出正确的护理诊断提供依据2、验证护理效果3、提高护理质量。护理人员通过对护理工作的自我评价、同事、护士长或护理部的评价等,不断改进护理服务的内容和方法,达到提高护理质量的目的。4、积累护理经验。护理人员通过护理评估记录,可积累护理经验,为护理研究和发展护理理论提供资料。,护理评估内容,生命体征,病情,专科护理,对症处
2、理,治疗效果,管道,环境安全,心理,护理评估,注意轻重缓急,护理评估的方法,直接评估,间接评估,护理评估的方法,问,触,嗅,叩,视,01,听,02,04,05,06,03,直接评估,间接评估法,01,02,03,04,监护仪,治疗仪器,实验室检查,影像学资料,危重患者评估,入科前评估 入科时评估 病情变化时评估,危重患者评估,入科前评估,接到患者准备入科的通知,了解患者来源、入室的原因、基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器,根据病情备物:心电监护、吸痰、吸氧用物、急救用物、药品等,危重患者评估,入科前评估,急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者,请问你如何沟通?,情景,危重患者的评估,入
3、科时评估,患者,男,58岁,神志不清6h入院,急诊CT示大面积脑梗塞,浅昏迷,双侧瞳孔不等大,左2mm,右3mm,光反射迟钝。鼾声呼吸,血氧饱和度88%,血压195/110mmHg。,简要病史,危重患者评估,入科室时评估遵循A-B-C-D-E顺序系统A-气道评估B-呼吸评估C-循环评估D-神经损伤情况E-全身检查,危重患者评估,入科时评估 评估的主要内容包括气道的完整性、呼吸和循环状况、意识状态的评价。上述部分中的任何问题均要立即进行复苏治疗。,危重患者的评估,入科时评估气道 评估气道完整性非常重要。需要通过视诊、听诊发现气道是否梗阻。 视诊时还要注意心动过速、呼吸频率、大汗、三凹征等。,危重
4、患者评估,入科时评估气道听诊时需要注意有无喘鸣音。注意:1、气道严重阻塞病人可没有喘鸣音2、SPO2正常不能排除气道阻塞3、高碳酸血症及其导致的意识变化提示失代偿4、心动过缓提示很快发生呼吸心跳停止,思考,如果存在气道堵塞,应采取哪些措施?,危重患者的护理评估,入科时评估呼吸 脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标,但是,呼吸进入异常晚期时氧饱和度才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍,则应立即寻找非呼吸因素如代谢性酸中毒或全身性感染。,危重患者护理评估,入科时评估循环 对循环状态的初始评估不仅应重视血压,二更需要重视组织灌注状态。由于代偿机制的影响,低血压往往是心血管功能异常的晚期表
5、现。,危重患者护理评估,入科时评估-循环 组织灌注不足的表现包括意识状态恶化,皮肤花斑湿冷,毛细血管再充盈差及少尿。一旦患者出现上述表现,即使没有血压下降,仍提示患者病情危重。通过心率,肢端温度及中心静脉压,可以对休克种类作出初步判断。,危重患者评估,入科时评估-神经损伤程度 是否有呼唤反应、意识、对疼痛有无应答、Glasgow评分等。 意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗尽或严重的神经系统疾病。,危重患者评估,入科时评估全身检查 脱去患者全身衣服,或查找受损部位,如有颈椎或脊椎损伤时,注意制动。,危重患者评估,患者留置经口气管插管12h后,出 现以下情况,你护理该患者,应该 怎么做? 尿量连
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