内科学糖尿病ppt课件.ppt

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1、糖 尿 病diabetes mellitus,定义 是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌缺陷和 (或）胰岛素作用缺陷而引起。 长期碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱。,一、糖尿病分型,（一）1型糖尿病（T1DM): 细胞破坏，胰岛素绝对缺乏免疫介导性（1A)：急性型、缓发型特发性 (1B）：无自身免疫证据（二） 2型糖尿病（T2DM): 胰岛素抵抗 / 胰岛素分泌不足（三）其他特殊类型（包括8个亚型） （四）妊娠糖尿病 (GDM),二、病

2、因、发病机制和自然史,临床分期 指无论病因类型，糖尿病自然病程中血糖控制状态可能 经过的阶段： 正常血糖: 正常糖耐量 IGR葡萄糖调节受损：IFG和/或IGT 高血糖: DM,二、病因、发病机制和自然史,（一）TIDM1.遗传因素：同卵双生子的T1DM同病率达30-40%HLA基因和非HLA基因有遗传异质性,二、病因、发病机制和自然史,（一）TIDM2.环境因素：病毒感染：风疹、腮腺炎、柯萨奇病毒、巨细胞病毒等，病毒感染可直接损伤细胞化学毒物和饮食：过早接触牛奶和谷类蛋白（可能与肠道免疫失衡有关）,二、病因、发病机制和自然史,3.自身免疫（1）体液免疫：胰岛细胞抗体ICA、胰岛素抗体IAA

3、胰岛细胞自身抗体检测可预测T1DM的发病及确定高危人群，可协助糖尿病分型及指导治疗。,二、病因、发病机制和自然史,3.自身免疫（2）细胞免疫: 在T1DM发病中起更重要作用。 细胞免疫失调表现为致病性和保护性T淋巴细胞比列失衡，及其所分泌细胞因子或其他介质相互作用紊乱。,二、病因、发病机制和自然史,发病经历三个阶段免疫系统被激活免疫细胞释放各种细胞因子细胞受到高度特异性的自身免疫攻击，导致胰岛炎， 细胞坏死或凋亡,二、病因、发病机制和自然史,4.T1DM自然史个体具有遗传易感性触发事件启动自身免疫过程出现免疫异常：可检出各种胰岛细胞抗体细胞数目开始减少，能维持正常糖耐量细胞持续损伤，胰岛素分泌

4、不足，IGT或临床糖尿病，需要胰岛素治疗细胞几乎完全消失，依赖胰岛素维持生命,二、病因、发病机制和自然史,（二）T2DM1.遗传与环境因素遗传与环境因素共同作用的多基因遗传性复杂病，同卵双生子T2DM同病率接近100%遗传因素主要影响细胞功能中心性肥胖、胰岛素抵抗和T2DM的发生密切相关,二、病因、发病机制和自然史,T2DM的遗传特点：参与发病的基因很多，分别影响糖代谢有关过程的某个环节，对血糖值无直接影响每个基因参与发病的程度不同每个基因只是赋予个体某种程度的易感性多基因异常的总效应形成遗传易感性,二、病因、发病机制和自然史,2.胰岛素抵抗和细胞功能缺陷（1）胰岛素抵抗：指胰岛素作用的靶器官

5、（肝脏、肌肉、脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低是T2DM的特性，是多数T2DM发病的始发因素,二、病因、发病机制和自然史,（2）细胞功能缺陷：在T2DM发病中起关键作用。从糖耐量正常IGTT2DM，细胞功能呈进行性减退。表现为：胰岛素分泌量的缺陷胰岛素分泌模式异常胰岛素分泌质的缺陷：胰岛素原与胰岛素比例增加,胰岛素（分泌）缺陷,正常人： 510早期分泌峰 90第二分泌峰 T2DM： 早期相缺失或减弱 第二时相分泌延缓 高峰延迟,二、病因、发病机制和自然史,3. 胰岛细胞功能异常和胰高血糖素样肽1（GLP-1)分泌缺陷（1）胰岛细胞分泌胰高血糖素，在保持血糖稳态中起重要作用。,二、病因、发病机

6、制和自然史,（2）GLP-1由肠道L细胞分泌，其生物效应刺激细胞葡萄糖介导的胰岛素合成和分泌抑制胰高血糖素分泌延缓胃排空、抑制食欲及摄食促进细胞增殖和减少凋亡改善血管内皮功能保护心脏功能,二、病因、发病机制和自然史,4. T2DM的自然史早期细胞代偿性增加胰岛素分泌，血糖正常胰岛素分泌失代偿，IGR和DM细胞功能进行性下降，需胰岛素控制高血糖病情进展，一部分患者需胰岛素维持生命,三、临床表现,（一）基本临床表现1、代谢紊乱症状群：三多一少 多尿（渗透性利尿）、口渴、多饮、消瘦、乏力、多食、儿童生长发育受阻、皮肤瘙痒、视力模糊。 2、并发症和（或）伴发病 3、反应性低血糖 4、其他：围手术期高血

7、糖 5、无明显症状，体检时发现高血糖,三、临床表现,（二）常见类型糖尿病的临床特点1. T1DM免疫介导性TIDM(1A型）：多数基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线地平；胰岛细胞自身抗体阳性特发性T1DM（1B型）：胰岛细胞明显减退甚至衰竭；胰岛细胞自身抗体阴性。在某些人种, 如美国黑种人和南亚印度人所见特殊类型。,三、临床表现,（二）常见类型糖尿病的临床特点2. T2DM:常有家族史很少发生DKA常与肥胖、血脂异常、高血压等同时或先后发生。可导致反应性低血糖,三、临床表现,（二）常见类型糖尿病的临床特点3. 某些特殊类型糖尿病青年人中的成年人发病型糖尿病MODY：有3代以上家

8、族史，常染色体显性遗传，25岁发病，无酮症倾向，至少5年内不需胰岛素治疗线粒体基因突变糖尿病：母系遗传，发病早，消瘦、伴神经性耳聋糖皮质激素所致糖尿病,三、临床表现,4. 妊娠糖尿病GDM一般在妊娠中、末期出现分娩后血糖可正常未来发生T2DM风险增加产后612周筛查糖尿病，并长期随访,四、并发症,（一）急性严重代谢紊乱 1、糖尿病酮症酸中毒 DKA diabetic ketoacidosis 2、高渗高血糖综合征 HHS hyperosmolar hyperglycemic syndrome,四、并发症,（二）感染性疾病1. 肾盂肾炎、膀胱炎，肾及肾周脓肿、肾乳 头坏死2. 皮肤化脓性感染：疖

9、、痈3. 皮肤真菌感染：体癣、足癣4. 肺结核5. 真菌性阴道炎和巴氏腺炎：,四、并发症,（三）慢性并发症1. 微血管病变 是DM的特异性并发症。 微血管：微小动脉-静脉之间(100m)的毛细血管及微血管网。 典型病变：微循环障碍；微血管基底膜增厚； 主要表现：视网膜、肾、神经、心肌组织主要危险因素：病程长、高血糖、高血压、高血脂、吸烟、胰岛素抵抗,四、并发症,（1）糖尿病肾病： 主要病理： 毛细血管间肾小球硬化症 病史10年者常见 可见于T1DM（为其主要死因） T2DM（次于冠心病，脑血管疾病） 病理类型： 结节性肾小球硬化病变： 有高度特异性 弥漫性肾小球硬化病变：最常见 、 肾损重、

10、特异性低 渗出性病变 ： 非特异性,四、并发症,DM 肾损害分期：I期：肾脏体积增大，入球小动脉扩张，肾小球内压增加， GFR升高II期：毛细血管基底膜增厚、尿白蛋白排泄率UAER正常或间歇升高；III期：早期肾病，出现持续微量白蛋白尿MAU UAER 20200ug/min (N 200ug/min 尿白蛋白排出量 300mg/24h 尿蛋白总量 0.5g/24h V期：尿毒症，多数肾单位闭锁,四、并发症,关于早期糖尿病肾病的筛查、诊断：1. ADA(2012) 随机尿的微量白蛋白/肌酐比率正常：30g/mg微量白蛋白尿：30299g/mg大量白蛋白尿：300g/mg2. 24小时尿蛋白30

11、0mg/24h,四、并发症,(2) 糖尿病视网膜病变 病程10年者失明的主要原因分为非增殖型NPDR、增殖型PDR,正常眼底,黄斑视盘,非增殖期,微动脉瘤出血点,非增殖期,出血增多 黄白色硬性渗出增多,非增殖期,黄白色棉絮样硬性渗出,增殖期,新生血管及出血点,增殖期,新生血管网玻璃体出血纤维增殖黄斑水肿,增殖期,四、并发症,（三）慢性并发症： 2. 大血管病变：动脉粥样硬化 易患因素： 肥胖、高血压、Ins 、GLU、 LDL-ch、VLDL-ch、HDL-ch侵犯血管：主A、冠状A、脑A、肾A，肢体A 器官损害： 脑血管病、冠心病、高血压、肢体A硬化 、肾A 硬化,四、并发症,3. 神经系统

12、并发症：（1）中枢神经系统并发症：神志改变：DKA、高血糖高渗、低血糖昏迷缺血性脑卒中脑老化加速、老年性痴呆,四、并发症,3. 神经系统并发症：（2）周围神经病变远端对称性多发性神经病变：为感觉和运动神经病变，可电生理检查 。最常见，对称性，下肢病变重。局灶性单神经病变：动眼、正中、腘N常见非对称性的多发局灶性神经病变：多发神经根病变：糖尿病性肌萎缩,四、并发症,3.神经系统并发症：（3）自主神经病变：预后不良胃轻瘫、腹泻、便秘静息时心动过速、直立性低血压、寂静性心肌缺血、QT延长残尿增加、尿失禁、尿潴留阳痿、瞳孔改变、排汗异常,四、并发症,4. 糖尿病足定义： 与下肢远端神经异常，和不同程度

13、的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下部分）溃疡、感染和（或）深层组织破坏，甚至坏疽。是非外伤性截肢、致残的主要原因。病因： 表现： 末梢神经病变 足部疼痛 下肢动脉供血不足 深溃疡 细菌感染 肢端坏疽,四、并发症,5. 其他病变： 视网膜黄斑病，白内障，青光眼，屈光改变，虹膜睫状体病变。牙周病皮肤病使某些癌症患病率升高抑郁、焦虑、认知功能损害,五、实验室检查,1. 尿糖：2. 血糖：诊断主要依据反应瞬间血糖诊断时用静脉血浆测定血糖。 正常范围 3.96.0 mmol/L (70108mg/dl)。末梢血糖：,五、实验室检查,3. 葡萄糖耐量试验： （1）口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：

14、 清晨8am，空腹，口服75g 无水葡萄糖，溶于250300ml水中，510分钟内饮完，空腹及开始饮葡萄糖水后2h 测静脉血浆糖。 OGTT 2 hPG 7.7 mmol/L 为正常 （2）静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT)： 胃肠吸收功能不好或者临床研究。 （3）儿童服糖量：1.75g/公斤,五、实验室检查,4. 糖化血红蛋白和果糖胺测定 糖化血红蛋白 GHbA1(a,b,c)：为DM控制的监测指标。 正常值：HbA1c 3%6%。 可反映近812周的血糖平均水平 。果糖胺 FA：为DM近期病情监测指标。 正常值： FA 1.72.8mmol/L 可反映23周内的血糖平均水平。,五、实验室检查

15、,5. 胰岛细胞功能检查：胰岛素、C肽释放试验 血浆胰岛素和C肽测定 ：反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。方法：同OGTT试验Ins基础值：35145pmol/L (520mU/L ) Glu刺激后3060分达高峰, 上升510倍 3h 4h回到基础水平 C-P基础值：400pmol/L (0.4nmol/L ) Glu刺激后3060分上升56倍 C-p清除慢、肝摄取率低 C / I 5 ，C肽不受外源性Ins及Ins抗体影响了解细胞功能，指导治疗,五、实验室检查,6. 并发症的检查 血脂、肝功、肾功、酮体、电解质，酸碱平衡检查，心、脑、肾、眼及神经系统的检查。7. 有关病因和发病机制的检

16、查 胰岛素敏感性、基因分析,六、诊断和鉴别诊断,诊断线索：1. 三多一少症状2. 以并发症或伴发症首诊的3. 高危人群：IGR、肥胖、45岁，一级亲属有T2DM等4. 手术前常规排除、健康体检,六、诊断和鉴别诊断,空腹血浆葡萄糖(FPG) FPG 3.96.0 mmol/L NFG FPG 6.16.9 mmol/L IFG FPG 7.0 mmol/L DM (需另一天证实) 空腹: 8小时无热量摄入,六、诊断和鉴别诊断,OGTT OGTT 2 h PG 7.7 mmol/L 为正常 OGTT 2 h PG 7.811.0 mmol/L 为 IGT OGTT 2 h PG 11.1 mmol

17、/L 为 DM,六、诊断和鉴别诊断,糖尿病诊断标准1有糖尿病症状 + 随机PBG 11.1 mmol/L（200mg/dl） 或2FPG 7.0 mmol/L（ 126mg/dl） 或 3OGTT 2h PG 11.1 mmol/L（200mg/dl）需重复一次确认，诊断才能成立。尤其对于无DM症状者。,糖代谢状态分类（WHO糖尿病专委会报告，1999年）,注：2003年11月国际糖尿病专委会建议将IFG修订为5.66.9mmol/L,六、诊断和鉴别诊断,妊娠糖尿病GDM对于高危孕妇，首次产检前，用普通糖尿病诊断标准筛查初检正常，孕2428周行75gOGTTGDM：达到或超过下列至少一项 FP

18、G5.1mmol/L 1h PG 10.0mmol/L 和（或） 2h PG 8.5mmol/L,六、诊断和鉴别诊断,鉴别诊断 1. 疾病：甲亢、应激状态、慢性肝病; 2. 药物：维生素C、水杨酸盐、青霉素、避孕药、抗忧郁药 、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、3. 内分泌疾病：肢端肥大症、库欣综合症分型鉴别T1DM、T2DM：根据临床特点、发展过程，结合细胞自身抗体和细胞功能检查。并发症和伴发症的诊断,七、治疗,治疗目标：近期目标： 通过控制高血糖和相关代谢紊乱，以消除糖尿病症状，和防止出现急性严重代谢紊乱。,七、治疗,远期目标： 通过良好的代谢控制，达到预防及（或）延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展

19、，维持良好健康和学习、劳动能力，保障儿童生长发育，提高生活质量、降低病死率、延长寿命。,七、治疗,新诊断的糖尿病患者达到良好的血糖控制可延缓糖尿病微血管病变的发生、发展。早期有效控制血糖可能对大血管有较长期的保护作用（代谢记忆效应）。全面控制T2DM的危险因素可明显降低大血管和微血管病变的发生风险和死亡风险。早期良好控制血糖，可保护细胞功能及改善胰岛素敏感性。,七、治疗,代谢记忆： 持续高血糖症状在靶器官细胞中留下代谢“印记”，即使此后血糖良好控制，发生并发症的可能性也将大增，而早期控制血糖则可减少并发症的发病，这种现象被称为“代谢记忆”。,七、治疗,治疗原则： 早期、长期治疗，积极而理性，综

20、合治疗，全面达标，治疗措施个体化。治疗的5个要点： 糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测 、药物治疗。,七、治疗,治疗目标：控制空腹高血糖；纠正代谢紊乱；防止或延缓并发症的发生；注意保护或逆转细胞功能，以及改变胰岛素敏感性；餐后血糖、 HbA1c 达标，减少全天血糖波动；全面治疗心血管危险因素：降脂、控制血压、抗凝、控制体重、戒烟；,糖尿病综合控制目标（2010年中国2型糖尿病防治指南）,七、治疗,（一）、糖尿病健康教育： 是基础管理措施是决定糖尿病管理成败的关键每位糖尿病患者应接受全面糖尿病教育，充分认识糖尿病，掌握自我管理技能。,七、治疗,（二）、医学营养治疗: 1、制订总热量：计

21、算理想体重(kg)=H(cm) 105 成人每日供热量（千卡/公斤标准体重） 体型 劳 动 强 度 体力 卧床 轻体力 中体力 重体力 消瘦 2025 35 40 4045 正常 1520 2530 35 40肥胖 15 2025 30 35,七、治疗,计算每日总热量 举例： 170cm 105 = 65(kg) 休息状态：2530kcal 总热量: 65 2530 = 16251950 kcal,七、治疗,2、营养物质含量 食物生成指数GI：进食恒量的食物（含50g碳水化合物）后，23小时内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅除以进食50g葡萄糖后的相应增幅。GI 55%： 低GI 食物GI 5

22、570%：中GI 食物GI 70%： 高GI 食物,七、治疗,总热量分配：适度控制体重 碳水化合物 50% 60% 脂肪和油 20% 25% 蛋白质 10% 15% （至少1/3动物蛋白） 膳食纤维：14g/kcal 限制饮酒 可用非热卡性而不是营养性甜味剂（山梨醇和木糖醇） 食盐6克/天，尤其是高血压患者,七、治疗,3、合理分配总热量每日三餐分配： 1/5、2/5、2/5或 1/3 、1/3、1/3 4、随访、调整,七、治疗,（三）、糖尿病运动治疗 运动强度(心率/分) = 170 年龄 运动量 = 运动强度 时间 注意事项： 规律、强度合适、激烈及长时间运动要监测血糖并调整药量、运动前血糖

23、较低时先加餐、餐后1小时运动、血糖14mmol/L血糖1416mmol/L、明显低血糖、血糖波动大、有急性或严重心、脑、肾等并发症不宜运动。,七、治疗,（四）、病情监测1、血糖监测：空腹、餐后血糖，HbA1c 持续血糖监测（CGM）2、其他CVD危险因素监测3、并发症监测,七、治疗,（五）、降糖药治疗 口服药物治疗 1磺脲类药物 SUs 2. 格列奈类3双胍类药物: 4噻唑烷二酮 类 TZDs：为胰岛素增敏剂5葡萄糖苷酶抑制剂: 6. 二肽基肽酶-IV抑制剂（DDP-IV抑制剂） 胰岛素治疗GLP-1受体激动剂,八、治疗,1 .磺脲类SUs: (1) 分类 第一代磺脲类 第二代磺脲类 甲磺丁脲

24、 格列吡嗪氯磺丙脲 格列苯脲 格列齐特 格列喹酮,八、治疗,第三代磺脲类 格列美脲,常用磺脲类药物的主要特点及应用,八、治疗,(2) 磺脲类SUs 为促胰岛素分泌剂刺激细胞分泌胰岛素其作用于细胞膜上的钾离子通道其作用不依赖于血糖浓度降糖作用的前提是机体尚存30%以上有功能的细胞细胞。,八、治疗, SUs 的适应证：新诊断的T2DM、非肥胖者，饮食和运动治疗控制不理想时。40岁，病程5年，FPG 10 mmol，效果较好。中度肾功能损害，GFR3060ml/min时，宜用格列喹酮。格列美脲作用最强餐前半小时服用,八、治疗,（4）SUs 的禁忌证：T1DM、有严重并发症、 细胞功能很差的T2DM、

25、儿童DM、孕妇及哺乳期、大手术围手术期、全胰腺切除后对Sus过敏或有严重不良反应者。不宜同时合用SUs ；不宜与格列奈合用；,八、治疗,（5） SUs副作用： 主要副作用为低血糖。低血糖不容易早期察觉，且持续时间长，可导致永久性神经损害 。 部分磺脲药可能有心血管不良反应 : 认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏 感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应 。 体重增加、 皮肤过敏、 消化系统：食欲下降,八、治疗,2. 格列奈类:特点快速作用的促泌剂刺激胰岛素的早时相分泌吸收快、起效快、作用时间短主要控制餐后血糖餐前或进餐时口服可降低HbA1c 0.31.5%,八、治疗,2. 格列奈类:适

26、应证：同Sus，T2DM餐后高血糖，可与二甲双胍、噻唑烷二酮类联用禁忌证：同Sus不良反应：低血糖（较Sus低）、体重增加,八、治疗,2. 格列奈类:代表药：瑞格列奈: 0.54 mg/次，tid那格列奈: 60120 mg/次，tid米格列奈：1020mg/次，tid,八、治疗,3. 双胍类药物： 二甲双胍 作用机理: 促进外周组织(肌肉、脂肪)对葡萄糖摄取、利用 抑制糖原异生、分解, 降低肝葡萄糖的输出 降低脂肪氧化 增加小肠对葡萄糖的转换 增加外周组织对Ins敏感性 减轻体重 延缓或改善糖尿病血管并发症,八、治疗,药代动力学: 摄取6小时内，从小肠吸收 达峰时间为12小时 半衰期为48小

27、时 从肾脏中清除副作用: 常见反应: 恶心、呕吐、 腹胀、腹泻 、皮肤过敏 乳酸性酸中毒：多发老人， 肾功能不全 与胰岛素或促泌剂合用增加低血糖风险,八、治疗,双胍类适应证：T2DM无明显消瘦，伴血脂异常、高血压、高胰岛素血症者，为一线药。T1DM与胰岛素合用，可减少Ins剂量及血糖波动。禁忌证：心、肝、肾、肺损害，高热，慢性胃肠病，消瘦。T1DM不单独用；儿童；T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、外伤、大手术、孕妇及哺乳期、酗酒者。,八、治疗,4. 噻唑烷二酮类 TZDs：作用特点：增加靶组织对胰岛素作用的敏感性改善血脂谱、提高纤溶系统活性、改善血管内皮功能、降低C反应蛋白，对心血管系统

28、有保护作用促进脂肪重新分布，从内脏转移至皮下改善细胞功能HbA1c降低11.5%,八、治疗,4. 噻唑烷二酮类 TZDs：适应证：单独，或与其他降糖药联合治疗T2DM，尤其肥胖、有胰岛素抵抗者禁忌证：T1DM、孕妇、哺乳期、儿童，有心衰（心功II级以上），活动性肝病、转氨酶超过2.5倍以上、严重骨质疏松、骨折、膀胱癌不良反应：体重增加、水肿，增加心血管事件,八、治疗,4. 噻唑烷二酮类 TZDs：代表药： 罗格列酮 48mg/d qd 或 bid 吡格列酮 1530mg/d qd,八、治疗,5. -葡萄糖苷酶抑制剂 AGI： 机理：抑制小肠粘膜上皮细胞-葡萄糖苷酶(麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶),

29、 延缓碳水化合物吸收，降低餐后血糖。适应证：T2DM或T1DM的餐后高血糖。禁忌证：胃肠功能紊乱，儿童、孕妇、哺乳期药代动力学：达峰时间：11.5h；半衰期：2.79.6小时 。用法：随第一口食物嚼服。剂量副作用: 消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻,八、治疗,5. -葡萄糖苷酶抑制剂 AGI： 代表药阿卡波糖: 抑制-淀粉酶，50100mg tid 伏格列波糖: 抑制麦芽糖酶、蔗糖酶， 0.2mg tid米格列醇：50100mg tid,八、治疗,6. 服用口服降糖药的要求: 安全、有效；副作用小；依从性佳 。 同时降低空腹及餐后血糖 降低HbA1C 无严

30、重低血糖,八、治疗,胰岛素治疗 1. 适应证：T1DM各种严重的DM急性或慢性并发症手术、妊娠、分娩新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦患者新诊断的T2DM，伴明显高血糖、消瘦T2DM细胞功能明显减退某些特殊类型糖尿病,胰岛素和胰岛素类似物制剂特点,胰岛素和胰岛素类似物制剂特点,八、治疗,胰岛素的特点：普通胰岛素是唯一可静脉注射的。短效、速效胰岛素主要控制一餐饭后的高血糖。中效胰岛素提供基础胰岛素，主要控制两餐饭后高血糖，以第 二餐为主。长效胰岛素无明显作用高峰，提供基础水平胰岛素胰岛素类似物模拟正常胰岛素分泌，减少低血糖发生风险,八、治疗,胰岛素使用方法： 吸入剂 “笔” 型注射器 持续皮下胰岛

31、素注射，又叫胰岛素泵,“笔” 型注射器,胰岛素泵,八、治疗,3.使用原则和剂量调节 一般治疗和饮食治疗 T1DM：基础量+餐时量 胰岛素终身替代治疗高度个体化 小剂量开始RI：0.5-1U/公斤(体重) /天 每3-4天逐渐调整2-4单位 运动前进餐，饮食、运动要定时定量 感染、应激时胰岛素要加量 进食少时，适当减少胰岛素剂量,八、治疗,T2DM ：胰岛素作为补充治疗，可联合用口服药：磺脲类： 30% 的细胞有功能； 二甲双胍：肥胖或体重偏重； -葡萄糖苷酶抑制剂：餐后高血糖及胰岛素抵抗； 噻唑烷二酮类：胰岛素抵抗 用中效胰岛素为主或预混胰岛素,八、治疗,T2DM起始胰岛素治疗的时机：经生活方

32、式干预，和较大剂量口服多种降糖药联合治疗，血糖未达标出现无明显诱因的体重显著下降症状显著，血糖明显升高的新诊断T2DM,八、治疗,T2DM：胰岛素作为替代治疗：血糖较高、体重明显减轻、口服药疗效差、难以分型的消瘦者、 细胞功能极差者用预混胰岛素，或胰岛素类似物,八、治疗,胰岛素的强化治疗1. 方法：三餐前短效胰岛素+睡前中效（或长效）胰岛素2. 疗程：一般1个月（或三个月），血糖控制达标3. 糖尿病蜜月期： 停药后可持续数周数月，控制饮食、运动，血糖基本正常。4. 适应征：初发病人，无心血管合并症5. 禁忌：2岁，老年，有晚期并发症,八、治疗,4. 在Ins 强化治疗后, FPG仍较高, 其原

33、因有: 夜间胰岛素作用不足。 黎明现象: 夜间血糖控制好, 无低血糖, 仅黎明一段短时间出现高血糖。可能是胰岛素拮抗激素分泌增加所致。 Somogyi效应: 夜间有低血糖, 睡眠中未察觉, 但导致体内升血糖的激素分泌增加, 继而发生低血糖后的反跳性的高血糖。 可夜间多次测血糖, 以鉴别FPG高。,八、治疗,5. 胰岛素副作用：低血糖反应胰岛素过敏胰岛素浮肿脂肪营养不良,6. 胰岛素抗药性:少数有有一定抗原性 和致敏性,八、治疗,（五）、降糖药治疗： 其他的降糖药物：1. GLP-1受体激动剂：适应证：单独或与其他降糖药合用，尤其适用于肥胖、胰岛素抵抗者禁忌：胰腺炎、T1DM、DKA、甲状腺癌（

34、利拉鲁肽）、GFR30ml/min（艾塞拉肽）不良反应：恶心、呕吐等,八、治疗,1. GLP-1受体激动剂：代表药：利拉鲁肽：0.61.2mg，qd， 任意固定时间艾塞拉肽：510g，bid 早、晚餐前60分钟,八、治疗,2. 二肽基肽酶（DDP-）抑制剂：抑制DDP- 活性，减少GLP-1的失活，提高内源性GLP-1水平。适应证：单药，或与二甲双胍联用治疗T2DM 禁忌：孕妇、儿童、超敏反应、严重肝肾功能不全、T1DM、DKA不良反应：头痛、超敏反应、上感、胰腺炎,八、治疗,2. 二肽基肽酶（DDP-）抑制剂：代表药：西格列汀：100mg qd沙格列汀：5mg qd维格列汀： 50mg qd

35、 或 bid,八、治疗,（六）、T2DM高血糖的管理策略和治疗流程生活方式干预是基础，贯穿始终药物治疗首选二甲双胍，可长期使用2种口服药治疗仍未达标，可加用胰岛素（基础胰岛素，或预混胰岛素）以上仍未达标，则多次胰岛素注射，或胰岛素泵治疗,八、治疗,（七）、胰腺移植、胰岛细胞移植（八）、 减重手术可明显改善肥胖型T2DM血糖控制,八、治疗,（九）、DM慢性并发症的治疗原则：1. 早期防治，早期诊断2. 全面控制共同危险因素：控制高血糖、高血压、高血脂、体重、抗凝、戒烟3. 血压130/80 mmHg，若尿蛋白达1g/24h，血压125/75mmHg4. DM作为冠心病的等危症，LDL-C2.6

36、mmol/L，极高危患者2.07 mmol/L5. 筛查尿微量白蛋白，GFR,八、治疗,（九）、DM慢性并发症的治疗原则：6. 阿司匹林75-100mg/d，或氯吡格雷75mg/d7.眼底检查8.防治糖尿病神经病变：早期严格控制血糖达标9.足部检查,八、治疗,（十）、妊娠糖尿病 GDM 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常， 不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。 要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认。 治疗：监测血糖 4次/日及尿酮体 胰岛素（2次/日甚至多次） 妊娠期间禁用口服降糖药,八、治疗,（十一）、糖尿病合并妊娠致畸时期是受孕7周内，或停经9周前，应在胰岛素治疗控制

37、血糖正常后受孕；应用短效和中效胰岛素；禁用口服降糖药；,八、治疗,（十二）、围手术期管理择期手术：FPG7.8mmol/L 餐后2小时血糖10mmol/L大、中型手术术前改为胰岛素治疗围手术期血糖控制在8.010.0 mmol/L,糖尿病酮症酸中毒DKA,Diabetic ketoacidosis,九、糖尿病酮症酸中毒 DKA,定义 为最常见的糖尿病急症。以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合症。 酮体包括：乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮。,DKA分期：早期：酮症：酮血症、酮尿症PH正常：代偿性酮症酸中毒 PH下降：失代偿性酮症酸中毒DKA昏

38、迷,一、诱因,T1DM有自发DKA倾向T2DM最常见诱因：感染胰岛素中断，或不适当减量饮食不当各种应激、创伤； 酗酒某些药物：糖皮质激素,二、病理生理,脂肪动员大量酮体形成 酸中毒； 严重失水； 电解质平衡紊乱； 携带氧系统失常； 周围循环衰竭和肾功衰； 中枢神经功能障碍；,三、临床表现,三多一少症状加重：多尿、烦渴、乏力 食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡、烦躁 呼吸深快, 有烂苹果味(丙酮) 失水、少尿、血压下降、脉博细速 反射迟钝、意识障碍、昏迷,四、实验室检查,尿糖+尿酮+、血糖 16.7-33.3mmol/L 血酮 1.0mmol/L pH -2.3mmol/L 血淀粉酶升高（出现率约为 4

39、0% 75%） 低钾、低氯, BUN、Cr升高 WBC、 N上升血浆渗透压轻度升高,五、诊断与鉴别诊断,诊断：年青患者(30岁) 起病急 体重下降明显 症状重 实验检查特点. 鉴别诊断: 高渗性昏迷； 乳酸酸中毒； 低血糖昏迷;,五、诊断与鉴别诊断,（一）诊断： 早期诊断是决定治疗成败的关键。 血糖11mmol/L，伴酮尿和酮血症，血PH7.3，及（或）血碳酸氢根15mmol/L，可诊断DKA.,五、诊断与鉴别诊断,（一）诊断：酸中毒程度：轻度：血PH7.3，或血碳酸氢根15mmol/L中度：血PH7.2，或血碳酸氢根10mmol/L重度：血PH7.1，或血碳酸氢根5mmol/L,五、诊断与鉴

40、别诊断,（二）、鉴别诊断1. 有高血糖、酮症、酸中毒表现之一者，都需要排除DKA。2. 其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高渗高血糖综合征、乳酸性酸中毒3. 其他疾病所致昏迷：尿毒症、脑血管意外,六、防治,治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态降血糖纠正电解质及酸碱平衡失调积极寻找和消除诱因防治并发症，降低病死率,六、防治,（一）、补液是治疗的关键环节补液原则：先快后慢、先盐后糖DKA失水达体重10%以上轻度脱水不伴酸中毒可口服补液中度以上DKA需静脉补液,六、防治,（一）补液方法开始 12h: 1000 - 2000ml 生理盐水 前4小时输入失水量的1/3 24h总量 4000ml-

41、5000ml- 8000ml ，包括已失水量和部分继续失水量血糖 13.9mmol/L后，才能用5%葡萄糖液体 ，同时加RI对抗可同时胃肠补液: 胃管内注入温开水有心、肾功能不全，避免补液过度,六、防治,（二）、胰岛素治疗： 重症可首次负荷量 RI：10 - 20U iv; RI 0.1U/kg/h 2h 后BG不降低， 提示胰岛素敏感性低，RI剂量加倍,六、防治,（三）、 纠正电解质和酸碱平衡失调: 一般不补碱 补碱指征：pH 7.1，HCO35mmol/L， 方法：碳酸氢钠 84ml +注射用水216ml，iv; 开始2 - 4h补钾(氯化钾1.0 - 1.5g) 尿量 30ml/h，血钾

42、高于正常，暂缓补钾 .,六、防治,（四）、处理诱发病和并发症 休克 严重感染心衰、心律失常肾衰脑水肿胃肠道表现,高渗高血糖综合征HHS,hyperosmolar hyperglycemic syndrome,高渗高血糖综合征,定义 是DM 急性代谢紊乱的另一种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，常有不同程度的意识障碍或昏迷。部分患者可伴酮症。,高渗高血糖综合征,1. 多见老年T2DM患者, 50 - 70岁, 男女发病率大致一样, 2/3无DM史 2. 诱因： 感染、急性胃肠炎、脑血管意外、胰腺炎、摄水过少、 严重肾疾病、糖皮质激素、血透、免疫抑制剂、利尿剂、阻

43、滞剂、,高渗高血糖综合征,3. 临床表现： 症状和体征 多饮、多尿、乏力，失水多于补水，脱水 ，无酸中毒样大呼吸。 精神症状： 嗜睡、幻觉、意识模糊、定向障碍 、 肢体震颤、癫痫样抽搐、 偏瘫、重度失水或休克，昏迷或昏睡或意识模糊。 与DKA相比，失水及神经精神症状更重。,高渗高血糖综合征,4. 实验室： 尿糖(+)、酮症(-)或()、血清BUN、Cr升高、 血糖 33.366.8 mmol/L; 血浆渗透压320 mOsm/L； 血浆渗透压：有效渗透压=2(钠+钾)+葡萄糖 (mmol/L) 正常范围：280 310mOsm/(kg.H2O)血钠正常或增高：高钠性高血浆渗透压； 高糖性高血浆

44、渗透压； 混合性高血浆渗透压；,高渗高血糖综合征,5. 诊 断和鉴别诊断： 本病病情危重、并发症多，病死率高于DKA强调早期诊断和治疗有不明原因的脱水、休克、意识障碍、昏迷，均应考虑本病可能,高渗高血糖综合征,6. 治疗要点 ：治疗原则同DKA 补液： 失水 1015%，先用生理盐水1000 - 2000ml； 血浆渗透压350mmol/L，血钠 155mmol/L时，可慎用0.45%氯化钠液200 - 500ml，缓慢静滴；当血浆渗透压 330 mmol/L，改用生理盐水； 临床常留置胃管,定时注入温白开水 有条件时可做血液透析； 24h总量6000ml - 10000ml； 血糖 16.7

45、mmol/L，可用5%葡萄糖液加RI对抗,高渗高血糖综合征, 胰岛素治疗： 高血糖是维护血容量的重要因素，如血糖迅速降低，而补液不足，将导致血容量和血压进一步下降。,高渗高血糖综合征, 胰岛素治疗：首次负荷量RI 10 - 20U i.v. ，继以RI 0.1u /kg/h 持续静滴。 一般对胰岛素较敏感，用量较少。,诱因及并发症的处理： 脑水肿: 脱水和地塞米松 休克 严重感染 心衰 心律失常 肾衰 补钾要更及时，一般不补碱。,谢谢,胰岛细胞功能的基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌疾病: 胰腺炎、胰腺切除内分泌病: 甲亢、Cushing综合征药物或化学品所致糖尿病: 糖皮质激素感染: 先

46、天性风疹、巨细胞病毒不常见的免疫介导性糖尿病：僵人综合症其它与糖尿病相关的遗传综合症: Turner综合症,2010年ADA糖尿病诊断标准,1. HbA1c6.5%（实验室应采用美国糖化血红蛋白标准化计划组织NGSP认可并符合DCCT检测标准的方法进行检测）2. FPG 7.0mmol/L3. OGTT试验2h血糖11.1mmol/L4. 有高血糖的症状或高血糖危象，且随机血糖11.1mmol/L*若无高血糖症状，标准中的13项应进行复查。,2011-01-01 ADA新版指南,妊娠糖尿病诊断：要使用75g口服葡萄糖耐量试验： FPG 5.1mmol/L 或1小时血糖 10.0mmol/L 或

47、2小时血糖 8.5mmol/L 满足任意一点均可诊断。,2011-01-01 ADA新版指南,继续将HbA1c7%作为大多数T2DM患者的血糖控制目标值。,我国2013糖尿病指南,治疗目标：空腹血糖：4.4-7.0mmol/L非空腹血糖：1.0mmol/L(男）， 1.3mmol/L（女）TG 1.5mmol/LLDL-C ，无冠心病 2.6mmol/L，有冠心病 1.8mmol/L,体重指数（kg/m）：24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol)：男性2.5（22mg/g)，女性3.5 （31mg/g)， 或尿白蛋白排泄率20g/min（30mg/24h)主动有氧活动（分钟/周）：150,UK

48、PDS(1998),英国前瞻性糖尿病研究，始于1977年，分别对大样本的T1DM、T2DM进行了长达10年随访，结果表明：应用强化治疗使血糖接近正常，可减少微血管病变的发生。首次证实控制血糖的重要性。但T2DM 的大血管并发症的危险因素更为复杂，T2DM的冠心病危险因素按重要性依次为：LDL-C、HDL-C、收缩压、HbA1c、吸烟。二甲双胍可能因降低心血管危险因素的多重机制，至少对T2DM患者具有更好的大血管保护作用。,Steno-2研究（2003）,结果表明：全面控制T2DM的危险因素可以降低心血管和微血管病变的发生。在DM诊断之时，就应该注意保护或逆转细胞功能，以及改变胰岛素敏感性，而不是仅仅控制DM。除了控制空腹高血糖，还应注意餐后血糖和HbA1c达标，减少全天血糖波动。,糖尿病肾病分型,根据肾小球病变程度分4型：型：基底膜增厚型，且不符合-型标准型：系膜扩张型，且不符合-型标准 a型：轻度 b型：重度型：结节性肾小球硬化型：至少有一个肾小球基底膜上存在典型结节性硬化，且没有类似型的改变。型：进展性肾小球硬化型：球性肾小球硬化超过50%，且临床或病理证据可证实此硬化为DM肾病所致。,