单侧忽略的评定与治疗培训课件.ppt

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1、单侧忽略的评定与治疗,单侧忽略的评定与治疗,概念,单侧忽略（unilateral neglect）又称单侧空间忽略（unilateral spatial neglect USN）、单侧不注意或单侧空间失认，是脑损伤后在感觉性输入和运动性输出的密切关系中产生的，患者不能注意到从对侧来的视觉、听觉、触觉的刺激。即使从左侧打招呼，也只能从右侧寻找打招呼的人。这种只能注意右侧的反应，而不注意左侧，是半侧空间忽视的一个特征。半侧空间忽视是从范围很广的感觉形态的输入和运动性或者言语性反应的关联中，产生的空间性偏差的一种病态。患者对这种病态漠不关心，也是其另一特征。半侧空间忽视基本上是右侧半球损伤所致的左侧

2、空间特有的忽视，故也叫左侧忽视。左侧大脑半球的病变也可以出现忽略症状，但发生率低且很少迁延到慢性期。,单侧忽略的评定与治疗,2,概念单侧忽略（unilateral neglect）又称单侧,病灶,定侧:这种障碍主要见于右半球或非优势半球的病变。右半球病变者发生单侧空间忽略比左半球病人明显地多而严重。定位:大部分研究认为与非优势半球的顶叶有关。也可由顶枕颞叶的交界部引起。除此以外额叶、枕叶、皮质下、基底节或丘脑均可发生。,单侧忽略的评定与治疗,3,病灶 定侧:这种障碍主要见于右半球或非优势半球的病变。右半球,发病机制,1注意不均衡学说: Kinsbourge提出左右半球互相注意对侧，二半球互相控

3、制，所以保持平衡。由于某侧半球损伤，对对侧的注意减弱，平衡被破坏，健侧大脑对对侧的注意相对增强。,单侧忽略的评定与治疗,4,发病机制1注意不均衡学说: 单侧忽略的评定与治疗4,2激活意向性缺陷或觉醒-注意性缺陷学说: Watson等认为运动反应的激活-意向性活动及感知与空间的觉醒注意性活动系二个由多种结构参与的皮质-边缘系统-网状结构环路来支配的，环路中任何结构的损害都可能引起忽略现象。,单侧忽略的评定与治疗,5,2激活意向性缺陷或觉醒-注意性缺陷学说: 单侧忽略的评定,3右半球在感情活动方面比左半球占优势的学说： Schott提出一侧忽视现象是一种半边抑郁症或一侧的感觉及运动系统对外界刺激无

4、反应。,单侧忽略的评定与治疗,6,3右半球在感情活动方面比左半球占优势的学说：单侧忽略的评定,4认识缺陷学说: 介于忽视并非只限于视觉模式，所以DE Penzi Faglion认为忽视的基础是一种认知缺陷，是残缺不全的空间表象。,单侧忽略的评定与治疗,7,4认识缺陷学说:单侧忽略的评定与治疗7,5感觉对消学说: 同时给双侧以同等的刺激时，病人对一侧的刺激感觉不到。对消现象可在躯体感觉、视觉、听觉中出现，也可伴有运动性忽视。,单侧忽略的评定与治疗,8,5感觉对消学说:单侧忽略的评定与治疗8,6解释右半球病变容易引起单侧忽略的学说: Kinsbourge指出左半球天然的生理优势，在新生儿的自发行为

5、中也爱朝向右方。因而左侧容易被忽视。 Heilmon的研究指出对注意及警觉的右半球优势。如同左半球有能力管理语言一样，右半球也能很好地发展它的注意能力。,单侧忽略的评定与治疗,9,6解释右半球病变容易引起单侧忽略的学说: 单侧忽略的评定,发病的神经机制,右半球损伤者的发生率大于左半球损伤者, 占急性期右半球脑卒中患者的三分之二。多发部位位于右顶下小叶、右顶颞交界区、右前额叶、右基底节、丘脑、扣带回。,单侧忽略的评定与治疗,10,发病的神经机制右半球损伤者的发生率大于左半球损伤者, 占急性,单侧忽略症-表现,不朝向左侧看只吃盘子右边的菜只刮右边的胡子或仅化妆右脸只洗右半身体只穿了右脚的鞋、袜子、

6、右手套撞到左侧门框上不注意左边的同他说话的人仅从报纸或书中段落的右半开始读读错单词左边即词首的字母写字写在纸的右半部,单侧忽略的评定与治疗,11,单侧忽略症-表现不朝向左侧看单侧忽略的评定与治疗11,基于物体的偏侧忽略,10/2/2022,12,单侧忽略的评定与治疗,12,基于物体的偏侧忽略10/2/202212单侧忽略的评定与治疗,基于空间和物体的偏侧忽略,10/2/2022,13,单侧忽略的评定与治疗,13,基于空间和物体的偏侧忽略10/2/202213单侧忽略的评定,偏侧忽略症的恢复,伤后几周会有一些患者出现恢复50%患者9-43周恢复,10/2/2022,14,单侧忽略的评定与治疗,1

7、4,偏侧忽略症的恢复伤后几周会有一些患者出现恢复10/2/202,左侧偏盲左侧忽略的区别,基于视觉感觉视觉通道看不见知道自己看不见常常代偿转头,基于注意机制多通道不注意不知道自己不注意不代偿，“黏住”,单侧忽略的评定与治疗,15,左侧偏盲左侧忽略的区别基于视觉感觉基于注意机制单侧忽略的评,正常 左偏盲 左忽略,50%左右偏侧忽略症伴有偏盲！,单侧忽略的评定与治疗,16,正常 左偏盲 左忽略,单侧忽略的评定,单侧忽略的评定与治疗,17,单侧忽略的评定单侧忽略的评定与治疗17,等分线段,在一张白纸上平行排列3组线段，每组6条，长度1020cm不等。线段通常放在患者的中间位置，患者垂直坐立，嘱其用健

8、手持笔在每条线段的中点作一标记，每条线只能画一个标记。,单侧忽略的评定与治疗,18,等分线段在一张白纸上平行排列3组线段，每组6条，长度102,中点偏移距离超出全长的10者为异常。偏离百分数测出左侧半 实际左侧半/实际左侧半100% 异常标准：向左偏离百分数1.16% 向右偏离百分数2.51%,单侧忽略的评定与治疗,19,单侧忽略的评定与治疗19,本方法代偿少，无其他干扰因素，同时可定量。所以把它作为判断USN及严重程度的最常用的方法，且易首先选用。Marsh和Kerseltl通过对27例脑卒中患者进行等分线段和星星删除测试并进行相关分析验证了等分线段测试具有结构效度。,单侧忽略的评定与治疗,

9、20,本方法代偿少，无其他干扰因素，同时可定量。所以把它作为判断U,删除测试,要求患者寻找并划掉纸上的指定符号。ULN患者往往不能删除病损对侧要求删除的符号。各种不同版本的删除测试包括删除形状符号、星星、数字、字母、线段等，而测试的进行又因有无“分散符号” ，即不被删除的非刺激符号，是单个或两个删除目标，以及删除符号是散乱或有序排列而不同。,单侧忽略的评定与治疗,21,删除测试要求患者寻找并划掉纸上的指定符号。ULN患者往往不能,有分散符号的测试要求患者确定每个符号是否是被要求删除的(如星星删除测试)，而不只是简单地划掉纸上的每一个刺激符(如Albert测试)，前者比后者更敏感，然而有关各种删

10、除测试的敏感性和特异性的报道却较少。,单侧忽略的评定与治疗,22,有分散符号的测试要求患者确定每个符号是否是被要求删除的(如星,星星删除和风铃删除等删除测试与其他的单侧忽略的临床测试呈相关性，有较好结构效度，而且与等分线段相比其重复测试的信度更大也更灵敏。相关的灵敏度测试可能受删除测试类型不同的影响。,单侧忽略的评定与治疗,23,星星删除和风铃删除等删除测试与其他的单侧忽略的临床测试呈相关,10/2/2022,24,单侧忽略的评定与治疗,24,10/2/202224单侧忽略的评定与治疗24,等分线段和删除测试,虽然等分线段和删除测试能确定有无ULN，但不能区分是感觉性忽略还是运动忽略。因为它们

11、同时需要视觉搜索和手工操作。例如病损对侧目标的漏删可能是由于没有觉察到(视觉忽略)或不能向病损对侧移动(运动忽略)，因为运动忽略可能也会影响到健恻上肢这两个测试都发生在个体可触及的空间，因而可表示有个体周围空间忽略，但不能确定是否有个体忽略或个体外围空间忽略,单侧忽略的评定与治疗,25,等分线段和删除测试虽然等分线段和删除测试能确定有无ULN，但,26,正常,左忽略,10/2/2022,单侧忽略的评定与治疗,26,26正常左忽略10/2/2022单侧忽略的评定与治疗26,临摹测试,常用临摹简单图形和画图来检测脑卒中患者有无忽略如临摹花、星星、立方体和几何形等。凭着记忆进行画图是检测表像性忽略的

12、方法，表盘、人像和蝴蝶是用来检查ULN的敏感测试物，图画不完整或有漏画或病损对侧的画有较大扭曲都提示有ULN，有时患者可能只局限于在纸的健侧画画。,单侧忽略的评定与治疗,27,临摹测试常用临摹简单图形和画图来检测脑卒中患者有无忽略如临摹,行为忽略测试,包括15个项目的评估视觉忽略的成套测试，包括：6项笔纸测试：删掉线段、删除字母、星星删除、人物临摹、等分线段，自发画图9项行为测试：图画阅览、拨电话号码、看菜单， 读文章、报时和定时、硬币分类、抄写地址和句子，查找地图， 卡片分类,单侧忽略的评定与治疗,28,行为忽略测试包括15个项目的评估视觉忽略的成套测试，包括：,半侧结构量表 (半侧注意不能

13、的功能性评估),包括2个分量表，一个用于个体忽略，另一个用于个体外围忽略。要求患者用真实物品操作每一项活动，个体活动包括梳头、使用剪刀化装盒、戴眼镜。个体外围空间活动有泡茶、片分配、描绘图片、描述周围环境。根据患者进行活动的对称性每一项从03分评分，从而得到每一分量表的总分。,单侧忽略的评定与治疗,29,半侧结构量表 (半侧注意不能的功能性评估)包括2个分量表,单侧忽略的评价,单侧忽略的评价 对脑损伤急性期患者即应注意观察有无忽略的表现。有忽略时可表现为头、眼偏向健侧，忽略站在其患侧的人，让其抓住横在面前的3050cm的绳子中点时抓握点明显偏右等。对单侧忽略的评价有书面评价以及日常行为观察等。

14、（1）书面评价：一般在患者可以坐位后进行。针对单侧忽略的书面评价方法很多，常用的有：二等分线段测验、Albert画线检查、临摹测验、自由画检查等。Albert画线检查：该测验是由40条2.5cm长的短线在不同方向有规律的分布在一张16开白纸的左、中、右，让患者将线条全部划掉。无忽略：漏划1或2；肯能忽略：漏划323；单侧忽略：漏划23。（2）日常生活活动能力评价：多采用日常行为观察和ADL评定量表进行评价。单侧忽略明显影响日常生活能力（表1），杉原等报告忽略组比无忽略组住院时间长且出院时功能独立性测定（FIM）得分低。（3）行为注意障碍评测（behavioral inattention tes

15、t，BIT）：1987年由Wilson等发表，在欧美被广泛使用，时目前唯一标准化的评价方法。评测分为一般检查和行为检查两部分。一般检查项目包括线条删除（36分）、文字删除（40分）、星形删除（54分）、人物与图形临摹（4分）、直线二等分（9分）、自由画（3分），总分最高为146分，低于129分为异常；行为检查项目包括看图画、打电话、读菜单、读报纸、钟表课题、硬币分类、抄写、地图课题、扑克课题9项，每项最高分均为9分，总分最高为81分，低于67分为异常。根据一般检查判定有无忽略，通过行为检查明确在日常生活中的忽略问题。,单侧忽略的评定与治疗,30,单侧忽略的评价单侧忽略的评价 对脑损伤急性期患者

16、即应注意观,单侧忽略患者常见日常忽略行为,日常生活活动 忽略行为坐姿 不能独立保持稳定的坐姿 坐位时躯干向健侧倾斜 脸偏向健侧，眼睛只注视健侧 不能注意到患侧肢体放置位置不正确 与人交谈时不目视对方，忽略站在其患侧的人进食 忽略患侧的餐具以及餐具内患侧的食物修饰 剃须、梳头、洗脸、刷牙、洗澡时忽略患侧部分 化妆和佩戴首饰时遗漏患侧更衣 穿衣困难，漏穿患侧的衣袖，找不到患侧的袖口 漏穿患侧的鞋、袜等如厕 忽略位于患侧的冲水把手、纸篓轮椅与转移 转移时遗忘患侧肢体 忽略制动轮椅的患侧手闸；或忽略抬起或放下患侧的脚托 驾驶轮椅时撞到患侧的人或障碍物行走 忽略患侧的行人及建筑物，走过位于其患侧的目标或

17、迷路阅读与书写 读横排的文字时漏读患侧的文字或漏写患侧偏旁游戏活动 在象棋、围棋等游戏活动中不使用患侧的棋子或不把棋子放在患侧的棋盘，也忽略对手来自患侧的攻击。在插花时只插健侧行为特征 乐观、不注意自己的障碍（忽略、偏瘫） 否认瘫痪，在病房中照顾其他患者,单侧忽略的评定与治疗,31,单侧忽略患者常见日常忽略行为日常生活活动,康复治疗,1.感觉输入浅感觉:对忽略侧肢体的皮肤进行冷、热觉、触觉刺激。深感觉:主动或被动活动忽略侧肢体。这种效果可能反应了注意 运动相互作用的某种内在脑机能。视觉:训练患者对忽略侧有意识的扫描。面对镜子自画像,进行梳洗等。 2.交叉促进训练健侧上肢越过中线在患侧进行作业。

18、 3.注意力训练如删除作业。 4.右眼遮避遮盖左侧忽视者的右眼可以提高患者对左侧物体的注意水平。原因可能是由于右眼的遮盖减弱了左上丘核团对右上丘核团的抑制作用。 5.暗示暗示形式与任务方式必须相一致才能取得最大效果。阅读文章时给予视觉暗示,在忽略侧用彩色线条标出或用手指指出做标记。书写时给予运动暗示,在桌面上或膝上间歇移动左手(主动或被动)。,单侧忽略的评定与治疗,32,康复治疗1.感觉输入浅感觉:对忽略侧肢体的皮肤进行冷、热觉,康复治疗,6.躯干旋转有学者用线段二等分课题对躯干旋转对其影响进行研究。结果显示躯干旋转对二等分的偏移有改善。为了提高左侧空间忽略者向左侧的注意,以往考虑方法是头转向

19、左侧,但这种方法不如躯干左侧旋转更有效。此法可用于基本动作训练及步行训练。 7.改变环境与患者讲话时站在忽略侧。日用品、电视机等放忽略侧,促使他注意。 8.激发警觉可用蜂鸣器,520鸣一次,以提醒将注意力放在左侧,可提高全身警觉。 9.早期步行觉醒水平低下者早期使用长下肢装置以提高警觉水平。有研究将患者分为早期步行组及对照组,结果显示:早期步行组坐位自立度提高,整体ADL的自立度提高,但二组步行能力无差别。,单侧忽略的评定与治疗,33,康复治疗6.躯干旋转有学者用线段二等分课题对躯干旋转对其影,代偿及环境适应的训练,医护人员在查房、治疗、交流中，站在忽略侧一方以增加患者对患侧的关心和注意；在镜

20、子前面穿衣服；在行走或坐凳子时，陪伴人都应站在忽略侧；,单侧忽略的评定与治疗,34,代偿及环境适应的训练单侧忽略的评定与治疗34,床档加在忽略侧或将床靠近忽略侧墙壁防坠床；如靠床侧有暖气要注意防护，忽略侧避免使用热水袋防烫伤；使用椅子和硬质沙发可以减少坐下时的摔倒；为防止发生意外，可将食物、电话、呼叫铃放在健侧。,单侧忽略的评定与治疗,35,单侧忽略的评定与治疗35,激发警觉,可用蜂鸣器，520鸣一次，以提醒将注意力放在左侧，可提高全身警觉将闹钟放在忽略侧，将手机、寻呼机放在忽略侧的衣服口袋里，都可以提醒患者的注意；,单侧忽略的评定与治疗,36,激发警觉可用蜂鸣器，520鸣一次，以提醒将注意力

21、放在左侧,感觉输入,浅感觉: 治疗师用手、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振动按摩器对忽略侧肢体的皮肤进行冷、热觉、触觉刺激 患者自己在注视下用健侧手摩擦患侧上肢,单侧忽略的评定与治疗,37,感觉输入单侧忽略的评定与治疗37,深感觉: 主动或被动活动忽略侧肢体。这种效果可能反应了注意运动相互作用的某种内在脑机能。 患侧肢体做负重训练可促进本体感觉的出现。视觉: 训练患者对忽略侧有意识的扫描。 面对镜子自画像，进行梳洗等。,单侧忽略的评定与治疗,38,深感觉: 主动或被动活动忽略侧肢体。这种效果可能反应了注,注意力训练,删除作业。可采用文字、字母、数字或图形作为划销目标。,单侧忽略的评定与治疗,39,注意

22、力训练删除作业。可采用文字、字母、数字或图形作为划销目标,交叉促进训练,健侧上肢越过中线在患侧进行作业；如果上肢的近端功能有一些恢复，可以借助滑板在桌面上做跨中线的弧形活动；木钉盘作业。将木钉放在忽略侧，让患者将木钉拿起插进位于右侧的木钉盘中，整个过程均需在患者的目光注释下进行。,单侧忽略的评定与治疗,40,交叉促进训练健侧上肢越过中线在患侧进行作业；单侧忽略的评定与,暗示训练,暗示形式与任务方式必须相一致才能取得最大效果。红色胶带贴在桌面或餐盘的忽略侧；阅读文章时给予视觉暗示,在忽略侧用彩色线条标出或用手指指出做标记；书写时给予运动暗示；在桌面上或膝上间歇移动左手(主动或被动)。,单侧忽略的

23、评定与治疗,41,暗示训练暗示形式与任务方式必须相一致才能取得最大效果。单侧忽,右眼遮避,遮盖左侧忽视者的右眼可以提高患者对左侧物体的注意水平。原因可能是由于右眼的遮盖减弱了左上丘核团对右上丘核团的抑制作用。,单侧忽略的评定与治疗,42,右眼遮避遮盖左侧忽视者的右眼可以提高患者对左侧物体的注意水平,躯干旋转,有学者用线段二等分课题对躯干旋转对其影响进行研究。结果显示躯干旋转对二等分的偏移有改善。为了提高左侧空间忽略者向左侧的注意，以往考虑方法是头转向左侧，但这种方法不如躯干左侧旋转更有效。此法可用于基本动作训练及步行训练。,单侧忽略的评定与治疗,43,躯干旋转单侧忽略的评定与治疗43,早期步行

24、,觉醒水平低下者早期使用长下肢装置以提高警觉水平。有研究将患者分为早期步行组及对照组，结果显示：早期步行组坐位自立度提高，整体ADL的自立度提高，但二组步行能力无差别。,单侧忽略的评定与治疗,44,早期步行觉醒水平低下者早期使用长下肢装置以提高警觉水平。有研,偏侧忽略症的治疗,10/2/2022,45,视动训练颈部振动前臂TENS前庭刺激（热水、直流电）半边透光眼镜棱镜适应rTMS,单侧忽略的评定与治疗,45,偏侧忽略症的治疗10/2/202245视动训练单侧忽略的评定,单侧忽略的评定与治疗培训课件,单侧忽略的作业治疗,c、病灶同侧单眼遮蔽：根据Serfaty的研究结果，在保证患者安全的情况下

25、，病灶同侧单眼遮蔽进行活动，以提高对患侧物体的注意。d、基本动作训练：尽早取轮椅坐位或床边坐位并注意保持正确坐姿，纠正躯干向患侧或向后方倾斜，必要时使用防滑坐垫。在坐位下乡患侧旋转躯干可促进对患侧的注意。尽早利用姿势镜进行坐位、站位、转移、驱动轮椅以及步行等练习，既能强化肌力，改善平衡，提高训练兴趣，还有利于基动作的自立，对忽略产生积极影响。e、训练：一般进食开始，逐步增加更衣、转移、驾驶轮椅等练习。（）功能适应性训练、功能代偿：提醒进食时勿忘吃患侧的食物，穿衣、修饰时使用姿势镜。把忽略侧的轮椅车闸柄加长并作上标记、忽略侧脚托涂上颜色或做标记等。重度偏瘫忽略者在进行站立、步行练习时应使用腰带保

26、护，以防跌倒。、生活环境调整：书本、餐桌上火楼道的左侧用红线做上标志；进餐时与周围人使用颜色不同的餐具。如向患侧注意困难，应把所需物品（如食物、衣服、电话等）放在能注意到的空间范围内。,前庭 刺 激法 (vestibularstimulation),单侧忽略的评定与治疗,47,单侧忽略的作业治疗c、病灶同侧单眼遮蔽：根据Serfaty,相关研究,单侧忽略的评定与治疗,48,相关研究单侧忽略的评定与治疗48,前庭刺激法 (vestibularstimulation),Ruben首次对18位急性右大脑卒中后左侧视忽略患者在左耳注入冷水或右耳灌注热水法刺激前庭， 视反应能力明显提高，所有患者眼球凝视

27、转向左侧 ，能较准确指出站立床边的人数，阅读和删除试 验时左侧漏读、漏删减少。但治疗停止5 min后，眼球凝视和忽略症状又回到刺激前水平。故认为前庭 刺激可作为短暂改善忽略的一种方法。Fasold用冷液氮注入5位正常人的外耳道同时结合fMRI，发 现大脑皮层 网络 结构 活性 增强 ，眼球 震颤 慢相 期转 向左 侧，故推测信息输入在皮质水平整合后可刺激视反射，眼球运动增强对空间定位感知能力 ，重建 以自我为中心的内部表象 。 因疗效短暂 ，灌注中常出现不适感 ，难以操作，采用者较少 。,单侧忽略的评定与治疗,49,前庭刺激法 (vestibularstimulation),颈肌振动疗法 (n

28、eck muscle vibration，NMV)和躯转动法(trunk rotation，TR),Kanarth等对3位左侧忽略患者予躯干向左、向右转动15，左 、右侧 颈肌 经皮 电刺 激疗 法 (将 表 面 电极 置于枕 下左 后 颈 部 与脊 髓 邻 近 的 部 位 ，刺激 频 率 100 Hz，脉 宽 100,s100 ms，平 均 强 度 05Amm 05 mAmm )，治疗 后删 除试 验 、左 侧 空 问视 觉 探测 、 疾 病 失认感 等 均 有 改 善 。左 侧 颈 肌 振 动 时 ，肌 梭 传 人 冲动增 加 ，肌梭感 受 器与肌 肉的牵 张有 关 ，从肌 内传递本 体感

29、 觉 反射 。但 Kanarth的研究 未 述及 疗效 维持时间 。Wiart对 ll例右 脑卒 中后 左侧 忽 略患者予常规康 复训 练 ，另 11例用 常规康 复训练 加 腰带 或肩 带 控 制躯 干 向左 侧 转 动 (研究组 )，治疗 1个 月后复查删除试验、等分线试验，11例研究组中。5例忽略症状消失，6 例症状明显改善，其功能独立性评定(FIM)评分明显高于11例常规康复训练组，疗效维持 1个月。认为转身活动加强躯干的动态稳定性 、活动性和重量的转移能力，躯干向一 侧转动拉长左后颈部肌肉，产 生 和 颈 肌振 动相 同的输入 信号，诱使视觉探测转向左侧空间，前庭本体感受系统接受来自

30、躯体的感觉输入信号后， 经大脑皮质重新整合，有可能调整以自我为中心的参照物位置向左偏移 。,单侧忽略的评定与治疗,50,颈肌振动疗法 (neck muscle vibration，,肢体运动练习(1imbactivation),Robertson发 明 一种 忽 略警 觉装 置 引导肢 体 运动练 习 。将 该装 置 放 在 患者 忽 略 侧 空 间 ，嘱患 者 在 各 种不 同情 境 下用 忽略 侧肢体 按 压开 关 。如 在设 定 时 间间 隔 内不 能 完成按 压 动作 ，这个 装置 就 会发 出蜂 鸣 声 ，显 示红 灯亮 。3例 右脑 损 伤伴 左 侧 忽 略患 者 予基 础 水 平

31、 和用 忽略 警觉 装 置 训 练 ，治疗 后 删 除测 试 和 日常 生 活能力测试 都有 明 显改 善 ，疗效 持 续 3周 。故 认 为 在忽 略侧空 间应 用警觉 装置诱 导肢体 积极 主 动活动 有 助于 唤 醒对感 觉刺 激 的反 应 ，提 高右 半 球 的 警觉 状 态 。左 手作 为一种 躯体运 动 的暗示 ，激 活 体 外 空 间的 相应 区 域 ，能明显 并持久 改善身体 周边 近距离 的忽略。,单侧忽略的评定与治疗,51,肢体运动练习(1imbactivation) Roberts,重复经颅磁刺激疗法 (rTMS),根据 Kinsbonrne的空 问定 位理 论 ，与空

32、间 意识 有关的两侧 大脑 半球 间存 在竞 争 关 系 ，由左 侧 大 脑半 球 引起 的向右偏 离更 占优 势 ，故正 常 人走 路 时 易 偏 向右 侧 。右大 脑病变后 ，两侧 大 脑 半 球 间 的竞 争 性 交互 抑 制 作用减 弱 ，致 未受 损 的左 侧 大 脑 半球 皮 质 网络 区域过度 活动 ，又可进 一步抑制 已受损 的右半球 ，使 两侧 大 脑 半球控 制的空 问 定 位不 对称 更 趋 明显 ，注 意力 更 向 右偏 移 ，产 生左侧 视 空 间忽 略 。Oliveri对 7例右 脑 损 伤后左 侧忽 略患者 在左侧 顶叶皮质 区用 25 Hz频 率重复经颅 磁 刺

33、 激 后 ，等 分 线 测 试 向 右偏 移 明 显 减 少 。 Brighina对 3例 左侧 忽 略患 者 用 1 Hz频 率 重 复刺 激 左后顶 叶皮质 ，隔 日 1次 ，共 2周 。治疗后 等 分线 测试 和画 钟 表 显 示 忽 略 有 明 显 改 善 ，疗 效 维 持 15 dl6。 Brown等用 50 Hz频 率重 复刺激左 侧忽 略患者右 侧大 脑 区域 ，4例经 rTMS治疗 的忽 略患者 较 4例未作 rT MS患者 上肢运 动功 能评 分 、手 功 能评 定 有 明显 提 高 ， 疗效持 续 12周 。推测 rTMS作 用 机 制是 抑 制 左侧 大 脑半球 的过度

34、活动 ，降低 其兴 奋性 ，或高频 率 rTMS刺 激受损 大脑半球 通 过 皮质 、皮 质 下 功 能重 组 使其 活 动 增强 ，减 弱未受 损 左 半 球对 其 过 度 抑 制_7。但 因研 究例数 少 ，rTMS最佳 时 间 、刺激 部 位 、频 率 大 小 等 最 佳疗效 参数有 待进 一步研究 。,单侧忽略的评定与治疗,52,重复经颅磁刺激疗法 (rTMS) 根据 Kinsbonrne,视觉扫描训练 (visualscanningtraining，VST),作业治疗 通常指 导患者 主动控 制 眼球运 动使 视 扫 描 定 位 重 新 转 向 忽 略 侧 ，但 单 独 应 用 疗

35、效 不 稳 定 。Schirdler将视 扫描练 习结合 颈肌振 动疗法 治疗 15周 ， 在 治疗期 间 、治疗 结 束 时 、治疗 结 束 8周后 随访 ，发 现 结合 颈肌振 动治 疗 的 10例忽 略 患者 较 单 独应 用 视 扫 描训 练的 1O例忽略 患者在 删除测 试 、阅读 、个人 照 料 、空 间定位测试 方 面取 得 更 显著 疗效 ，停 止治 疗 8周 后各项测试 结果 较前无 变 化 ，疗效 稳 定 。Brunila亦将 视扫描 练 习结 合 肢体 活 动 练 习 ，治 疗 3周 后 4例 忽 略患者 中有 3例删 除测试 明显改进 。故 视 扫描训 练 结合 颈肌振

36、 动或肢体 活动疗 效 明显 增加 、,单侧忽略的评定与治疗,53,视觉扫描训练 (visualscanningtraining,心理想像练习 (mentalimagery training),Smania让 2例 忽 略患者 想像 房 间里 物 品的摆 设 ，描述熟 悉 的道路 ，报 道建筑 物 的位 置 ，想像 一个 单词 然后要 求反方 向拼读 。1周 5次 ，连续 6个 月后 改为每 周3次 ，连续 8个 月 。治疗结 束后 Albert测试 、字母 删 除 试验 、阅读 、绘 画 、日常生活活 动能力 均有 明显提 高 ，疗效 可持续 6个 月Elo。也 可用 口头 回忆 法 ，利用

37、 患 者完好 的 口头 表达 能力 ，代偿 对 左侧 空 间 的忽 略 。如在 完 成 轮椅转 移时 ，让 患者 进行 口头 回忆 后 ，左足 抬起 踩踏板 ，此时左 足运 动 的激 活 易化 视 知觉 ，使 视 觉 转 向忽略 侧 与左 足 ，使 运 动 变得 更 为容 易 ，起 到 相 互 促 进 作 用 。经训 练后忽 略行 为改 善 总有 效率 达 59 ，日常 生 活能 力 明显 提高 。这 些研 究表 明 ，空 间表 征可 通过 感觉体验 或 回忆激 活 ，视知 觉和视 运 动组织 的调 整 、记 忆痕迹 的储存 和提 取是改 善忽 略的重要 因素 。,单侧忽略的评定与治疗,54,

38、心理想像练习 (m,棱镜适应 (prism adaptation),Rossetti将 12例忽略患者随机分为2组，6例观察组棱镜视野角度向右 偏 10，头与躯干矢状轴保持致，持续 25 min；对照组戴平光 眼镜，治疗后戴棱镜组等分线测试、线条删除测试 、临摹图画均有 明显改进，疗效可维持2h。忽略患者戴棱镜后眼向左侧扫视幅度增加 ，视野延伸扩展，增加注意的空间广度 。视觉有高度选择性 ，视刺激可展示在顶叶后部 ，通过快速眼球活动迅速映入视 网膜 。视觉中枢位于不同脑 区， 推测在顶叶下部的腹及背侧通 路 交界处 。掌控空间认知的特定脑区 ，负责协调改善适应性学习过 程 ，并募集未受损脑区调

39、控视觉输入与运动输出间的偏 差 。认为棱镜适应作 为一 种 侧化 警觉信号，视 运 动 组 织经 多 种 感觉和感觉一运动整合影响空间表征的认知过程。 Frassineti对 7例左侧视空问忽略患者予棱镜治疗2周 ，每日2次 ，每次 5min。结 果戴 棱 镜 治疗 的 7，例 忽略患者 较戴平 光镜 的 6位 忽略 患者 在 BIT测定 、删 除测试 、阅读 方面均有明显改善，疗效 可持 续至 治疗结 束后 5周 。认 为棱镜 适应 是一种 将视线转向忽略侧的更为积极主动的治疗 ，疗效 维持 时问更长,单侧忽略的评定与治疗,55,棱镜适应 (prism adaptation) Rosset,

40、空间再定位 (spaceremapping),空问再定 位指将 身体 空间虚 拟化延 伸 扩展使 远 近距 离 空问重新 定 位 ，视 网膜 根 据物 体 的 远 近距 离 和方 位 重新 成 像 ，维 持 一 种 物体 认 知 的恒 定 性 。Castielo等让 6例左 侧忽 略患 者戴上特 制传感 手 套抓 握视 线无法看 到 的真实物 体 ，同时 在患 者 面 前放 置 计算 机 监 视器 ，让患者 观察 监视 器 屏 幕 上虚 拟 物 体抓 握 情 况 。研 结果 表 明患者对左 侧空 问的抓握 准 确性 较前 明显提 高 ，认 为患者 真实 手 控 制 的本 体感 觉 信 息 与检

41、 测 器 上 虚 拟手定 向运 动传 递 的视 觉输 入 信 号重 新 校 正 ，调 整较 高等 的空 间认 知 的中枢适 应过 程 。推测 空间 再定位是对 受损 和未受 损 空 间 不相 匹 配 的关 系 重新 调 整 、适 应 的过程n 。Jaehun用计 算 机 模 拟 熟 悉 的 日常生 活 环境 ，如街 道 、超 市 ，让 患者 在有 提示 的条 件 下避 开 车 辆 ，安 全地 穿 过 街 道 。1O例忽 略 患 者 在 视 听觉 暗示 、 完成作 业活 动 的反应 时 间、完 成 活 动 的次 数 方 面都 有 显 著提 高 。由于计 算 机 仪器 能 立 即提 供反 馈 ，重

42、 复 地联 系某种 作业 活 动 ，最 后 泛 化 或 转 用 到 每 日功 能 活 动 中去 ，患 者常乐 于 运 用l1 。计 算 机 虚拟 技 术将 成 为今 后 提供生 活场 景或 空 间想像 的一 种治 疗策 略 。,单侧忽略的评定与治疗,56,空间再定位 (spaceremapping)空问再定 位指将,眼遮蔽 (eyepatching),动物实验模 型 发 现 ：右 侧 皮 质 损 伤 的 动物 如破 坏 其左 侧上 丘后 忽 略 行 为得 到改 善 ，推测 损 伤 同侧 用 单 眼遮蔽 可 以减 弱损 伤对侧 上 丘核 团对 同侧 上丘 核 团 的抑制作 用 。Beis等 将

43、22例 右 脑 损 伤 后 左 侧 忽 略患 者随机分 为 三 组 ，分别 予6例右 眼球 完 全 遮 蔽 ；7例 双 眼右半 边 视野 遮 蔽 ；9例 常规 康 复训 练 ，每 天 均遮 蔽 12 h，连续 3个 月 。结 果 、 组 FIM 评 分 明显 提 高 ，其 中 组患 者 提 高 最 显 著 。认 为 通 过 减 低 右 侧 的 空 问信 息加 强 忽 略侧 视 野 ，可提 高患 者 对 忽 略 侧 物 体的注 意水 平_1 。方乃 权 等将 60例 左 侧 忽 略患 者 随机分为 ： 使 用 主动 向患 侧 转 动 身体 (TR)； 用 TR 及殊 眼镜遮 盖双 眼右半 侧 视

44、 野 (ER)； 只用 传 统 日常 活及 手 功 能训 练 。治疗 4周后 组 FIM 评 分 明显 高于 组 ，但 组 与 组却 无显 著性 差 异 ，单独 转 身 活 动疗效 优 于两种 疗法 结合 。故 推测 将 双 眼半 边视 野 遮 可干 扰 主动 的转身 活动 ，影 响训 练效 果 ，也会 引发 患 者 的安 全 问题El7。因 此 眼 遮 蔽 训 练 还 有 待 进 一 步 临 床探讨 。,单侧忽略的评定与治疗,57,眼遮蔽 (eyepatching) 动物实验模,反馈训练,除外部反馈，内部反馈外。反馈还包括脑本身信息的发 生 ，在 对忽 略采 取 积 极 有 效 治疗 方法

45、前 必 须减 轻 患者 的疾 病 缺 失感 。Soderback通 过 摄像 的 方 法 把 患者 的 忽略症 状 呈 现 给 患者 ，患 者 通过 观察 自己 完成 活 动 的录像带 ，可重 新 学 习到 完 成 作业 活 动 更 多 的 方法 。4例忽 略患 者训 练后 在 Albert测试 和 家务 作 业 中忽 略行 为有所 改 善口 。Harvey要求 14例 右脑 卒 中后 左侧 忽 略患者 分别 用右 手抓 握木 杆 中点 处 并抬 举 平衡或抓 握木 杆右 侧 抬举 ，结果 7例 忽 略患 者在 反 复 抓 握 木杆 中点 位 置 并 抬举 情 况 下 线 段 标 记 测 试

46、有 明显 改 进 ，接 着继 续在 家 中训 练 2周后 BIT 测 试 得 到 改善 ，1 个 月 以后 复查 有 46 测 试 结 果 维 持 在 改 善 标 准 。由于所选 病 例发病 时 间平均 超 过 l2个 月 ，因 而认 为 此训 练方 法对 慢性期 脑 卒 中后 忽 略患 者 的康 复疗 效 仍 有积 极作 用 ，视 运动 反 馈 训 练 有 助 于恢 复患 者 的 自我 意识 水平 。故 忽 略引起 功能 障碍 时 ，建 议 让 患者 重 复 练 习有现实功能意义的作业 以克服这些障碍，直到 能 自动正确地 完成 为止 、,单侧忽略的评定与治疗,58,反馈训练除外部反馈，内部

47、反馈外。反馈还包括脑本身信息的发 生,药物治疗,Malhotra对 3例视 空 问忽 略患者 应用 去 甲 肾上腺 素能药 物 Guanfacine，2例 在 等 分 线 测 试 和 删 除 测 试能 作用 于背 侧 前额 皮 质 视 觉 信 息 处 理 系 统 ，但 不 参 与调 节空 间注 意 过 程 。猴 实 验 表 明 ，视 扫 描 定 向运 动受巴胺 D1受体 调 控 ，多 巴胺 能性 通路 可能 在空 问忽 略 视运 动组 成 中发挥 重要 的调 节作 用瞳 。Hurford对 1例左 侧 忽 略患 者 用 溴 隐停 后 忽 略 改 善 优 于利 他 林 ， 但 溴 隐停 会 产

48、生 头 晕 、昏睡 、晕 厥 等 副 作 用心 。Mu kand对 4例急 性 期 右 脑 卒 中后 左 侧 忽 略 的女 性 患 者 予左 旋 多 巴 口服 1周后 作 BIT、FIM 测 试 ，3例评 分 较 治疗 前 明显 提 高 ，但 因仅 有 少 数 病 例 报 道 ，有 关 忽 略 的药 物治疗 有待 进一 步 的研究 和探 讨 。,单侧忽略的评定与治疗,59,药物治疗Malhotra对 3例视 空 问忽 略患者 应用,自愈与综合治疗,为评 价单 侧忽 略对 康 复 预后 的远 期 影 响 ，Katz随 机对 4O例急 性期 右 脑 卒 中 患 者 在入 院 、出院 后 12个 月

49、 间多次 随访 。与 无 忽 略组 比 ，19例忽 略 患者 感 觉 运动严 重受 损 ，多 项评 分 明显 低 下 。认 为 单 侧 忽 略 是 影 响脑卒 中患 者康 复 预后 的重要 因素 。经治 疗 后 2组 患FIM 评 分显 著提 高 的平 均 时 问 为 51个 月 ，6个 月 功 能基本 保 持不 变 ，推 测脑 卒 中后 5个 月 内忽 略 的 改善 有 自愈倾 向 ，在 探 讨 各 项康 复训 练 方 法 时 必 须 考 虑忽 略随 时间 而 自发恢 复 的可能性 以及不 同研究 人 群的混 杂 因 素_2 。多 数 临床 报 道 仅 予 常 规 康 复 训 练 改善 忽

50、略疗效 有 限 ，单 独 应 用 视 扫描 练 习 、前 庭 刺激 法 、 躯 干转 动法 、颈 肌振 动疗 法疗效 短 暂 。研 究 均证 实 ，视 扫 描练 习与 躯 干旋转 、颈 肌振 动 、肢 体 活动 练 习相 结 合 可 获长 达 2个月 的疗 效 。因此 建议 应 用综 合 康 复治 疗使 忽 略患 者 获得 持 久 稳 固改 善 。急性 期 、慢性 期忽 略患 者接 受不 同 的康复训 练 产生 的 治疗 效果 和 维 持 时间 还有待 大样 本 临床 随机对 照研 究 和长期 随访 。单侧 空 间忽 略 的 治疗 需 进 一 步 研 究 探 讨 ，结 合 经影 像学 检查 揭