华法林抗凝治疗中容易被忽视的问题学习课件.ppt
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1、华法林抗凝治疗中容易被忽视的问题,1,华法林抗凝治疗中,房颤与脑卒中发生率,研究: 50-59岁 0.5% 1.5% 60-69岁 1.8% 2.8% 70-79岁 4.8% 9.9% 80-89岁 8.8% 23.5%,平均每10岁发生率增加1倍,房颤,脑卒中,缺血性脑卒中增加5倍,2,房颤与脑卒中发生率研究:平均每10岁发生率增加1倍房颤 脑卒,华法林临床应用的现状,26.6%,55%,20-33%,68%,3,华法林临床应用的现状26.6%55%20-33%,4,4,华法林抗凝治疗中容易忽视的问题,华法林治疗期间变化趋势华法林剂型改变对影响易忽略的疾病药物和食物对华法林影响,5,华法林抗
2、凝治疗中容易忽视的问题华法林治疗期间变化趋势5,华法林治疗期间变化趋势,注意监测值 注意华法林剂量的大小 忽略了华法林治疗期间变化的速度 不了解华法林治疗达标所需要的时间规律,反复化验 治疗顺应性下降 不必要的出血事件发生,6,华法林治疗期间变化趋势,华法林治疗期间变化趋势,79岁男性患者,持续房颤,华法林3口服,三天后为2.3,继续原剂量服用,一月后复查.半月后出现昏迷脑出血死亡. 3-5天上升趋势明显,虽在治疗靶目标, 也要减量. 治疗缺乏连贯性,未详细了 服药时间,只看 到在治疗范围,忽略了上升的趋势.,7,华法林治疗期间变化趋势 79岁男性患者,持续房颤,华法林治疗期间变化趋势,53例
3、非瓣膜病房颤患者,随机分为两组,分别以5 和3 起始华法林的治疗 目标值1.8-2.4 连续服用1周后, 3组仅有44.0% 的患者达目标范围, 5组71.4%的患者达标,8,华法林治疗期间变化趋势 53例非瓣膜病房颤患者,随机,华法林起始应用后监测,变化的趋势,开始服药4天内无一例患者超过目标值,在此期间没有必要频繁监测,1.8-2.4,9,华法林起始应用后监测变化的趋势开始服药4天内无一例患者超过目,华法林治疗期间变化趋势,指南推荐以人群平均维持剂量(美国5日)开始华法林治疗,起始剂量个体化 年龄70岁者,尤其是合并应用其它抗血小板或抗凝药者,从3开始 如想加快抗凝效果可以同时皮下注射低分
4、子肝素3-5天,与年龄和华法林起始剂量相关,10,华法林治疗期间变化趋势与年龄和华法林起始剂量相关10,华法林治疗期间变化趋势,在用药初期,华发林剂量调整后数天才会变化,故剂量调整不要太频繁 用药3-5天,上升趋势明显,虽低于治疗目标, 需要减量 以5为例: 服药第5天 1.4,继续维持原剂量 1.41.8 减量至4日 1.82.4减量至3日,11,华法林治疗期间变化趋势 在用药初期,华发林剂量调整后,华法林治疗期间变化趋势,个别患者3天内上升很快, 此类患者对华法林敏感度高,可能和基因类型有关,注意防止出血。 与华法林代谢有关的两个基因(2C92 和2C93)发生变异增加华法林 治疗时的出血
5、危险 ( 2002, 2871690),12,华法林治疗期间变化趋势 个别患者3天内上升很快, 此类,华法林起始应用后的监测,初始华法林治疗,不必每天监测 ,服药前和服药第3天开始监测 华法林剂量调整期间不但要注意监测值,更要注意变化的趋势 值变化大,或上升趋势明显者,要加强监测密度,尤其是高龄患者,13,华法林起始应用后的监测 初始华法林治疗,不必每天监测 ,服药,华法林治疗期间剂量的调整,以靶目标为2.03.0为例多次稳定位于目标范围之外, 如2.0、1.8、1.8,适当加大华法林剂量;连续测定结果差异大,如2.0、3.0、1.8,维持原剂量如果近期低于目标范围0.2或高于目标范围0.4,
6、寻找波动的原因,包括:实验室误差,没按医嘱服药,临时应用与华法林有相互作用的药物,饮食中维生素K的摄入量,或健康状况改变等如果没有找到原因,应改变华法林的剂量,并重新调整,14,华法林治疗期间剂量的调整 以靶目标为2.03.0为例1,华法林治疗组脑出血时的,1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0,比值 2.4,4.03.02.01.0,指南推荐 :2-3 不同研究的目标范围,15,华法林治疗组脑出血时的1.8比值 4.0,只要密切监测, 把控制在合适的范围,就可以很好的减少出血事件的发生.,中等强度,2-3,16,只要密切监测, 把控制在合适的范围,就可以很好的减少出血事件
7、,中国人合适的值,一些研究显示与白种人相比,中国人对华法林更敏 感,需要较低剂量的华法林(4-6天、3天) ( 2000;34:1395-401) 欧洲试验241人华法林治疗期间在2.0-3.9时事件发生率最低.缺血事件发生时为4.0 (N J 1995;333:5-10) 中国人合适的?,17,中国人合适的值 一些研究显示与白种人相比,中国人对华法,中国人合适的值,香港中国患者491人(72%) 、深静脉血拴(12%) 平均年龄65.814.2岁,随访453人年. 华法林治疗期间,主要血栓栓塞和出血事件的 发生率确定国人合适的水平,J 2005 59:5 582-587,18,中国人合适的值
8、 香港中国患者491人(72%) 、深静脉,时间窗,491,2-3: 50 3: 6%,19,时间窗4912-3: 50 19,中国人对华法林更敏感,1.8-2.4 总事件发生率最低 4/100人/年,20,中国人对华法林更敏感 1.8-2.4 20,中国人合适的值,中国人对华法林较敏感,剂量要低 中等强度(1.8-2.4)抗凝可以使总事件率最低 需要国人进一步研究证实华法林的剂量和适宜的范围,21,中国人合适的值 中国人对华法林较敏感,剂量要低21,提高华法林治疗的有效性和安全性,不仅看值,更重要看变化趋势 起始剂量和维持剂量要个体化 75岁患者更要注意,加强监测力度 患者宣教,提高治疗顺从
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