动态心电图的应用ppt课件.ppt

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1、动态心电图的应用,泉州市第一医院 谢思欣,动态心电图的应用,动态心电图：心电学史上的一个里程碑,1914年2月（ Einthoven 提出双极肢导的同年）N.J.Holter出生在美国西部Montana（蒙大拿）州偏僻的小城Helena（海伦纳）市,动态心电图发明的漫长历程,动态心电图发明的漫长历程,动态心电图的发明可分成三个阶段第一阶段：1933年1939年（6年）N.J.Holter:“用弓箭射远方的鸟”最终：创造生物磁学 与Gengerelli完成,A 受Galvani蛙实验的启示：雷电刺激蛙坐骨神经腓肠肌标本，完成对青蛙远距离刺激。 1、刺激器-直接刺激蛙 2、切断两者连接-直流、交流

2、均无效 3、将蛙体用通电线圈包裹（将无线 电信号变为直流电刺激），远距离 刺激有效 4、线圈刺激断电后刺激无效,动态心电图发明的漫长历程,B 证实青蛙的神经的单次电冲动可以转变成磁场并推演出心磁图，此前物理学的电磁转换已被熟知， N.J.Holter发现了生物电-磁学。,Holter研究基金会,第二阶段：1947年-1954年（7年）Einthoven：“用望远镜观察空中 飞翔的鸟”最终：创造无线电心电图,动态心电图发明的漫长历程,A：方法：在鸽子颅内放置无线电线圈（接收机），远距离发送无线电信号能够改变和控制鸽子的行为,1947年，庞大的背负式无线电发射器和接收器,动态心电图发明的漫长历程,

3、动态心电图发明的漫长历程,第三阶段： 19541961年（7年）N.J.Holter：“工程师探测矿山，不能凭一块矿石” 最终：完成动态心电图,动态心电图发明的漫长历程,动态心电图技术关键：长程记录（磁带）,动态心电图技术关键：1、长程记录（磁带）2、快速解读（视听信号叠加显示仪）,动态心电图发明的漫长历程,1961年,Science“心脏研究的新方法”标志Holter技术正式问世,动态心电图发明的漫长历程,动态心电图检出无症状性缺血,动态心电图发明的漫长历程,1983年7月21日晚N.J.Holter因癌症与世长辞，终年69岁，动态心电图技术最终问世，Holter NJ给全人类留下了一个巨大

4、的遗产，为人类的健康做出巨大的贡献.动态心电图（ambulatory electrocardiogradm,AECG),又称Holter心电图（Holter electrocardiogradm, Holter ECG),动态心电图技术迅速发展,50年来，Holter技术迅速发展通道：1-2-312导联18导联记录：磁带闪光卡、携带式硬盘功能：心律失常心肌缺血起搏器通道心率变异睡眠呼吸暂停等,动态心电图与常规心电图比较的优点,1.信息量大，可捕捉记录到一过性心律失常和短暂的心肌缺血；2.可纵观24H心率变化趋势、心律失常类型和频度、ST段、QT间期变化等；3.衍生出心电图的一些新概念，帮助揭示

5、心律失常发生机制，如心率变异性、QT间期离散度等；4.派生出动态热，并随电子技术不断进步而深入发展，如动态心电图与动态血压同步记录、植入式Holter等。,动态心电图的应用,动态心电图工作指南,适应症,1.与心律失常有关症状的评价 心律失常可产生心悸、眩晕、气促、胸痛、晕厥、抽搐等症状，动态心电图检测可连续记录此类症状发生时的心电图变化，作为症状发生是否与心律失常有关的初步判断。 动态心电图对于常规心电图正常但有心脏症状，或者心律变化与症状并不相符时，可作为首选的无创性检查方法，以获得有意义的诊断资料。,适应症,与心律失常有关症状可能有4种结果：1.出现典型症状同时存在导致这种症状的心律失常对

6、治疗有指导意义；2.有症状但没有发现心律失常证明两者无关；3.有心律失常但没有症状有不可靠的价值，可能是更严重、可引起症状的心律失常的线索；然而无症状性心律失常也很常见；4.无症状也无心律失常无诊断价值,适应症,2.心肌缺血的诊断和评价 对于不能做运动试验者，在休息或者情绪激动时有心脏症状者以及怀疑有心绞痛者，动态心电图是最简便的无创诊断方法。 动态心电图是发现无痛性心肌缺血的最重要手段，但无痛性心肌缺血的诊断，要注意体位变化等假阳性改变，须在确诊为冠心病的前提下，记录到ST段异常改变而无胸痛症状时才能成立。,适应症,3.心脏病患者预后的评价 室性早搏、复杂的室性心律失常心脏性猝死的独立预测指

7、标；心率变异性、心率减速力预测心梗患者心脏事件危险及糖尿病患者自主神经病变的重要指标；缓慢性心律失常对患者预后的影响和治疗方案段确定具有重要意义；心肌缺血决定预后及指导治疗段重要指标。,适应症,4.心肌缺血及心律失常段药物疗效评价 室性心律失常药物疗效评价，治疗前后自身对照达到以下标准（ESVEN标准）判定治疗有效：室性早搏减少70%；成对室性早搏减少80%；短阵室性心动过速消失90%,15次以上室性心动过速及运动时5次段室性心动过速完全消失。心肌缺血负荷测算：ST段下降幅度*发作阵次*持续时间根据心肌缺血及缺血负荷检测，可评价冠心病心肌缺血情况及疗效，治疗前/后缺血总负荷减少75%判定具有统

8、计学意义的治疗有效。,适应症,5.起搏器功能评定 动态心电图检测能在患者自然生活状况下，连续记录患者自身及起搏的心电信号，获得起搏器工作状况、故障情况及引起心律失常段详实信息，对起搏器功能评定、故障发现及处理提供重要依据。,动态心电图的应用,典型病例,病态窦房结综合征心肌缺血阵发性心房颤动长QT综合征阵发性室上性心动过速频发室性早搏（治疗前后）间歇性预激、束支阻滞起搏器功能障碍早期复极综合征.,典型病例-病态窦房结,Holter是评价窦房结功能较可靠的检查方法，主要诊断指标： 1.24小时总心搏小于8万次、24小时平均心率小于55次/分、最快心率小于90次/分，最慢心率小于35次/分；2.窦性

9、停搏、窦房传导阻滞、短暂全心停搏；3. 合并房室传导阻滞、交界性或室性逸搏心律4.慢-快综合征,病态窦房结综合征1例,典型病例病态窦房结综合征,最大R-R间期,最快心率,最慢心率,阵发性心房颤动后的窦房结恢复时间长达8.3s。,快-慢综合征,典型病例心肌缺血,Holter诊断心肌缺血的标准：ST段呈水平型或下斜型压低0.1mv，持续1分钟；2次发作间隔时间1分钟（AHA标准：5分钟）,典型病例心肌缺血,18:59:14 19:00:56 19:05:46 19:14:36,典型病例心肌缺血,心肌缺血缺血负荷,心肌缺血负荷测算：缺血负荷=ST段下降幅度*发作阵次*持续时间根据心肌缺血及缺血负荷检

10、测，可评价冠心病心肌缺血情况及疗效，治疗前/后缺血总负荷减少75%判定具有统计学意义的治疗有效。,心肌缺血ST段趋势图,心肌缺血ST段趋势图,心肌缺血无痛性心肌缺血,在各类型心绞痛患者中，无痛性心肌缺血与有症状心肌缺血事件的发生率34：1Holter已成为临床最为常用的无痛性心肌缺血检测方法，其敏感性7090%，特异性7085%，假阳性1529%。（应该注意鉴别体位改变、伪差、药物及各种因素引起的ST段继发性改变等）,典型病例阵发性心房颤动,成人房颤发病率0.3%0.4%，年龄大于75岁者发生率大于10%；房颤的主要危害是心室率不规则和快心室率造成的血流动力学障碍，血栓栓塞机会增加，以及心房肌

11、的电重构；卒中或TIA患者伴发房颤的比例高达23.7%,典型病例阵发性心房颤动,Holter对诊断包括阵发性房颤在内的心律失常有重要价值，对不明原因缺血性卒中/TIA患者/疑似心源性栓塞而未发现证据者，是（I，A）类推荐；延长Holter检查时间可以显著提高房颤检出率。（1d,3d,21d,30d,植入式holter）,阵发性心房颤动1例,阵发性心房颤动房颤负荷,典型病例长QT综合征,长QT综合征的心电图表现：QTc延长尖端扭转型室速T波电交替T波切迹相对于同年龄组低心率,典型病例长QT综合征,典型病例长QT综合征,尖端扭转型室速,典型病例长QT综合征,室颤,室扑,典型病例间歇性传导阻滞,一度

12、房室阻滞,二度一型房室阻滞,三度房室阻滞,典型病例间歇性传导阻滞,间歇性左束支阻滞,间歇性右束支阻滞,典型病例阵发性室上性心动过速,起始,终止,典型病例间歇性心室预激,典型病例评估室早负荷,室早24722次/24H，经射频消融术后，室早总数为0次/24H,室性早搏的LOWN分级,典型病例起搏器功能评定,动态心电图检测能在患者自然生活状况下，连续记录患者自身及起搏的心电信号，获得起搏器工作状况、故障情况及引起心律失常段详实信息，对起搏器功能评定、故障发现及处理提供重要依据。,间歇性起搏不良,典型病例起搏器功能评定,间歇性感知不良 ,典型病例起搏器功能评定,典型病例早期复极综合征,心动过缓可使J波

13、和ST段抬高更加明显,动态心电图的应用,应用进展,散点图心率变异性心率减速力睡眠呼吸暂停卫星HOLTER窦性心率震荡、心室晚电位T波电交替、频谱心电图、Q-T分析植入式Holter.,59,心电散点图特点：海量（连续记录的大样本、超大样本）心电数据分析的新技术临床动态心电分析的实用型新技术独特功能: 在海量数据中,提取隐含其中的规律和信息 将复杂的现象，用简单直观的图形表达,应用进展心电散点图,60,（1）作图原理,应用进展心电散点图,心律失常诊断模型,61,诊断模型,1,(3) 心律失常诊断指标及诊断模型,应用进展心电散点图,62,诊断模型,2012/6/26,(3) 心律失常诊断指标及诊断

14、模型,应用进展心电散点图,睡眠呼吸暂停综合征（ SAS ，sleep apnea syndrome） 是一种危险性的常见病。近年来，SAS发病率呈上升趋势。因该病睡眠时发病，常被患者忽视而未能及时发现，部分患者发现时，已经较晚。,7000万,发生率高、危害大、容易被忽视,应用进展Holter初筛睡眠呼吸暂停综合征,1.阻塞型 (OSAS) 喉咙附近的软组织松弛，造成上呼吸道阻塞，呼吸道收窄致睡眠时呼吸暂停。2.中枢型 (CSAS) 呼吸中枢因中风及创伤等受到损害，不能正常传达呼吸指令，引起睡眠呼吸功能失调。3.混合型 (MSAS) 阻塞型和中枢型睡眠呼吸暂停混合存在。,分型,典型呼吸波型,应用

15、进展Holter初筛睡眠呼吸暂停综合征,睡眠呼吸暂停综合征（Sleep Apnea）,应用进展Holter初筛睡眠呼吸暂停综合征,心源性睡眠呼吸异常？,为多导睡眠图(PSG)，需患者住院进行（包括脑电图、心电图、肌电图、眼动图、胸式和腹式呼吸张力图、鼻及口通气量、体位体动、血氧饱和度等10多个通道的生理信号）。,诊断金标准,应用进展Holter初筛睡眠呼吸暂停综合征,多导睡眠图需患者住院，检查费用增高及受医院病床限制，大面积筛选困难，使患者症状明显后才被诊断。 临床迫切需要一种简单、价廉的方法进行SAS筛选，经筛选可疑者，进行PSG监测而确诊。 holter也更便于观察睡眠呼吸暂停引起的心脏反

16、应。,存在问题,应用进展Holter初筛睡眠呼吸暂停综合征,第一代Holter初筛SAS技术,第一代初筛技术：采用心率变异时域和频域指标，评价危险度而筛选可疑OSAS患者。这种初筛准确率不够理想，因检测指标不形象，很多临床操作者不理解。,应用进展Holter初筛睡眠呼吸暂停综合征,第二代Holter初筛SAS技术,新技术可清晰看到SAS发作时的片段：2种指标（波峰、波谷与呼吸波）相互佐证，提高初筛准确率。,患者一,呼吸恢复,呼吸暂停,心率变慢,心率变快,心率趋 势图,呼吸波,应用进展Holter初筛睡眠呼吸暂停综合征,患者，男，60岁,应用进展Holter初筛睡眠呼吸暂停综合征,Holter：

17、 阳性 26例 阴性 5例 失败 1例 多导睡眠监测： 阳性 27例 阴性 5例,结果,分级结果,Holter ： 轻度 10例 中度 8例 高度 8例 多导睡眠监测： 轻度 6例 中度 12例 高度 9例,Holter初筛与多导睡眠监测对比研究,结论,两种诊断技术，初筛和检测SAS的符合率极高,数据来自：北京大学人民医院睡眠监测中心,应用进展Holter初筛睡眠呼吸暂停综合征,应用进展心率变异性（HRV),心率变异性系指在窦性心律，逐次心动周期之间的时间变异数，其实质是分析心率快慢差异性的大小及其规律。时域分析法频域分析法非线性分析,应用进展心率变异性（HRV),SDNN：24小时内全部正常

18、心动周期的标准差；SDANN：全程按5MIN分成连续的时间段，先计算每5MIN的NN间期平均值，再计算均值的标准差；PNN50：在一定时间相邻两个正常心动周期差值大于50ms的个数所占的百分比；三角指数：NN间期的总个数除以NN间期直方图的高度；,应用进展心率变异性（HRV),HRV能够定量反映自主神经的活性及其调节功能，对许多心血管疾病和神经内分泌疾病过程中自主神经的变化具有非常重要的价值。可用于分析判断糖尿病神经病变程度和发展趋势、酒精性神经病变、甲亢、高血压、家族性多发性神经病变、心脏移植术后、充血性心力衰竭以及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等疾病的病情判断。,心率减速力的检测是通过 24 小

19、时心率的整体趋向性分析和减速能力的测定，定量评估受检者迷走神经张力的高低，进而筛选和预警猝死高危患者的一种新的无创心电技术。,心率减速力（deceleration capacity of rate，简称DC）,心率减速力报告,心率减速力（deceleration capacity of rate，简称DC）,根据相应的临床随访结果DC 值分为三种：（1）低危值：DC 值4.5ms 为低危值，提示患者迷走神经使心率减速的能力强。（2）中危值：DC 值2.64.5ms 为中危值，提示患者迷走神经调节心率减速的能力下降，患者属于猝死的中危者。（3）高危值：DC 值2.5ms 为高危值，提示患者迷走神

20、经的张力过低，对心率调节的减速力显著下降，结果对心脏的保护作用显著下降，使患者属于猝死的高危者。,心率减速力（deceleration capacity of rate，简称DC）,心率减速力（deceleration capacity of rate，简称DC）,心率减速力检测技术的优势,1、方法简单易行;2、定量分析;3、检测结果可靠;4、检测的敏感性高,DC 检测的敏感性高达80%;5、检测的特异性强：DC 结果为低危值时，其随访期中发生死亡的人数很低，真阴性率高，更适合一般人群中低危者的筛查与识别。6、联合预警时作用更强.,连续心率减速力是指 Holter 记录中连续出现心动周期 RR

21、 间期逐跳延长的现象，这是迷走神经对窦性心律在短时间内负性频率的调节结果。 连续心率减速力的检测能定量评估患者自主神经，尤其能评估迷走神经对心率的调控能力是否正常，其与原来的心率减速力技术形成互补。,连续心率减速力（Heart Rate deceleration runs，简称 DRs）,计算方法（1）测量逐跳的 RR 值：常规记录 Holter 心电图后，测量并标出逐跳的 RR 间期值。（2）确定心率减速力持续的周期值：以 RR 间期（ms）为纵坐标，以心动周期的前后序号为横坐标，制成不同 DR 周期值的顺序图，进而能计算出持续周期不同的连续心率减速力的各自数值。,连续心率减速力（Heart Rate deceleration runs，简称 DRs）,连续心率减速力（Heart Rate deceleration runs，简称 DRs）,预警的风险与实际死亡率高度相关,连续心率减速力（Heart Rate deceleration runs，简称 DRs）,连续心率减速力技术的评价,1. 方法简单，结果可靠2.预警与危险分层的流程清晰简明3.死亡风险的分层与实际死亡率高度一致4.对有明显心律失常、心房颤动或频发室早、房早者，该检测技术的应用尚受限制,泉州心电网络会诊中心,谢谢大家！,