医疗文书书写的要求病历ppt课件.ppt

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1、医疗文书书写的要求病历,住院病历 书写要求,TAIHE 1965 HOSPITAL,病历书写总体要求要诀,一个中心：留下证据 两个基本点： 法律意识自我保护意识 四项基本原则： 真实、客观、完整、准确,相关法规及规范性文件国务院医疗事故处理条例（国务院第351号令）卫生部医疗机构病历管理规定 （卫医发2002193号）卫生部住院病案首页 （卫医发2001286号） 省卫生厅关于加强医疗机构病历管理的通知 （鄂卫发200855号）省卫生厅湖北省医疗机构病历书写规范（2008版） （鄂卫函2008249号）卫生部病历书写基本规范 （卫医政发201011号 ）,医疗文书书写的要求,住院病历住院志病程

2、记录特殊记录知情同意书辅助检查申请单和报告单医嘱单体温单和护理记录等部分构成（略）,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-（住院志）,一、住院志书写 入院记录的书写形式： 入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-住院志,入院记录（住院志） （七部分组成） 一般项目 病史 体格检查 专科检查 辅助检查 初步诊断 医师签名,TAIHE 1965 HOSPITAL,完整住院病历的书写,一般项目病 史主诉现病史既往史个人史婚姻史月经史生育史,实验室及特殊检查病历摘要初步诊断签名,体格检查生命体征一般状况皮

3、肤、粘膜 淋巴结 头颅与五官颈部胸部：肺、心腹部肛门、外生殖器脊柱与四肢神经反射专科情况,医疗文书书写的要求-住院志,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-住院志,【一般项目】书写内容及格式：姓名 性别 年龄 籍贯 省 市职业 婚配 民族 入院时间现在住址 病史采集时间联系人姓名 与病人关系 病史叙述者联系人住址 电话 可靠程度 过敏史,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-住院志,【一般项目】 书写注意事项：各项目填写应准确，姓名与患者身份证一致。年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，10岁以内者记录至岁或几岁零几个月， 1

4、0岁以上者记录为岁。入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时。病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人，如非患者本人需注明其姓名和与患者关系。可靠程度是指叙述病史的可信度，分为可靠、不可靠。应在显著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用蓝黑墨水或黑墨水注明“无”，如为过敏性休克等严重反应需加以注明。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-住院志,【病史】 1、主诉（chief complaints ）：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。包括1-3个主要的症状或体征的发展经过要求按时间的顺序，重点地分条列举，文字简明扼要，一般不宜超过15个字，最多20个字反映病情轻重与急

5、缓，对某系统疾患的诊断线索对无症状或体征表现，可用检查发现+时间再入院患者或无上述资料而诊断明确者，方可用病名+时间,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-住院志,【病史】 1、主诉 书写注意事项：书写应简明扼要。有多个症状时按时间的先后顺序书写。病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。,TAIHE 1965 HOSPITAL,【病史】 （二） 现病史 history of present illness 患者患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊治经过。包括从发病前的诱因、疾病的发生、直至本次就诊时疾病的发展及其变化的全过程1、起病情况 包括起病时的状态或环境及发病具体

6、时间，发病缓急、发病有关的病因与诱因，发病缓急。诱因应包括病人的思想情况和病前精神因素。患病时间指起病到就诊或入院的时间。按时间顺序记录病史,医疗文书书写的要求-住院志,TAIHE 1965 HOSPITAL,病史】 （二） 现病史 history of present illness 2、主要症状的特点 症状出现的部位、性质、程度、持续时间，缓解或加剧的因素，了解这些特点对探索疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助3、病情的发展与演变 过程中主要症状变化或新症状的出现，包括主要症状性质的改变，病情呈持续性或间歇发作，是进行性加重还是逐渐好转，及促使恶化或缓解的因素,医疗文书书

7、写的要求-住院志,TAIHE 1965 HOSPITAL,【病史】 （二） 现病史 history of present illness 4、伴随症状 主要症状外同时出现一系列的其他症状，伴随症状常常是鉴别的依据。要注意伴随症状出现的时间，特点（部位、性质）及其演变过程，并了解其与主要症状之间的相互关系。按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴定诊断意义,医疗文书书写的要求-住院志,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-住院志,【病史】 （二） 现病史 history of pres

8、ent illness 5、诊治经过 包括发病后的诊断及治疗经过，患病后的已经接受过其他医疗单位检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、已进行治疗则应问明用过的药物名称、剂量、时间和疗效，不良反应等， 为本次诊治提供参考。 6、病程中的一般情况 包括发病后的 精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便的情况,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-住院志,【病史】 2、现病史（history of present illness ）：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，需按时间顺序书写。 书写注意事项：注意现病史与主诉症状和时间的一致性。与诊断相

9、关的重要症状应详细记录，包括伴随症状和鉴别诊断中重要的阴性症状。着重记录与诊断和鉴别诊断有关的检查治疗结果和动态变化，包括阳性或阴性资料。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-住院志,3、既往史 past history 既往的健康状况过去曾经患过的疾病：特别是与现患病有密切关系的疾病名称、诊断依据、治疗经过、目前情况 外伤史手术史预防注射史对药物、食物和其他接触物的过敏史传染病接触史等,【病史】,TAIHE 1965 HOSPITAL,家 族 史,1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因,医疗文书书写的要

10、求-住院志,TAIHE 1965 HOSPITAL,生命体征： 体温 脉搏 次/分 （1规则 2不规则 ） 呼吸 次/分 （1规则 2不规则 ） 血压 / mm Hg一般情况： 发育：1正常2不良 3超常 营养： 1良好2中等3不良4恶病质 神志：1清楚 2嗜睡 3 模糊 4昏睡 5浅昏迷 6中度昏迷 7深昏迷 8谵妄 表情：1自如 2其他 检查合作：1是 2否 体型：1无力型2正力型3 超力型 步态：1正常2不正常 体位：1自动体位 2被动体位 3 强迫体位,体 格 检 查,医疗文书书写的要求-住院志,【体格检查】 按照身体各个系统和器官顺序书写。 书写内容体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、

11、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门、外生殖器，脊柱、四肢、神经系统。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-住院志,【体格检查】 按照身体各个系统和器官顺序书写。 书写注意事项生命体征单独一行书写。详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。注意用词准确,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-住院志,【专科情况】 各专科可根据需要记录专科特殊情况外科记录与手术疾病相关的疾病诊断依据和病变范围及手术相关情况妇科记录女性生殖器相关情况儿科新生儿疾病记录患儿生产过程、母亲妊娠

12、情况和所患疾病神经科记录病变的定位定性和病变范围其他科如无专科需要，可以不写专科情况,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-住院志,【辅助检查】 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果书写注意事项：写明检查日期。其它医疗机构所作的检查需注明机构名称。注意对原始检查资料的描述和动态变化情况，不要仅写出检查结论入院时无辅助检查资料时，可写空缺,TAIHE 1965 HOSPITAL,【摘要】,将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情,医疗文书书写的要求-住院志,TAIHE 1965 HOSPITAL,【摘要的内容】

13、患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主要的现病史、既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）,医疗文书书写的要求-住院志,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-住院志,【初步诊断】 经治医师根据患者入院时情况，综合分析做出的诊断。书写内容：诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查），其下方另起行排列可能的疾病。书写注意事项：疾病的诊断尽可能完整。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。诊断不明时按疾

14、病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-住院志,【医师签名】 包括书写病历的医师和审核病历的医师签名。签名位置贴近右侧。书写注意事项：进修、实习医师签名者，其下方应有上级医师的审核和签名。医师签名应清晰易辨认，如为打印的姓名或加盖的印章，其后需附有签名。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-住院志, 24小时内入出院记录 患者住院不足24小时出院的，不写入院记录和出院记录，仅书写24小时内入出院记录。书写内容： 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、

15、出院诊断、出院医嘱和医师签名。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-住院志, 24小时内入出院记录“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。“出院医嘱”：除了出院带药和其他事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-住院志, 24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的，不写入院记录和死亡记录，仅书写24小时内入院死亡记录。书写

16、内容： 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断（包括死亡原因）和医师签名,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-住院志,【入院记录的质量评价】1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。2、初步诊断疾病的常见体征在体格检查中有详细记录。3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。6、初步诊断的疾病名称规范。7、药物过敏史记录详细。8、书写中用词用语正确。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医

17、疗文书书写的要求-病程记录,二、病程记录书写, 首次病程记录, 日常病程记录, 上级医师查房记录, 穿刺操作记录（略）, 交（接）班记录（略）, 转科记录 （略）, 阶段小结, 术前小结, 术后记录（略）, 抢救记录和死亡情况记录,(十一)出院记录和死亡记录,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-病程记录,首次病程记录 记录时间 姓名、性别、年龄 病例特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 医师签名,首次病程记录,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-病程记录, 首次病程记录 经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。书写内

18、容：第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄，主诉和与诊断和鉴别相关的症状、体征、辅助检查及院外治疗的结果，其后书写初步诊断和诊断依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划。医师在末行右顶格签名。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-病程记录,书写注意事项：简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。初步诊断尽可能完整。诊断已经明确者写出确诊的依据，不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，包括支持点和不支持点。诊疗计划应具体可行。进修医师不能书写首次病程记录,TAIHE 1965 HOS

19、PITAL,医疗文书书写的要求-病程记录, 日常病程记录 对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由实习医师和试用期医师书写，但须由本院经治医师审核签字。书写内容：第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录重点显示确定诊断的时间和依据，治疗用药依据和疗效的判定，病情变化情况，临床观察指标，预测可能出现的病情变化和处理方法，疑难病例讨论摘要和会诊意见及实施方案。每段末端同行右顶格由记录医师签名,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-病程记录, 日常病程记录 书写注意事项：入院3天内每日记录一次，包括首次病程记录；入院3天后病危患者至少每日记

20、录一次；病重患者至少2天记录一次，病情变化随时记，并注明时间；病情稳定患者至少3天记录一次；慢性病患者至少5天记录一次。出院前应书写病程记录，内容包括出院时患者状况和出院注意事项。避免使用“继观”、“多观”等无用词语。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-病程记录, 上级医师查房记录 上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见的记录。上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。书写内容： 第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。 另起行空两格记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别

21、诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见，末行右顶格记录医师的签名。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-病程记录, 上级医师查房记录 书写注意事项：主治医师查房记录的同时有科主任、主任医师或副主任医师的查房记录。（三级查房）上级医师每周查房记录不少于2次。上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写，由住院医师书写签名时，需上级医师审核签名并注明时间。,TAIHE 1965 HOSPITAL, 穿刺操作记录进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作的记录，应于穿刺操作后12小时内书写完成。书写内容：首行左顶格记录日期和时间，居中记录穿刺操作的

22、名称。另起行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的体位和注意事项，穿刺部位及定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。记录者和指导医师签名并注明职称。,TAIHE 1965 HOSPITAL, 交（接）班记录 患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。1、交班记录：原经治医师在交班之前书写的记录。书写内容：第一行左顶格记录交班日期和时间，居中标明交班记录。另起行空两

23、格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项，最后由交班医师签名。,TAIHE 1965 HOSPITAL, 转科记录患者住院期间需要转科时，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。1、转出记录：患者住院期间需要转出科室，经转入科室医师会诊并同意接收后，转出科室医师书写的记录。转出记录在患者转出科室前书写完成。书写内容：第一行左顶格书写转出日期和时间，其后居中标明转出记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项，最后由医师签名。,TAIHE 1965 HOS

24、PITAL,2、转入记录：患者住院期间需要转科时，由转入科室医师书写的记录。书写内容：第一行左顶格书写转入日期和时间，其后居中标明转入记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过，目前情况、目前诊断、转入诊疗计划，最后由医师签名。,TAIHE 1965 HOSPITAL, 阶段小结患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明阶段小结。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断和诊疗计划，最后由医师签名。书写注意事项：交（接）班记录、转科记录可

25、代替阶段小 结。,TAIHE 1965 HOSPITAL, 术前小结患者手术前由经治医师对患者病情所作的总结。书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术前小结。另起行空两格书写简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式和注意事项，最后由医师签名。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-病程记录, 抢救记录和死亡情况记录 1、抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。书写内容：第一行左顶格书写抢救的日期和时间，其后居中标明抢救记录。另起行空两格书写病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及职称，记录医师签名。书写注意事项：

26、记录抢救时间应当具体到分钟。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-病程记录, 抢救记录和死亡情况记录 2、死亡情况记录：是患者抢救和死亡情况的记录。书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明死亡情况记录。另起行空两格书写病情变化和上级医师指示或指导抢救情况，对病人家属的病情告知，抢救措施和抢救时间，死亡诊断和死亡直接原因，最后由记录医师签名。书写注意事项：重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可在其后附心电图记录。记录应在患者死亡后6小时内完成。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-病程记录,(十一)出院记录和死亡记录 1、出院

27、记录：出院时对整个诊疗过程所作的总结。书写内容：第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明出院记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱，最后由医师签名,TAIHE 1965 HOSPITAL,入院日期：年月日 出院日期；年月日 住院天数： 入院时情况： 入院诊断： 住院经过：诊断和治疗 出院时情况： 出院诊断： 治疗效果； 出院医嘱： 1、注意事项 2、治疗措施 3、复诊要求,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-病程记录,(十一)出院记录和死亡记录1、出院记录书写注意事项经治医师签名

28、。入院诊断应与初步诊断相同。出入院诊断不一致时，在诊疗经过中注明确诊方法或病情变化的原因。患者入院不足24小时出院时书写24小时内入出院记录，不写入院记录和出院记录。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-病程记录,(十一)出院记录和死亡记录 2、死亡记录：患者死亡后对整个诊疗过程所作的总结。书写内容：第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明死亡记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期及住院天数分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断和死亡原因，最后由医师签名,TAIHE 1965 HOSPITAL,(十一)出院记录和死亡记录 2、死亡记

29、录书写注意事项：死亡诊断包括患者死亡前诊断的各种疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因。患者入院不足24小时死亡时书写24小时内入院死亡记录，不写入院记录和死亡记录。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-特殊记录,三、特殊记录书写 会诊记录 药师查房记录（略） 术前讨论记录 麻醉记录 手术记录 手术护理记录（略） 疑难病例讨论记录 死亡病例讨论记录 住院病案首页,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-特殊记录, 会诊记录 患者在住院期间需要其它科室或其它医疗机构协助诊疗，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。可书写于专用的会诊单内。申请会诊书写内容：患

30、者姓名、性别、年龄和科别及床号，简要写明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊日期和时间，申请医师签名。书写注意事项：会诊意见应在当日或次日的病程记录中简要记载。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-特殊记录, 术前讨论记录 患者病情较重或手术难度、风险较大时，手术前在科主任或副主任医师、主任医师的主持下，对拟实施手术方式和手术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。书写内容：讨论的日期、时间、地点、主持者和参加讨论者的姓名、职称。讨论意见（包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施）。记录者签名。,TAIHE 1965 HOSPITA

31、L, 手术记录姓名 性别 年龄： 手术时间术前诊断： 术中诊断 ： 手术方式 麻醉方式 手术经过 医师签名,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-特殊记录, 手术记录手术经过包括：术前体位、术野的消毒、切口及解剖层次及病变部位所见、病变及与邻近脏器关系；若为肿瘤，应记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-特殊记录,。术中所施行手术的名称及方式，手术的具体步骤，必要时绘图说明；有无引流物及其位置、数量；敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。手术经过的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。恶性肿瘤应记录相应淋巴结

32、情况。术毕时患者情况，术中用药及输血、输液、麻醉效果。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-特殊记录,术中所使用的特殊医用器材记录的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录页中，以便备查。手术记录应当在术后24小时内完成，并且另页书写，手术记录由手术者书写，如由第一助手书写时，应有手术者加签。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-特殊记录, 疑难病例讨论记录 由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。书写内容讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意

33、见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-特殊记录, 疑难病例讨论记录书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录内。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-特殊记录, 死亡病例讨论记录 患者死亡一周内，由科主任或主任医师、副主任医师主持对死亡病例进行讨论分析的记录。书写内容：讨论日期、时间和地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情经过，各位医师的讨论意

34、见，讨论认可的死亡诊断及死亡原因，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。书写注意事项：讨论认可的死亡诊断及死亡原因与住院病案首页填写的死亡诊断及死亡原因一致。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-特殊记录, 住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）的规定内容逐项书写。书写注意事项：注意在住院期间询问和记录患者的出生日期。填写完整的诊断，区分各项主要疾病、并发病、伴发病。明确记录病理或病原学诊断及取材方法。签名各栏目不空项，如无住院医师时其栏目由上级医师代签。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-特殊记录,【特殊

35、记录的质量评价】出现特殊情况时有另页书写的相应特殊记录。特殊记录的格式符合规范要求。记录内容准确，符合要求。有记录者签名和审核特殊记录的上级医师签名。住院病案首页中填写的诊断与出院记录中的出院诊断或死亡记录及死亡病例讨论中的死亡诊断一致。诊断完整（如食管癌写明部位和癌肿类别及分期；急性心肌梗死前面写冠心病，并标明梗死部位）。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-知情同意书,四、知情同意书 知情同意书签字要求 手术同意书 麻醉协议书 病危通知书 特殊检查治疗同意书 病情告知书,TAIHE 1965 HOSPITAL,知情同意的主体患者及家属 执业医师法26条：医师应当如实

36、向患者或者其家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后果； 医疗事故处理条例11条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如是告知患者，及时解答其咨询。 病历书写基本规范10条； 三者执业医师法效力最高 ；医方的告知对象原则上首先应当是患者本人，特别是涉及个人生活方式和观念的问题应尊重患者意见。, 知情同意书签字要求,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-知情同意书, 特殊检查治疗同意书 在实施特殊检查或治疗前，由经治医师向患者告知特殊检查或治疗的相关情况，由患者签署同意检查的医学文书。特殊检查治疗是指具有下列情形之一的诊断治疗活动（医疗机构

37、管理条例实施细则第88条1994年8月29日卫生部令35号）：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。3、临床试验性检查和治疗。4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求知情同意书, 特殊检查治疗同意书书写内容：特殊检查或治疗项目名称、目的、必要性、可能出现的并发症、检查或治疗的风险、所需的费用估计、患者签名、医师签名。特殊检查项目包括：胸腔穿刺、腰椎脑脊液穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心包穿刺、内窥镜检查、经皮肺穿刺、胸膜活检、胸腔引流等。特殊治疗

38、项目包括：输血或血液制品、抗癌化学药物治疗、介入治疗、放射治疗、气管插管、气管切开等。输血治疗同意书和输血申请单要求用中文“阳性”或“阴性”填写血液传染病的化验结果。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-知情同意书, 病情告知书当患者疾病确诊或病情出现变化时，由经治医师或值班医师向患者亲属或关系人告知确诊疾病的危害和预后、病情变化及所需要采取的措施、并由患者亲属或关系人签署知情的医学文书。病情告知书可另页书写，亦可书写于病程记录内，书写于病程记录内时在首行居中标明病情告知。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-知情同意书, 病情告知书书写内容：确

39、诊疾病的危害和预后，病情变化或病人搬动可能出现的危险，拒绝检查或治疗可能出现的风险，患者亲属或关系人确认对风险的认知，病情告知的日期和时间，患者亲属或关系人知情签名并注明其相关关系，经治医师或值班医师签名。书写注意事项：确诊疾病或病情变化以及拒绝检查或治疗的风险应及时告知。住院期间至少有一次病情告知。如患者家属或关系人拒绝签字，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签字证明。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-知情同意书,【知情同意书的质量评价】书写有各种必要的知情同意书。知情同意书各项内容清楚明白。患者或家属及关系人签字清楚。医师签名清楚。无“后果自负”等不恰

40、当语言。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-申请单,辅助检查包括采取人体标本进行的检验和对人体进行的检查，前者包括血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体化验、细胞和组织病理检查等，后者包括X线检查、CT检查、磁共振检查、心电图检查、超声检查、核素扫描、肺功能检查等。检验报告单应左对齐按顺序粘贴，检查报告单按顺序附在病程记录和特殊记录之后。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-申请单, 检验申请单 由经治医师填写的患者住院期间需要做检验的申请。书写内容（完整性）患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、疾病名称、送检标本、检查项目、

41、申请和送检日期、申请医师签名,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-申请单,【检验检查单的质量评价】申请单和报告单项目填写齐全。申请医师和报告医师及审核医师签名完整。申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。检查报告内容规范（不能仅写出疾病名称）。复查或多次同项检查应标明异常改变的动态变化情况。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-医嘱,六、医嘱书写医嘱是指医师在医疗活动中下达的书面医学指令。长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-医嘱,长期

42、医嘱单一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。医嘱格式起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。,TAIHE 1965 HOSPITAL,长期医嘱单医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。,TAIHE 1965 HOSP

43、ITAL,医疗文书书写的要求-医嘱,长期医嘱单取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。,TAIHE 1965 HOSPITAL,医疗文书书写的要求-医嘱, 临时医嘱一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。医嘱格式： 开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样。护士尚未签名执行时，由医师用红笔签署执行时间并签名于执行栏内。护士已签署执行时间并签名时，医师在“取消”字样后用红笔签名。,TAIHE 1965 HOSPI

44、TAL,医疗文书书写的要求-总体评价,病历和处方书写质量总体评价诊断准确完整辅助检查恰当治疗及时合理病情告知及时处方书写规范费用合适,TAIHE 1965 HOSPITAL,病案评级标准甲级90分乙级7589.9分丙级75分,一票否决 (丙级病历)当病历中缺如下项目时为丙级病历:(单项否决共9项)1、*无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内 完成；2、*无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成；3、*小手术缺手术术前小结；4、*择期中等以上手术缺术前讨论记录；5、*缺急诊抢救手术记录；6、*缺手术记录或未在患者术后24小时内完成；7、*缺麻醉记录单或麻醉记录；8、*手术、麻醉、输血及

45、特殊检查治疗病例无患者签名 的知情同意书；9、*有涂改或伪造行为。,构成乙级病历要素,乙级（扣10分）项共8项：1*缺出院（或死亡）记录或未在患者出院 （或死亡）后24小时内完成； 2*诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规 范要求 3*缺死亡病例讨论记录4*无上级医师首次查房记录或未在患者入 院后48小时内完成； 5*无有创检查（治疗）操作记录或未在1398688操 作结束后24小时内完成； 6*非患者签名授权委托书； 7*非授权委托人签署的知情同意书； 8*系拷贝行为导致的严重错误；,提高病历质量的几点思考,重视病案的客观性和真实性 采用写实性方法记录有关内容 签署必要的医患合同 病程记录做到“勤记、多记” 如实记录医患之间沟通的结果 高度注意病历中记录的内在联系 和逻辑性,谢谢各位,